原发性胆囊癌31例误诊分析
作者：李钟声 范晓黎 章敢 薛传信 张顺昌 鲁宏艺
单位：李钟声(安徽省滁州市第一人民医院普外科 239000)；范晓黎(安徽省滁州市第一人民医院普外科 239000)；章敢(安徽省滁州市第一人民医院普外科 239000)；薛传信(安徽省滁州市第一人民医院普外科 239000)；张顺昌(安徽省滁州市第一人民医院普外科 239000)；鲁宏艺(安徽省滁州市第二人民医院普外科)
关键词：原发性胆囊癌；误诊；分析
腹部外科000524
【摘要】 目的 探讨原发性胆囊癌的误诊原因。方法 收集本市第一、 二人民医院自1989年10月至1999年10月共1 680例胆囊切除的病例资料， 对其中误诊的31例原发性胆囊癌病例进行回顾性分析。结果 发现年龄较大、 病史较长、 疼痛性质改变的胆囊炎、 胆石 症患者和单发、 直径大于10 mm或广基型胆囊息肉患者为原发性胆囊癌的高危人群， 应高 度警惕。结论 原发性胆囊癌误诊率高， 提高临床医师和影像学医师对此病 的认识， 加强对高危人群的随访、 复查和积极手术治疗是降低原发性胆囊癌误诊率的关键 。
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原发性胆囊癌缺乏典型的临床表现， 又没有 特异性的 检查方法， 因此， 临床上常被误诊为胆囊炎、 胆石症、 胆囊息肉等病。国内报告原发性 胆囊癌误诊率高达83.5%[1]。笔者收集本市第一、 二人民医院自1989年10月 至1999年10月共1680例胆囊切除病例资料， 发现术前诊断为胆囊炎、 胆石症、 胆囊息肉 等变， 术中、 术后病理确诊为原发性胆囊癌31例(占胆囊切除病例的1.84%)。本文通 过分析临床资料探讨误诊原因， 以引起同道对此病的关注。
临 床 资 料
本组共31例， 其中男性9例， 女性22例， 男∶女约1∶2.4。年龄37～82岁， 平均年 龄53， 其中50岁以上26例。有5年以上胆结石病史者21例， 10年以上者7例。术前B型超声 检查诊断胆囊炎、 胆囊结石27例， 胆囊息肉4例。出现腹痛、 发热、 黄疸行急诊手术者7 例； 其余24例择期手术， 其中9例因术中怀疑胆囊癌， 行快速病理检查确诊。本组31例是 检查均为腺癌。术后生存3～6月6例， 7～12月7例， 3年以上2例， 失访3例。
, 百拇医药
讨 论
原发性胆囊癌并非少见， 其误诊率较高， 可达83.5%以上[1]。本组误诊31例 中， 27例误诊为胆囊炎、 胆囊结石： 4例误诊为胆囊息肉。结合本组资料和相关文献， 分析误诊原因如下：
一、 对胆囊炎、 胆石症患者的高危人群认识不足
胆囊癌患者多有胆囊结石并存， 国内资料为20%～83%[1]， 国外达54%～96% [2]。胆结石的长期刺激会引起胆囊粘膜糜灶、 坏死及非典型增生， 导致胆囊癌变。 因此， 临床医师必须高度重视胆囊结石中胆囊癌的高危人群。其表现为如下几个方面： ① 50岁以上的胆囊结石患者， 尤其女性患者； ②有5年以上的胆囊结石病史者； ③直径大于 2.0 cm的结石及充满型结石患者； ④胆囊无功能， “瓷性胆囊”患者； ⑤腹痛特点 改变， 由间歇性变为持续性患者； ⑥胆囊壁局限性增厚者[3]。当有此类临床表 现及影像学征象时均应警惕有无胆囊癌变。本组中典型的一例为62岁女性患者， 5年前多次 B型超声检查诊断为慢性胆囊炎、 胆囊多发性结石(充满型)， 拒绝手术治疗。5年后出现持 续性腹痛伴发热， 诊断慢性胆囊炎急性发作、 胆石症， 急诊手术。术中见胆囊萎缩， 壁 坚硬、 高低不平， 胆囊内充满黄豆大小不等结石200余枚。术后病理诊断胆囊腺癌， 3个 月后死亡。另一例69岁女性患者， 多次B型超声、 CT检查均诊断为慢性胆囊炎、 胆结石。 当出现腹痛、 发热、 黄疸而手术时发现胆囊管、 肝总管闭塞。术后病理诊断为原发性胆 囊腺癌， 肝总管侵犯。因此， 对以上高危人群应积极行胆囊切除术。这也是预防胆囊癌， 减少误诊率的最好措施。
, 百拇医药
二、 对胆囊息肉样病变中胆囊癌高危人群重视不够
