双钉吻合法在低位直肠癌保肛手术中的应用
作者：洪楚原 陈德 邓一文
单位：洪楚原(广州医学院第二附属医院普通外科 510260)；陈德(广州医学院第二附属医院普通外科 510260)；邓一文(广州医学院第二附属医院普通外科 510260)
关键词：直肠癌；保肛手术；双钉吻合法
腹部外科000519
【摘要】 目的 探讨双钉吻合器在低位直肠癌手 术中的应用价值。方法 回顾性总结24例低位直肠癌应用双钉吻合法直肠癌低位前切 除或超低位切除吻合术。结果 全组无手术死亡， 无吻合口症状漏；2例吻合口造影漏， 2 例术后吻合口狭窄， 2例吻合口出血。结论 双钉吻合法手术省时、 安全、 吻合口漏发生率低， 是低位 直肠癌保肛手术的一种理想选择。
我国直肠癌以低位直肠癌多见， 约占全部直肠癌的70 %。外科治疗的目标已从单纯追求手术的彻底性转向根治和生活质量兼顾。过去被认为是直 肠癌黄金标准手术的Miles手术已成为直肠癌治疗中最后的一种术式选择[1]。 利 用残 端闭合器和端端吻合器(EEA)的双钉吻合法解决了盆腔深部吻合困难的问题， 具有手术省时 、 安全、 吻合口漏发生率低等优点。本文结合我院近年采用双钉吻合法行低位直肠癌保肛 手术的经验和体会报道如下。
, 百拇医药
临 床 资 料
我院自1995年11月至1999年12月应用双钉吻合法行低位或超低位前切除术24例。肿瘤下缘距 肛缘5～7.5 cm。其中男性18例， 女性6例； 年龄42～73岁。组织学类型： 高分化腺 癌12例， 中分化腺癌8例， 低分化腺癌2例， 腺瘤恶变2例。Dukes分期： Dukes A期2例， Dukes B期14例， Dukes C期8例。切除后新鲜标本测量直肠远切端距肿瘤下缘距离： 2. 5～3 cm 11例， 3～4 cm 13例。术中冰冻病理切片及术后石蜡病理切片均无肿瘤残留。
结 果
全组无手术死亡。无吻合口症状漏。吻合口造影漏2例， 经抗感染、 碘伏坐盆治疗后愈。 吻合口出血2例， 经非手术药物治疗后出血停止。吻合口狭窄2例， 经扩肛后痊愈。全组患 者获随诊3个月至5年， 1例1年8个月局部吻合口复发行Miles手术， 1例术后6个月全身广泛 转移。
, 百拇医药
讨 论
一、 手术适应证的选择
直肠下段癌行低位前切除还是经腹会阴切除， 至今仍有争论。94%的直肠癌向远端侵润小于 2 cm； 而大于2 cm者均属高度恶性或Dukes C期病变， 即使行Miles手术亦无法达到根治目 的[2]。Pollet将334例直肠癌按切除边缘离肿瘤的距离长度小于2 cm、2～5 cm和 大于5 cm分为三组进行比较， 发现其5年生存率、 肿瘤致死率和复发率均无显著性差异 [3]。特别是Heald等提出直肠系膜全切除(Total Mesorectal Excision, TME)概念被 广泛接受及应用， 使人们不断认识到： 在正确选择适应证的前提下， 腹会阴手术及低位 前切除的效果是相似的。手术操作技术的进步和器械的发展， 特别是双钉吻合法的应用， 解决了在盆腔深部进行吻合时用手工操作无法完成的工作， 使直肠癌行保肛手术的比例明 显提高。甚至有人认为在所有大肠癌的病例中前切除的比例可控制在15%[4]。国人 低位直肠癌的发病率高， 而且患者就诊时多属进展期， 所以不能片面追求国外那么高的保 肛率， 而应结合肿瘤大小、 侵犯周围的程度、 肿瘤分期、 病理组织学分型等综合考虑。 作者行低位直肠癌保肛手术具体操作中掌握的指征是： ①术前直肠指诊检查， 肿瘤侵犯直 肠小于3/4周径， 肿瘤下缘距肛缘5 cm以上或在括约肌环2 cm以上者。②游离直肠侧韧带后 肿瘤下缘在括约肌上3 cm以上。③线型闭合器闭合切除直肠后， 检查新鲜标本切缘距肿瘤 下 缘2 cm以上。④以闭合器切缘作为远切端送冰冻切片检查直肠及系膜无肿瘤残留， 避免两 侧角肿瘤残留。
, 百拇医药
二、 手术并发症的防治
