腹腔镜胆囊切除术并发胆漏28例分析
作者：周正东 陈训如 罗丁 韩江 毛静熙 余少明 李胜宏 刘成
单位：周正东(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；陈训如(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；罗丁(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；韩江(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；毛静熙(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；余少明(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；李胜宏(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；刘成(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆漏；并发症
腹部外科000521
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆漏的预 防措施。方法 回顾性分析我院7 600例腹腔镜胆囊切除术并发胆漏28例(0 .36%)的原因。结果 手术经验不足、 误认和靠近肝外胆管锐性分离是损伤肝外胆 管和副肝管的主要原因； 胆囊管和胆囊床处理欠妥是残端漏和渗漏的重要因素。结论 遵循手术规范化原则， 紧靠胆囊钝性分开Calot三角， 辨认 清“三管一壶腹”的关系， 正确处理胆囊管和胆囊床是预防胆漏的关键。
, 百拇医药
自1987年法国Mouret首创腹腔镜胆囊切除术(简称LC) 以来， 胆漏是其最常见的并发症之一。我院从1991年9月～2000年5月共行LC 7 600例 ， 其中并发胆漏28例(0.36%)， 现报告如下。
临 床 资 料
1. 一般资料： 本组28例， 男11例， 女17例； 年龄28～65岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎21 例， 胆囊结石伴萎缩性胆囊炎1例， 胆囊息肉1例， 胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿伴胆囊肿 大5例。全组病例均行LC。28例胆漏中， 有9例肝外胆管损伤， 3例副肝管损伤， 4例胆囊 管残端漏， 12例迷走胆管或胆囊床毛细胆管渗漏。
2. 结果： 28例胆漏中有11例剖腹探查， 其中胆管空肠Roux-en-Y吻合术8例， T管引流2 例， 胆囊管残端结扎1例； 2例副肝管损伤结扎处理； 其余15例胆漏经腹腔引流治疗7～35 d。全组均治愈。
, 百拇医药
讨 论
胆漏包括肝外胆管损伤、 副肝管损伤、 胆囊管残端漏、 迷走胆管损伤或胆囊床毛细胆 管渗漏等。
1. 肝外胆管损伤： 这是胆漏中最严重的一种。本组9例， 发生率是同期LC的0.12%， 较国内外文献报告的均低[1，2]。我院是国内开展LC较早的单位之一， 虽较欧、 美等发达国家晚3年半， 但技术操作日益熟练， 手术规范化原则已形成， 95%以上的胆囊 切除是用LC完成的。大多数胆管损伤是发生在开展LC的初期， 究其原因主要有： ①缺乏腹 腔 镜下胆囊切除的经验。确认胆囊管时忽视了至关重要的胆囊壶腹在LC术中的位置， 将胆总 管误认为胆囊管， 游离后盲目自信将其用钛夹钳闭切断， 造成胆总管横断性损伤。②靠肝 外胆管锐性分离， 从开始解剖Calot三角用分离钩边钩边电切组织， 误将肝外胆管壁钩起 电切造成损伤。③胆囊动脉出血时盲目应用钛夹钳闭出血点， 将回缩的血管连同胆管壁同 时钳闭， 造成术后胆管壁坏死胆漏； 或用组织抓钳抓持出血部位电凝止血， 造成肝外胆 管严重的电灼伤坏死。