小切口胆囊切除术60例体会
作者：林斌 吴际生 石鑫 陈焰 李涛
单位：林斌(江苏省宿迁市人民医院普外科 223800)；吴际生(江苏省宿迁市人民医院普外科 223800)；石鑫(江苏省宿迁市人民医院普外科 223800)；陈焰(江苏省宿迁市人民医院普外科 223800)；李涛(江苏省宿迁市人民医院普外科 223800)
关键词：小切口；胆囊切除术
腹部外科000526
【摘要】 目的 探讨小切口胆囊切除术的临床应 用价值。方法 回顾总结60例小切口胆囊切除术的临床资料。结果 腹壁切口长度4～7 cm。60例均治愈， 术后平均住院4.8 d。28例随访1～4年， 切口疤痕较小。结论 小切口胆囊切除术适用于单纯胆囊良性病变， 值得推广运用 。
1995～1998年我院共施行小切口胆囊切除术(MC)60例 ， 现报告如下。
, 百拇医药
临 床 资 料
本组60例中， 男21例， 女39例。年龄17～72岁， 平均42.5岁。诊断： 慢性结石性胆 囊炎34例， 胆囊结石1例， 急性结石性胆囊炎8例， 胆囊胆固醇性息肉13例， 腺瘤性息肉 4例。腹壁切口： 右肋缘下斜切口56例， 4例体型瘦长者取右上腹直肌切口。切口长4 cm 8 例、 5 cm 29例、 6 cm 19例、 7 cm 4例。其中20例于B型超声下标定切口。本组全部治愈 。2例切口脂肪液化(经门诊换药后愈)。术后平均住院4.8 d， 半月至1月恢复工作。28 例随访1～4年， 健康状况良好， 切口疤痕较小。
讨 论
1. 开展MC的理由： 近10年来， MC逐渐受到人们的关注， 临床上报道的病例不断增多。其 原因是该手术符合现代外科最小创伤的手术原则； 其次是由于影像诊断技术的发展， 很多 患者在早期便能得到诊治， 故胆囊病变轻、 与周围粘连少， 适于小切口手术。与常规胆 囊切除术(C C)和腹腔镜胆囊切除术(LC)相比， MC的优点为[1]： ①切口较小 ， 损 伤和痛苦较轻， 需要止痛药少。②术后恢复快， 能较早恢复正常活动和饮食， 并发症也 较少。③费用低， 无需昂贵的器械和设备。④适应证范围较宽。手术在直视下进行亦不甚 复杂， 不需专门技术培训， 易于普及。因此， 我们认为， 在无LC条件的单位， 应积极 开展MC， 并作为胆囊切除的首选方法。
, 百拇医药
2. 开展MC的条件： 施行MC， 由于切口小， 术野深， 显露不够充分， 术者操作和助手的 配合均受一定限制； 加之胆道的解剖特点， 如部位深在、 变异较多等， 即使是C C手术 ， 切口较大， 显示清楚情况下也可误伤胆道或血管。因此， 不可草率从事。我们体会应有 以下条件： ①术者要有较好的实施C C的技术和处理各种可能发生的问题的能力。②术前检 查要全面、 细致。由于切口的限制， 不可能在腹内有较广泛的探查， 一旦术前检查不仔 细， 则有可能遗漏病变而影响疗效， 尤其是远期效果。③配套手术器械： MC时操作部位 多较深， 无影灯光常难射入深部术野。我们用带冷光源深部拉钩可保证腹腔深部的良好的 照明。此外， 足够长度的止血钳、 直角钳、 长剪刀、 长柄绝缘电刀、 吸引器必不可少 。钛夹、 套扎器并非必需。④理想的麻醉确保良好的腹肌松弛。我们首选全麻。
3. MC的手术适应证： 主要为病变较轻的单纯性胆囊结石病例[2]。我们的适应证 为： ①慢性结石性胆囊炎， 估计与周围粘连不重、 不合并胆总管结石者； ②胆囊息肉， 估计恶性可能小者； ③急性单纯性胆囊炎； ④某些不宜行LC者。
, 百拇医药
4. MC切口部位的确定： 为了使切口接近胆囊， 多数作者推荐术前B型超声定位， 切口定 在胆囊底和颈部连线的腹壁上[1]。我们感觉该定位切口距胆囊三角较远， 不利于 操作。近2年来， 我们选择切口是于右肋缘下1.5 cm自腹直肌外缘向内作4 cm长切口， 入腹后据胆囊位置向内或外延长切口1～2 cm， 均较好地暴露胆囊三角及剥除胆囊。