双钉吻合法行低位或超低位吻合手术有操作容易、 节省手术时间、 安全等优点， 但仍有 一定的并发症。主要并发症是吻合口漏、 吻合口出血和吻合口狭窄。
1. 吻合口出血： 有报道， 吻合口出血需手术缝合止血[5]。本组2例吻合口出血 ， 均发生在应用双钉吻合法早期， 经非手术药物治疗后止血。可能是直肠后侧系膜分离不 够充分， 近肠壁部分系膜血管嵌入吻合口所致。
2. 吻合口漏： 文献报道， 吻合口漏的发生率为3.83%， 明显低于手法缝合[6] 。其原因除常见的吻合口张力过大、 血运障碍、 感染等因素外， 与应用双钉吻合器有 关的因素有： ①选用吻合器口径过大， 强行套入抵钉座时撕裂肠壁。②肠周组织夹在吻合 口内影响愈合。切断结直肠之前应清除肠壁周围的系膜、 脂肪。EEA对合过程中， 直肠残 端向上稍呈张力状， 在直视下无肠周组织夹在吻合口内。③吻合时撕裂。对合完毕后， 吻 合器朝肛侧退缩， 避免直肠残端与结肠在张力状态下击发而撕裂。本组虽无吻合口症状漏 ， 但经造影证实有2例吻合口造影漏。低位前切除术经缝合盆腹膜后， 吻合口完全在腹膜 外， 小的吻合口漏可不引起腹膜炎的表现。但如患者术后出现肛门持续疼痛、 发热， 行 直肠造影可明确诊断。
, 百拇医药
3. 吻合口狭窄： 双钉吻合法吻合口狭窄的发生率高达22%[7]。常见的原因有： ①吻合时将肠周组织嵌入吻合口， 愈合过程中疤痕增生致狭窄。②所选吻合器口径太细。 吻合器口径尽可能选31号， 以免发生狭窄。③超低位吻合时， 因括约肌痉挛收缩， 易致 吻合口狭窄。术后硬膜外持续镇痛， 有助于舒缓括约肌痉挛， 防止吻合口狭窄。④术后吻 合口漏愈合后产生疤痕狭窄。术后应尽早恢复正常饮食， 成形的大便有扩肛的作用， 可防 止吻合口狭窄的发生。术后两周常规肛门指诊， 可早期发现吻合口狭窄。早期扩肛可防止 吻合口发生疤痕狭窄。
参考文献
1，Enker WE, Havenga K, Polyak T, et al. Abdominoperineal resection via total m esorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg, 1997,21:715.
, http://www.100md.com
2，Goligher JC. Current trends in the use sphincter-saving excision in the trea tment of the rectum. Cancer, 1982,50:2627～2630.
3，Pollett WG, Nicholls RJ. The relationship between the extent of dixtal cleara nce and survival and local recurrence rates after curative anterior resection fo r adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg, 1982, 198:159～163.
4，Carlo W, Taat C, Paul M, et al. Surgical options in rectal cancer. In:Sore ide O,Norstein J. Rectal Cancer Surgery. Berlin:Springer, 1997.184.
5，张新元. 应用国产双吻合器行直肠癌保肛手术. 中国普通外科杂志， 1999， 1：68.
6，李华东， 郁宝铭. 双吻合器在低位直肠癌手术中的价值. 腹部外科， 1997， 4：152.
7，Luchtefeld MA. Colorectal anastomotic stenosis. Dis Colon Recum, 1989,32:733 ～736.