④牵拉胆囊的方法欠妥， Calot三角未充分显露加之边钩边电切的 锐性分离， 易导致术者偏向胆管或跨越胆管将低位汇合变异走行在右肝管前方的左肝管横 断。为预防肝外胆管损伤， 我们认真进行临床病案讨论， 研究出了预防肝外胆管损伤的有 效方法， 规范了LC手术原则， 以减少或避免类似并发症的发生： ①置入腹腔镜后先观察C alot三角区的大体解剖标志， 多数可透过浆膜层观察到肝总管、 胆总管的走行方向； ② 抓持胆囊壶腹上部， 使壶腹充分膨隆， 显示壶腹标志， 并向右外侧牵拉胆囊展开Calot三 角； ③沿胆囊壶腹边缘分离切开浆膜层后， 改用分离钳钝性分离Calot三角， 分出胆囊管 、 胆囊动脉； ④确认胆囊管， 先认准胆囊壶腹， 确认与胆囊管交汇部， 延伸段与肝总管 汇合， 并向下观察到胆总管， 即“三管一壶腹”的解剖关系， 是防止盲目误认的关键措 施。⑤分离Calot三角必须紧靠胆囊进行， 无法分开的Calot三角应中转开腹处理。这一系 列原则的制定对后期预防类似并发症的发生起到了关键性的作用。LC肝外胆管损伤比较严重 ， 治疗原则多采用胆管空肠Roux-en-Y吻合， 支撑管引流不应少于6个月。
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2. 副肝管损伤： 副肝管是指肝门部除左、 右肝管外来自肝段的胆管与肝外胆管汇合者。 因 此， 靠近肝外胆管和肝门部锐性分离， 最容易损伤副肝管。本组有3例， 其中2例直径约 0.1～0.2 cm， 结扎处理； 1例直径约0.4 cm汇入胆总管， 因孔性损伤而置T 管引流。预防副肝管损伤的关键是靠近胆囊钝性分离Calot三角， 不易分开的进入胆囊的组 织必须用钛夹钳闭后再切断。副肝管损伤的处理应视其直径粗细而定， 粗大的副肝管损伤 无法对端吻合者应作胆肠吻合， 撕裂或孔性损伤者可置T管引流； 细小的副肝管可结扎处 理。
3. 胆囊管残端漏： 胆囊管残端漏是LC胆漏较多见的一种， 其主要原因有： ①钛夹钳闭胆 囊 管不全； ②钳闭不牢， 钛夹脱落； ③电刀切断胆囊管致术后残端坏死； ④电刀钩切组织 将胆囊管误切； ⑤胆囊管未处理而行胆囊大部切除。胆囊管残端漏是技术上的处理问题。 因此， 预防残端漏的关键是钛夹钳闭胆囊管必须完全、 牢固； 断离胆囊管勿用电切， 以 防残端坏死漏； 钳闭胆囊管切断后勿反复牵拉局部组织， 以防将钛夹拉脱。残端漏置有腹 腔引流时可通过引流治愈； 无腹腔引流时若伴胆汁性腹膜炎多需剖腹探查。多数胆囊管残 端可结扎处理， 少数残端坏死需置T管引流治疗。
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4. 迷走胆管损伤或胆囊床毛细胆管渗漏： 不能用其它原因解释的胆漏多是迷走胆管或胆囊 床毛细 胆管渗漏。本组12例。由于迷走胆管是胆囊床浅层组织中Luschka管， 多汇入胆囊， 发生 率约25%～30%。有时左肝三角韧带内也存在迷走胆管。切开胆囊浆膜层后用分离钩沿浆膜下 层分离， 尽可能保护完整的胆囊床。尽管如此， 部分迷走胆管损伤后的胆漏也在所难免。 因此， 切下胆管后， 胆囊床的普遍电凝处理， 可将细小的迷走胆管残端闭合。胆囊床一 旦破坏， 虽作电凝处理， 但必须置多侧孔腹腔引流管， 预防胆漏。此类胆漏均可经5～7 d的通畅引流治疗而自行愈合。
参考文献
1，Vecchio R, MacFadgen BV. Laparo-Scopic cholecystectomy:Review of 40 rnited states Puhlishde series. Surgical Endoscopy, 1998,12:547.
2，刘国礼. 中国腹腔镜外科进展. 世界华人消化杂志， 1999，7：263～264.
3，周正东， 陈训如， 毛静熙， 等. 腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管横断性损伤的经验. 中华外科杂志， 1998，36：503～504.
