经骶部直肠局部切除治疗直肠肿瘤
作者：秦贤举 纸田信彦
单位：秦贤举(湖北省荆州市第四人民医院外科 434002)；纸田信彦(日本会津若松市竹田综合病院外科)；秦贤举(现在上海市友谊医院外科 200052)
关键词：直肠肿瘤；癌；局部切除术；治疗
腹部外科000531
【摘要】 目的 探讨经骶部直肠局部切除术治疗直肠肿瘤的可能性。方法 以本术式对6例直肠肿瘤患者进行治疗， 其中2例接受术后放疗。结果 并发术后直肠内出血1例。无感染、 肠瘘及肛门失禁。术后随访14～35个月， 无肿瘤转移及复发。结论 本术式具有创伤小、 并发症少、 不影响肛门功能等优点。适用于可行经骶部直肠局部切除治疗的直肠良、 恶性肿瘤。
对内窥镜下不能摘除而又无开腹必要的直肠小肿瘤及早期直肠癌患者， 我们采取经骶部直肠局部切除术治疗， 近期效果好。现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
本组共6例， 男4例， 女2例；年龄23～74岁。其中直肠绒毛状腺瘤2例， 早期直肠癌2例， 绒毛状腺瘤癌变1例， 直肠类癌1例。肿瘤最大者直径2.5 cm， 最小者约1 cm。距肛门缘的距离在5～10 cm之间。行肿瘤局部直肠切除4例， 全周性直肠切除2例。1例手术后48 h并发直肠内出血， 经再次手术处理后痊愈；余5例术后恢复良好， 无并发症发生。2例术后接受放疗， 分别是早期直肠癌和直肠类癌患者。6例经术后随访14～35个月， 一般情况良好， 排便功能正常， 肝脏B型超声检查、 盆腔CT及直肠镜检查无肿瘤转移及复发情况。
手术方法： 患者手术前均行正规的肠道准备。手术在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。患者取俯卧位， 沿尾骨左旁行切口， 止于距肛缘2 cm处， 分离脂肪组织并且显露肛尾韧带， 游离骶骨两侧， 其前方用手剥离。根据手术需要横断未节骶椎并连同尾骨及肛尾韧带一并切除， 骶骨断端电凝止血。纵行切开肛提肌， 显露直肠固有筋膜， 由此层开始游离直肠。直肠前方的剥离应在直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的Denonvilliers筋膜层进行。必要时可用手指伸入肛门或阴道内作引导剥离。充分游离直肠后， 视病变情况可作局部或全周性切除。常规两层吻合切缘。冲洗创面， 并经肛门充气确认无吻合口漏后， 放置引流， 对位缝合各层。
, 百拇医药
讨 论
经骶部直肠局部切除具有创伤小、 并发症少、 不影响肛门功能等优点。其缺点则是不能彻底进行淋巴结廓清。因而必须严格掌握手术适应证。一般而言， 该手术的适应证为[1]： ① 内窥镜下不能处理的较大绒毛状腺瘤及扁平腺瘤；② 隆起型及部分隆起溃疡型早期直肠癌；③ 某些高危病例或有远处转移直肠癌患者的姑息治疗。距肛门12 cm以上的直肠病变不宜采用该办法。
对于肿瘤只侵犯粘膜(M)或粘膜下层(SM)的早期直肠癌， 目前仍多采取传统的前切除术(Dixon)或经腹会阴联合切除术(Miles)。文献报道， 直肠M癌及SM癌患者的淋巴转移率在10%～20%以下， 且绝大多数为直肠旁转移[2]。所以， 局部切除多能达到传统扩大手术同样的效果。扩大手术有手术时间长、 创伤大、 失血多等缺点， 术后并发症也多， 特别是术后排尿功能障碍和性功能障碍发生率也较高。而局部切除术则无上述缺点。
, 百拇医药
对早期直肠癌患者行经骶部局部切除最大疑虑是手术的彻底性及局部复发问题。直肠的M癌及SM癌在手术前通过内窥镜及活检多能得以诊断。有条件的单位可行电子内超声检查， 能更明确显示肿瘤的侵犯深度及局部淋巴结情况， 从而为手术选择提供依据。我们于术前经肛门在病变周围注射美蓝， 有利于手术中以此为中心进行有限的广泛局部切除(Wide local resection)及淋巴结廓清。直肠肿瘤局部切除后的随访非常重要， 有利于早期发现异常情况并及时处理。武藤等[3]通过回顾性调查研究认为， 如果局部切除术后病理显示为癌浸润血管、 癌低分化、 断端癌阳性及癌侵犯粘膜下深层， 有其中之一者， 有必要再开腹彻底手术。本组6例患者中， 虽然没有再开腹手术者， 但作者认为， 手术方式的选择在很大程度上由外科医生单方面的意向来决定。因而强调在给每一例患者选择手术方式时都要认真研究， 具体对待。手术的最终目的是减少复发率、 提高生存率， 并保证患者术后的生活质量(Quality of life, QOL)。
参考文献
1，日本外科学会教育委员会编.癌の扩大手术と缩小手术.初版1刷.东京： 中外医学社， 1992.44～50.
2，江 尺田俊夫， 北条庆一， 森谷宜皓.大肠癌の扩大手术と缩小手术.手术， 1989， 43：379～386.
3，武藤一郎， 西泽 护，小平 进， 他.大肠sm癌アンケ一ト集计报告.sm癌の转移リスクタ一を求めて.胃と肠， 1991， 26： 911～918.