胆囊息肉样病变是由胆囊壁向囊腔内呈局限性隆起病变的总称。它包括多种疾病。从它与胆 囊癌的关系考虑可归纳为三类： ①早期胆囊癌： 包括已癌变的腺瘤， 在胆囊息肉样病变 中占1.8%～16.4%[4]。②有癌变倾向的息肉样病变： 包括腺瘤和腺肌病 ， 在胆囊息肉样病变中共占8.4%， 前者的癌变率近30%[4]。③无癌变倾向的 息肉样病变： 包括胆固醇性息肉， 占胆囊息肉样病变的65%； 炎性息肉和腺瘤样增生共 占8.4%[5]。因缺乏特异性鉴别方法， 结合本组资料和相关报告， 我们认为 若胆囊息肉属： ①单发病变； ②直径大于10 mm； ③基底广； ④合并胆囊结石； ⑤年龄 50岁以上者， 均应积极切除胆囊。不具上述特征的病变也应3～6个月复查B型超声， 如果 在复查中发现病变进行性增大或出现上述指征者均应果断切除胆囊。
三、 影像学检查医师对胆囊癌临床诊断的意识不强
, 百拇医药
胆囊癌多无特异性临床表现， 诊断主要依赖于影像学检查。本组资料中27例经B型超声诊断 为胆囊炎、 胆石症； 4例诊断为胆囊息肉。因此， 影像检查医师不能仅仅满足于胆囊炎、 胆囊结石、 胆囊息肉的诊断， 应考虑并存胆囊癌的可能。对可疑病例应多方面反复检查 ， 坚持定期随诊。有条件者， 最好采用内镜超声检查方法， 往往能够确诊早期胆囊癌变 病例。CT检查对早期胆囊癌的诊断不如B型超声及内镜超声检查方法敏感， 但可帮助判断 有无肝和腹腔淋巴结转移， 以及提供有无手术切除的可能性。因此， 我们认为超声检查是 普查及随诊的主要检查方法； CT检查是辅助检查的重要方法。只有对可疑患者多方面反复 检查， 综合分析判断， 才有可能降低胆囊癌的误诊率， 提高胆囊癌患者的生存率。
参考文献
1，崔彦， 黄仲初. 原发性胆囊癌(国内文献1281例分析). 普外临床， 1989， 4 ：180～182.
, 百拇医药 2，张铭琏， 卜建石， 王林， 等. 胆囊癌714例诊治综合分析报告. 中国实用外科杂志， 1995，15：30～33.
3，黄志强. 提高胆囊癌的诊断与治疗水平. 中国实用外科杂志， 1997，17：515～517.
4，孟宪发， 张德恒， 孟刚， 等. 胆囊隆起样病变的诊断分析与治疗原则(附67例报告). 肝胆胰脾外科杂志， 1996，2：31～33.
5，杨汉良. 胆囊息肉样病变的诊断与手术指征(附288例报告). 中国实用外科杂志， 1995 ，15：18～20.
(收稿： 2000-01-06), 百拇医药
单位：李钟声(安徽省滁州市第一人民医院普外科 239000)；范晓黎(安徽省滁州市第一人民医院普外科 239000)；章敢(安徽省滁州市第一人民医院普外科 239000)；薛传信(安徽省滁州市第一人民医院普外科 239000)；张顺昌(安徽省滁州市第一人民医院普外科 239000)；鲁宏艺(安徽省滁州市第二人民医院普外科)
关键词：原发性胆囊癌；误诊；分析
腹部外科000524
【摘要】 目的 探讨原发性胆囊癌的误诊原因。方法 收集本市第一、 二人民医院自1989年10月至1999年10月共1 680例胆囊切除的病例资料， 对其中误诊的31例原发性胆囊癌病例进行回顾性分析。结果 发现年龄较大、 病史较长、 疼痛性质改变的胆囊炎、 胆石 症患者和单发、 直径大于10 mm或广基型胆囊息肉患者为原发性胆囊癌的高危人群， 应高 度警惕。结论 原发性胆囊癌误诊率高， 提高临床医师和影像学医师对此病 的认识， 加强对高危人群的随访、 复查和积极手术治疗是降低原发性胆囊癌误诊率的关键 。
, http://www.100md.com
原发性胆囊癌缺乏典型的临床表现， 又没有 特异性的 检查方法， 因此， 临床上常被误诊为胆囊炎、 胆石症、 胆囊息肉等病。国内报告原发性 胆囊癌误诊率高达83.5%[1]。笔者收集本市第一、 二人民医院自1989年10月 至1999年10月共1680例胆囊切除病例资料， 发现术前诊断为胆囊炎、 胆石症、 胆囊息肉 等变， 术中、 术后病理确诊为原发性胆囊癌31例(占胆囊切除病例的1.84%)。本文通 过分析临床资料探讨误诊原因， 以引起同道对此病的关注。
临 床 资 料
本组共31例， 其中男性9例， 女性22例， 男∶女约1∶2.4。年龄37～82岁， 平均年 龄53， 其中50岁以上26例。有5年以上胆结石病史者21例， 10年以上者7例。术前B型超声 检查诊断胆囊炎、 胆囊结石27例， 胆囊息肉4例。出现腹痛、 发热、 黄疸行急诊手术者7 例； 其余24例择期手术， 其中9例因术中怀疑胆囊癌， 行快速病理检查确诊。本组31例是 检查均为腺癌。术后生存3～6月6例， 7～12月7例， 3年以上2例， 失访3例。