(收稿： 1999-07-05), 百拇医药
单位：周正东(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；陈训如(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；罗丁(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；韩江(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；毛静熙(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；余少明(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；李胜宏(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)；刘成(成都军区昆明总医院肝胆外科 650032)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆漏；并发症
腹部外科000521
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆漏的预 防措施。方法 回顾性分析我院7 600例腹腔镜胆囊切除术并发胆漏28例(0 .36%)的原因。结果 手术经验不足、 误认和靠近肝外胆管锐性分离是损伤肝外胆 管和副肝管的主要原因； 胆囊管和胆囊床处理欠妥是残端漏和渗漏的重要因素。结论 遵循手术规范化原则， 紧靠胆囊钝性分开Calot三角， 辨认 清“三管一壶腹”的关系， 正确处理胆囊管和胆囊床是预防胆漏的关键。
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自1987年法国Mouret首创腹腔镜胆囊切除术(简称LC) 以来， 胆漏是其最常见的并发症之一。我院从1991年9月～2000年5月共行LC 7 600例 ， 其中并发胆漏28例(0.36%)， 现报告如下。
临 床 资 料
1. 一般资料： 本组28例， 男11例， 女17例； 年龄28～65岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎21 例， 胆囊结石伴萎缩性胆囊炎1例， 胆囊息肉1例， 胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿伴胆囊肿 大5例。全组病例均行LC。28例胆漏中， 有9例肝外胆管损伤， 3例副肝管损伤， 4例胆囊 管残端漏， 12例迷走胆管或胆囊床毛细胆管渗漏。
2. 结果： 28例胆漏中有11例剖腹探查， 其中胆管空肠Roux-en-Y吻合术8例， T管引流2 例， 胆囊管残端结扎1例； 2例副肝管损伤结扎处理； 其余15例胆漏经腹腔引流治疗7～35 d。全组均治愈。
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讨 论
胆漏包括肝外胆管损伤、 副肝管损伤、 胆囊管残端漏、 迷走胆管损伤或胆囊床毛细胆 管渗漏等。
1. 肝外胆管损伤： 这是胆漏中最严重的一种。本组9例， 发生率是同期LC的0.12%， 较国内外文献报告的均低[1，2]。我院是国内开展LC较早的单位之一， 虽较欧、 美等发达国家晚3年半， 但技术操作日益熟练， 手术规范化原则已形成， 95%以上的胆囊 切除是用LC完成的。大多数胆管损伤是发生在开展LC的初期， 究其原因主要有： ①缺乏腹 腔 镜下胆囊切除的经验。确认胆囊管时忽视了至关重要的胆囊壶腹在LC术中的位置， 将胆总 管误认为胆囊管， 游离后盲目自信将其用钛夹钳闭切断， 造成胆总管横断性损伤。②靠肝 外胆管锐性分离， 从开始解剖Calot三角用分离钩边钩边电切组织， 误将肝外胆管壁钩起 电切造成损伤。