5. 手术操作中的几点体会： ①胆囊穿刺减压： MC有限的术野常被充盈的胆囊占据 。我们 入腹后即行胆囊穿刺， 吸瘪胆囊， 有利于扩大腹内操作空间、 胆囊三角区的显露解剖及 胆囊病变的探查。②MC时胆囊管及胆囊动脉的处理至关重要， 处理不当势必发生严重的并 发症。对此， 有人主张用线结扎， 也有主张上钛夹[3]。本组全部用丝线结扎。 我们体会， MC切口虽小， 但配合良好的术者， 均能顺利完成腹腔深部的打结， 且丝线结 扎可靠、 经济。在胆囊动脉处理上， 我们强调先结扎后切断。③切除胆囊： MC也属开腹 手术。我们认为， C C处理胆囊三角及切除胆囊的经验教训同样适用于MC。
, 百拇医药
6. 术后处理： ①MC切口虽小， 但腹腔内干扰并不比C C少。本组约1/3患者术后1～2 d内 有 轻度恶心、 腹胀、 甚至呕吐。过早进食常致腹胀、 呕吐发生。因此， 我们主张术后2～3 d进流食。②切口缝合对合好， 可减少皮下积液。术后4 d拆线， 此时切口组织已纤维素 性粘连、 皮肤不易裂开， 可减轻切口不适。
7. 正确对待MC： MC的本意是减少胆囊切除患者的创伤和痛苦。它虽有许多优点， 但因创 口小、 术野窄而深， 给手术操作带来较大困难， 存在一定并发症[4]。若医院不 具备条件， 医生缺乏经验而勉强施行MC， 则有可能发生副损伤。所以， 我们建议行胆 囊切除术时不应盲目追求小切口， 在局部解剖关系辨认困难时应果断延长切口， 以保证手 术的质量与安全。
参考文献
1，曹金铎， 张伟华. 小切口胆囊切除术. 中国实用外科杂志， 1994， 14：692 ～694.
2，黄志强， 黎鳌， 张肇祥. 外科手术学. 第二版. 北京： 人民卫生出版社， 1996. 102 3.
3，李荫山， 江少杰， 展德廷， 等. 小切口胆囊切除术30例报道. 肝胆胰脾外科杂志， 1 996， 2：107.
4 ，王坚， 任犹峻， 仲卫大， 等. 小切口胆囊切除术致医源性胆道损伤的原因和预防. 肝 胆胰外科杂志， 1997，9：29.
(收稿： 1999-05-04), http://www.100md.com
单位：林斌(江苏省宿迁市人民医院普外科 223800)；吴际生(江苏省宿迁市人民医院普外科 223800)；石鑫(江苏省宿迁市人民医院普外科 223800)；陈焰(江苏省宿迁市人民医院普外科 223800)；李涛(江苏省宿迁市人民医院普外科 223800)
关键词：小切口；胆囊切除术
腹部外科000526
【摘要】 目的 探讨小切口胆囊切除术的临床应 用价值。方法 回顾总结60例小切口胆囊切除术的临床资料。结果 腹壁切口长度4～7 cm。60例均治愈， 术后平均住院4.8 d。28例随访1～4年， 切口疤痕较小。结论 小切口胆囊切除术适用于单纯胆囊良性病变， 值得推广运用 。
1995～1998年我院共施行小切口胆囊切除术(MC)60例 ， 现报告如下。
, 百拇医药
临 床 资 料
本组60例中， 男21例， 女39例。年龄17～72岁， 平均42.5岁。诊断： 慢性结石性胆 囊炎34例， 胆囊结石1例， 急性结石性胆囊炎8例， 胆囊胆固醇性息肉13例， 腺瘤性息肉 4例。腹壁切口： 右肋缘下斜切口56例， 4例体型瘦长者取右上腹直肌切口。切口长4 cm 8 例、 5 cm 29例、 6 cm 19例、 7 cm 4例。其中20例于B型超声下标定切口。本组全部治愈 。2例切口脂肪液化(经门诊换药后愈)。术后平均住院4.8 d， 半月至1月恢复工作。28 例随访1～4年， 健康状况良好， 切口疤痕较小。
讨 论
1. 开展MC的理由： 近10年来， MC逐渐受到人们的关注， 临床上报道的病例不断增多。其 原因是该手术符合现代外科最小创伤的手术原则； 其次是由于影像诊断技术的发展， 很多 患者在早期便能得到诊治， 故胆囊病变轻、 与周围粘连少， 适于小切口手术。与常规胆 囊切除术(C C)和腹腔镜胆囊切除术(LC)相比， MC的优点为[1]： ①切口较小 ， 损 伤和痛苦较轻， 需要止痛药少。②术后恢复快， 能较早恢复正常活动和饮食， 并发症也 较少。③费用低， 无需昂贵的器械和设备。④适应证范围较宽。手术在直视下进行亦不甚 复杂， 不需专门技术培训， 易于普及。因此， 我们认为， 在无LC条件的单位， 应积极 开展MC， 并作为胆囊切除的首选方法。