(收稿： 1999-12-21), http://www.100md.com
单位：秦贤举(湖北省荆州市第四人民医院外科 434002)；纸田信彦(日本会津若松市竹田综合病院外科)；秦贤举(现在上海市友谊医院外科 200052)
关键词：直肠肿瘤；癌；局部切除术；治疗
腹部外科000531
【摘要】 目的 探讨经骶部直肠局部切除术治疗直肠肿瘤的可能性。方法 以本术式对6例直肠肿瘤患者进行治疗， 其中2例接受术后放疗。结果 并发术后直肠内出血1例。无感染、 肠瘘及肛门失禁。术后随访14～35个月， 无肿瘤转移及复发。结论 本术式具有创伤小、 并发症少、 不影响肛门功能等优点。适用于可行经骶部直肠局部切除治疗的直肠良、 恶性肿瘤。
对内窥镜下不能摘除而又无开腹必要的直肠小肿瘤及早期直肠癌患者， 我们采取经骶部直肠局部切除术治疗， 近期效果好。现报告如下。
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临床资料
本组共6例， 男4例， 女2例；年龄23～74岁。其中直肠绒毛状腺瘤2例， 早期直肠癌2例， 绒毛状腺瘤癌变1例， 直肠类癌1例。肿瘤最大者直径2.5 cm， 最小者约1 cm。距肛门缘的距离在5～10 cm之间。行肿瘤局部直肠切除4例， 全周性直肠切除2例。1例手术后48 h并发直肠内出血， 经再次手术处理后痊愈；余5例术后恢复良好， 无并发症发生。2例术后接受放疗， 分别是早期直肠癌和直肠类癌患者。6例经术后随访14～35个月， 一般情况良好， 排便功能正常， 肝脏B型超声检查、 盆腔CT及直肠镜检查无肿瘤转移及复发情况。
手术方法： 患者手术前均行正规的肠道准备。手术在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。患者取俯卧位， 沿尾骨左旁行切口， 止于距肛缘2 cm处， 分离脂肪组织并且显露肛尾韧带， 游离骶骨两侧， 其前方用手剥离。根据手术需要横断未节骶椎并连同尾骨及肛尾韧带一并切除， 骶骨断端电凝止血。纵行切开肛提肌， 显露直肠固有筋膜， 由此层开始游离直肠。直肠前方的剥离应在直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的Denonvilliers筋膜层进行。必要时可用手指伸入肛门或阴道内作引导剥离。充分游离直肠后， 视病变情况可作局部或全周性切除。常规两层吻合切缘。冲洗创面， 并经肛门充气确认无吻合口漏后， 放置引流， 对位缝合各层。
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讨 论
经骶部直肠局部切除具有创伤小、 并发症少、 不影响肛门功能等优点。其缺点则是不能彻底进行淋巴结廓清。因而必须严格掌握手术适应证。一般而言， 该手术的适应证为[1]： ① 内窥镜下不能处理的较大绒毛状腺瘤及扁平腺瘤；② 隆起型及部分隆起溃疡型早期直肠癌；③ 某些高危病例或有远处转移直肠癌患者的姑息治疗。距肛门12 cm以上的直肠病变不宜采用该办法。
对于肿瘤只侵犯粘膜(M)或粘膜下层(SM)的早期直肠癌， 目前仍多采取传统的前切除术(Dixon)或经腹会阴联合切除术(Miles)。文献报道， 直肠M癌及SM癌患者的淋巴转移率在10%～20%以下， 且绝大多数为直肠旁转移[2]。所以， 局部切除多能达到传统扩大手术同样的效果。扩大手术有手术时间长、 创伤大、 失血多等缺点， 术后并发症也多， 特别是术后排尿功能障碍和性功能障碍发生率也较高。而局部切除术则无上述缺点。
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对早期直肠癌患者行经骶部局部切除最大疑虑是手术的彻底性及局部复发问题。直肠的M癌及SM癌在手术前通过内窥镜及活检多能得以诊断。有条件的单位可行电子内超声检查， 能更明确显示肿瘤的侵犯深度及局部淋巴结情况， 从而为手术选择提供依据。我们于术前经肛门在病变周围注射美蓝， 有利于手术中以此为中心进行有限的广泛局部切除(Wide local resection)及淋巴结廓清。直肠肿瘤局部切除后的随访非常重要， 有利于早期发现异常情况并及时处理。武藤等[3]通过回顾性调查研究认为， 如果局部切除术后病理显示为癌浸润血管、 癌低分化、 断端癌阳性及癌侵犯粘膜下深层， 有其中之一者， 有必要再开腹彻底手术。本组6例患者中， 虽然没有再开腹手术者， 但作者认为， 手术方式的选择在很大程度上由外科医生单方面的意向来决定。因而强调在给每一例患者选择手术方式时都要认真研究， 具体对待。手术的最终目的是减少复发率、 提高生存率， 并保证患者术后的生活质量(Quality of life, QOL)。
参考文献
1，日本外科学会教育委员会编.癌の扩大手术と缩小手术.初版1刷.东京： 中外医学社， 1992.44～50.
2，江 尺田俊夫， 北条庆一， 森谷宜皓.大肠癌の扩大手术と缩小手术.手术， 1989， 43：379～386.
3，武藤一郎， 西泽 护，小平 进， 他.大肠sm癌アンケ一ト集计报告.sm癌の转移リスクタ一を求めて.胃と肠， 1991， 26： 911～918.
(收稿： 1999-12-21), http://www.100md.com