③胆囊动脉出血时盲目应用钛夹钳闭出血点， 将回缩的血管连同胆管壁同 时钳闭， 造成术后胆管壁坏死胆漏； 或用组织抓钳抓持出血部位电凝止血， 造成肝外胆 管严重的电灼伤坏死。④牵拉胆囊的方法欠妥， Calot三角未充分显露加之边钩边电切的 锐性分离， 易导致术者偏向胆管或跨越胆管将低位汇合变异走行在右肝管前方的左肝管横 断。为预防肝外胆管损伤， 我们认真进行临床病案讨论， 研究出了预防肝外胆管损伤的有 效方法， 规范了LC手术原则， 以减少或避免类似并发症的发生： ①置入腹腔镜后先观察C alot三角区的大体解剖标志， 多数可透过浆膜层观察到肝总管、 胆总管的走行方向； ② 抓持胆囊壶腹上部， 使壶腹充分膨隆， 显示壶腹标志， 并向右外侧牵拉胆囊展开Calot三 角； ③沿胆囊壶腹边缘分离切开浆膜层后， 改用分离钳钝性分离Calot三角， 分出胆囊管 、 胆囊动脉； ④确认胆囊管， 先认准胆囊壶腹， 确认与胆囊管交汇部， 延伸段与肝总管 汇合， 并向下观察到胆总管， 即“三管一壶腹”的解剖关系， 是防止盲目误认的关键措 施。⑤分离Calot三角必须紧靠胆囊进行， 无法分开的Calot三角应中转开腹处理。这一系 列原则的制定对后期预防类似并发症的发生起到了关键性的作用。LC肝外胆管损伤比较严重 ， 治疗原则多采用胆管空肠Roux-en-Y吻合， 支撑管引流不应少于6个月。
, 百拇医药
2. 副肝管损伤： 副肝管是指肝门部除左、 右肝管外来自肝段的胆管与肝外胆管汇合者。 因 此， 靠近肝外胆管和肝门部锐性分离， 最容易损伤副肝管。本组有3例， 其中2例直径约 0.1～0.2 cm， 结扎处理； 1例直径约0.4 cm汇入胆总管， 因孔性损伤而置T 管引流。预防副肝管损伤的关键是靠近胆囊钝性分离Calot三角， 不易分开的进入胆囊的组 织必须用钛夹钳闭后再切断。副肝管损伤的处理应视其直径粗细而定， 粗大的副肝管损伤 无法对端吻合者应作胆肠吻合， 撕裂或孔性损伤者可置T管引流； 细小的副肝管可结扎处 理。
3. 胆囊管残端漏： 胆囊管残端漏是LC胆漏较多见的一种， 其主要原因有： ①钛夹钳闭胆 囊 管不全； ②钳闭不牢， 钛夹脱落； ③电刀切断胆囊管致术后残端坏死； ④电刀钩切组织 将胆囊管误切； ⑤胆囊管未处理而行胆囊大部切除。胆囊管残端漏是技术上的处理问题。 因此， 预防残端漏的关键是钛夹钳闭胆囊管必须完全、 牢固； 断离胆囊管勿用电切， 以 防残端坏死漏； 钳闭胆囊管切断后勿反复牵拉局部组织， 以防将钛夹拉脱。残端漏置有腹 腔引流时可通过引流治愈； 无腹腔引流时若伴胆汁性腹膜炎多需剖腹探查。多数胆囊管残 端可结扎处理， 少数残端坏死需置T管引流治疗。
, 百拇医药
4. 迷走胆管损伤或胆囊床毛细胆管渗漏： 不能用其它原因解释的胆漏多是迷走胆管或胆囊 床毛细 胆管渗漏。本组12例。由于迷走胆管是胆囊床浅层组织中Luschka管， 多汇入胆囊， 发生 率约25%～30%。有时左肝三角韧带内也存在迷走胆管。切开胆囊浆膜层后用分离钩沿浆膜下 层分离， 尽可能保护完整的胆囊床。尽管如此， 部分迷走胆管损伤后的胆漏也在所难免。 因此， 切下胆管后， 胆囊床的普遍电凝处理， 可将细小的迷走胆管残端闭合。胆囊床一 旦破坏， 虽作电凝处理， 但必须置多侧孔腹腔引流管， 预防胆漏。此类胆漏均可经5～7 d的通畅引流治疗而自行愈合。
参考文献
1，Vecchio R, MacFadgen BV. Laparo-Scopic cholecystectomy:Review of 40 rnited states Puhlishde series. Surgical Endoscopy, 1998,12:547.
2，刘国礼. 中国腹腔镜外科进展. 世界华人消化杂志， 1999，7：263～264.
3，周正东， 陈训如， 毛静熙， 等. 腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管横断性损伤的经验. 中华外科杂志， 1998，36：503～504.
(收稿： 1999-07-05), 百拇医药