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讨 论
原发性胆囊癌并非少见， 其误诊率较高， 可达83.5%以上[1]。本组误诊31例 中， 27例误诊为胆囊炎、 胆囊结石： 4例误诊为胆囊息肉。结合本组资料和相关文献， 分析误诊原因如下：
一、 对胆囊炎、 胆石症患者的高危人群认识不足
胆囊癌患者多有胆囊结石并存， 国内资料为20%～83%[1]， 国外达54%～96% [2]。胆结石的长期刺激会引起胆囊粘膜糜灶、 坏死及非典型增生， 导致胆囊癌变。 因此， 临床医师必须高度重视胆囊结石中胆囊癌的高危人群。其表现为如下几个方面： ① 50岁以上的胆囊结石患者， 尤其女性患者； ②有5年以上的胆囊结石病史者； ③直径大于 2.0 cm的结石及充满型结石患者； ④胆囊无功能， “瓷性胆囊”患者； ⑤腹痛特点 改变， 由间歇性变为持续性患者； ⑥胆囊壁局限性增厚者[3]。当有此类临床表 现及影像学征象时均应警惕有无胆囊癌变。本组中典型的一例为62岁女性患者， 5年前多次 B型超声检查诊断为慢性胆囊炎、 胆囊多发性结石(充满型)， 拒绝手术治疗。5年后出现持 续性腹痛伴发热， 诊断慢性胆囊炎急性发作、 胆石症， 急诊手术。术中见胆囊萎缩， 壁 坚硬、 高低不平， 胆囊内充满黄豆大小不等结石200余枚。术后病理诊断胆囊腺癌， 3个 月后死亡。另一例69岁女性患者， 多次B型超声、 CT检查均诊断为慢性胆囊炎、 胆结石。 当出现腹痛、 发热、 黄疸而手术时发现胆囊管、 肝总管闭塞。术后病理诊断为原发性胆 囊腺癌， 肝总管侵犯。因此， 对以上高危人群应积极行胆囊切除术。这也是预防胆囊癌， 减少误诊率的最好措施。
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二、 对胆囊息肉样病变中胆囊癌高危人群重视不够
胆囊息肉样病变是由胆囊壁向囊腔内呈局限性隆起病变的总称。它包括多种疾病。从它与胆 囊癌的关系考虑可归纳为三类： ①早期胆囊癌： 包括已癌变的腺瘤， 在胆囊息肉样病变 中占1.8%～16.4%[4]。②有癌变倾向的息肉样病变： 包括腺瘤和腺肌病 ， 在胆囊息肉样病变中共占8.4%， 前者的癌变率近30%[4]。③无癌变倾向的 息肉样病变： 包括胆固醇性息肉， 占胆囊息肉样病变的65%； 炎性息肉和腺瘤样增生共 占8.4%[5]。因缺乏特异性鉴别方法， 结合本组资料和相关报告， 我们认为 若胆囊息肉属： ①单发病变； ②直径大于10 mm； ③基底广； ④合并胆囊结石； ⑤年龄 50岁以上者， 均应积极切除胆囊。不具上述特征的病变也应3～6个月复查B型超声， 如果 在复查中发现病变进行性增大或出现上述指征者均应果断切除胆囊。
三、 影像学检查医师对胆囊癌临床诊断的意识不强
, 百拇医药
胆囊癌多无特异性临床表现， 诊断主要依赖于影像学检查。本组资料中27例经B型超声诊断 为胆囊炎、 胆石症； 4例诊断为胆囊息肉。因此， 影像检查医师不能仅仅满足于胆囊炎、 胆囊结石、 胆囊息肉的诊断， 应考虑并存胆囊癌的可能。对可疑病例应多方面反复检查 ， 坚持定期随诊。有条件者， 最好采用内镜超声检查方法， 往往能够确诊早期胆囊癌变 病例。CT检查对早期胆囊癌的诊断不如B型超声及内镜超声检查方法敏感， 但可帮助判断 有无肝和腹腔淋巴结转移， 以及提供有无手术切除的可能性。因此， 我们认为超声检查是 普查及随诊的主要检查方法； CT检查是辅助检查的重要方法。只有对可疑患者多方面反复 检查， 综合分析判断， 才有可能降低胆囊癌的误诊率， 提高胆囊癌患者的生存率。
参考文献
1，崔彦， 黄仲初. 原发性胆囊癌(国内文献1281例分析). 普外临床， 1989， 4 ：180～182.
, 百拇医药 2，张铭琏， 卜建石， 王林， 等. 胆囊癌714例诊治综合分析报告. 中国实用外科杂志， 1995，15：30～33.
3，黄志强. 提高胆囊癌的诊断与治疗水平. 中国实用外科杂志， 1997，17：515～517.
4，孟宪发， 张德恒， 孟刚， 等. 胆囊隆起样病变的诊断分析与治疗原则(附67例报告). 肝胆胰脾外科杂志， 1996，2：31～33.
5，杨汉良. 胆囊息肉样病变的诊断与手术指征(附288例报告). 中国实用外科杂志， 1995 ，15：18～20.
(收稿： 2000-01-06), 百拇医药