, 百拇医药
2. 开展MC的条件： 施行MC， 由于切口小， 术野深， 显露不够充分， 术者操作和助手的 配合均受一定限制； 加之胆道的解剖特点， 如部位深在、 变异较多等， 即使是C C手术 ， 切口较大， 显示清楚情况下也可误伤胆道或血管。因此， 不可草率从事。我们体会应有 以下条件： ①术者要有较好的实施C C的技术和处理各种可能发生的问题的能力。②术前检 查要全面、 细致。由于切口的限制， 不可能在腹内有较广泛的探查， 一旦术前检查不仔 细， 则有可能遗漏病变而影响疗效， 尤其是远期效果。③配套手术器械： MC时操作部位 多较深， 无影灯光常难射入深部术野。我们用带冷光源深部拉钩可保证腹腔深部的良好的 照明。此外， 足够长度的止血钳、 直角钳、 长剪刀、 长柄绝缘电刀、 吸引器必不可少 。钛夹、 套扎器并非必需。④理想的麻醉确保良好的腹肌松弛。我们首选全麻。
3. MC的手术适应证： 主要为病变较轻的单纯性胆囊结石病例[2]。我们的适应证 为： ①慢性结石性胆囊炎， 估计与周围粘连不重、 不合并胆总管结石者； ②胆囊息肉， 估计恶性可能小者； ③急性单纯性胆囊炎； ④某些不宜行LC者。
, 百拇医药
4. MC切口部位的确定： 为了使切口接近胆囊， 多数作者推荐术前B型超声定位， 切口定 在胆囊底和颈部连线的腹壁上[1]。我们感觉该定位切口距胆囊三角较远， 不利于 操作。近2年来， 我们选择切口是于右肋缘下1.5 cm自腹直肌外缘向内作4 cm长切口， 入腹后据胆囊位置向内或外延长切口1～2 cm， 均较好地暴露胆囊三角及剥除胆囊。
5. 手术操作中的几点体会： ①胆囊穿刺减压： MC有限的术野常被充盈的胆囊占据 。我们 入腹后即行胆囊穿刺， 吸瘪胆囊， 有利于扩大腹内操作空间、 胆囊三角区的显露解剖及 胆囊病变的探查。②MC时胆囊管及胆囊动脉的处理至关重要， 处理不当势必发生严重的并 发症。对此， 有人主张用线结扎， 也有主张上钛夹[3]。本组全部用丝线结扎。 我们体会， MC切口虽小， 但配合良好的术者， 均能顺利完成腹腔深部的打结， 且丝线结 扎可靠、 经济。在胆囊动脉处理上， 我们强调先结扎后切断。③切除胆囊： MC也属开腹 手术。我们认为， C C处理胆囊三角及切除胆囊的经验教训同样适用于MC。
, 百拇医药
6. 术后处理： ①MC切口虽小， 但腹腔内干扰并不比C C少。本组约1/3患者术后1～2 d内 有 轻度恶心、 腹胀、 甚至呕吐。过早进食常致腹胀、 呕吐发生。因此， 我们主张术后2～3 d进流食。②切口缝合对合好， 可减少皮下积液。术后4 d拆线， 此时切口组织已纤维素 性粘连、 皮肤不易裂开， 可减轻切口不适。
7. 正确对待MC： MC的本意是减少胆囊切除患者的创伤和痛苦。它虽有许多优点， 但因创 口小、 术野窄而深， 给手术操作带来较大困难， 存在一定并发症[4]。若医院不 具备条件， 医生缺乏经验而勉强施行MC， 则有可能发生副损伤。所以， 我们建议行胆 囊切除术时不应盲目追求小切口， 在局部解剖关系辨认困难时应果断延长切口， 以保证手 术的质量与安全。
参考文献
1，曹金铎， 张伟华. 小切口胆囊切除术. 中国实用外科杂志， 1994， 14：692 ～694.
2，黄志强， 黎鳌， 张肇祥. 外科手术学. 第二版. 北京： 人民卫生出版社， 1996. 102 3.
3，李荫山， 江少杰， 展德廷， 等. 小切口胆囊切除术30例报道. 肝胆胰脾外科杂志， 1 996， 2：107.
4 ，王坚， 任犹峻， 仲卫大， 等. 小切口胆囊切除术致医源性胆道损伤的原因和预防. 肝 胆胰外科杂志， 1997，9：29.
(收稿： 1999-05-04), http://www.100md.com