(收稿： 2000-06-05), 百拇医药
单位：洪楚原(广州医学院第二附属医院普通外科 510260)；陈德(广州医学院第二附属医院普通外科 510260)；邓一文(广州医学院第二附属医院普通外科 510260)
关键词：直肠癌；保肛手术；双钉吻合法
腹部外科000519
【摘要】 目的 探讨双钉吻合器在低位直肠癌手 术中的应用价值。方法 回顾性总结24例低位直肠癌应用双钉吻合法直肠癌低位前切 除或超低位切除吻合术。结果 全组无手术死亡， 无吻合口症状漏；2例吻合口造影漏， 2 例术后吻合口狭窄， 2例吻合口出血。结论 双钉吻合法手术省时、 安全、 吻合口漏发生率低， 是低位 直肠癌保肛手术的一种理想选择。
我国直肠癌以低位直肠癌多见， 约占全部直肠癌的70 %。外科治疗的目标已从单纯追求手术的彻底性转向根治和生活质量兼顾。过去被认为是直 肠癌黄金标准手术的Miles手术已成为直肠癌治疗中最后的一种术式选择[1]。 利 用残 端闭合器和端端吻合器(EEA)的双钉吻合法解决了盆腔深部吻合困难的问题， 具有手术省时 、 安全、 吻合口漏发生率低等优点。本文结合我院近年采用双钉吻合法行低位直肠癌保肛 手术的经验和体会报道如下。
, 百拇医药
临 床 资 料
我院自1995年11月至1999年12月应用双钉吻合法行低位或超低位前切除术24例。肿瘤下缘距 肛缘5～7.5 cm。其中男性18例， 女性6例； 年龄42～73岁。组织学类型： 高分化腺 癌12例， 中分化腺癌8例， 低分化腺癌2例， 腺瘤恶变2例。Dukes分期： Dukes A期2例， Dukes B期14例， Dukes C期8例。切除后新鲜标本测量直肠远切端距肿瘤下缘距离： 2. 5～3 cm 11例， 3～4 cm 13例。术中冰冻病理切片及术后石蜡病理切片均无肿瘤残留。
结 果
全组无手术死亡。无吻合口症状漏。吻合口造影漏2例， 经抗感染、 碘伏坐盆治疗后愈。 吻合口出血2例， 经非手术药物治疗后出血停止。吻合口狭窄2例， 经扩肛后痊愈。全组患 者获随诊3个月至5年， 1例1年8个月局部吻合口复发行Miles手术， 1例术后6个月全身广泛 转移。
, 百拇医药
讨 论
一、 手术适应证的选择
直肠下段癌行低位前切除还是经腹会阴切除， 至今仍有争论。94%的直肠癌向远端侵润小于 2 cm； 而大于2 cm者均属高度恶性或Dukes C期病变， 即使行Miles手术亦无法达到根治目 的[2]。Pollet将334例直肠癌按切除边缘离肿瘤的距离长度小于2 cm、2～5 cm和 大于5 cm分为三组进行比较， 发现其5年生存率、 肿瘤致死率和复发率均无显著性差异 [3]。特别是Heald等提出直肠系膜全切除(Total Mesorectal Excision, TME)概念被 广泛接受及应用， 使人们不断认识到： 在正确选择适应证的前提下， 腹会阴手术及低位 前切除的效果是相似的。手术操作技术的进步和器械的发展， 特别是双钉吻合法的应用， 解决了在盆腔深部进行吻合时用手工操作无法完成的工作， 使直肠癌行保肛手术的比例明 显提高。甚至有人认为在所有大肠癌的病例中前切除的比例可控制在15%[4]。国人 低位直肠癌的发病率高， 而且患者就诊时多属进展期， 所以不能片面追求国外那么高的保 肛率， 而应结合肿瘤大小、 侵犯周围的程度、 肿瘤分期、 病理组织学分型等综合考虑。 作者行低位直肠癌保肛手术具体操作中掌握的指征是： ①术前直肠指诊检查， 肿瘤侵犯直 肠小于3/4周径， 肿瘤下缘距肛缘5 cm以上或在括约肌环2 cm以上者。②游离直肠侧韧带后 肿瘤下缘在括约肌上3 cm以上。③线型闭合器闭合切除直肠后， 检查新鲜标本切缘距肿瘤 下 缘2 cm以上。④以闭合器切缘作为远切端送冰冻切片检查直肠及系膜无肿瘤残留， 避免两 侧角肿瘤残留。
, 百拇医药
二、 手术并发症的防治
双钉吻合法行低位或超低位吻合手术有操作容易、 节省手术时间、 安全等优点， 但仍有 一定的并发症。主要并发症是吻合口漏、 吻合口出血和吻合口狭窄。
1. 吻合口出血： 有报道， 吻合口出血需手术缝合止血[5]。本组2例吻合口出血 ， 均发生在应用双钉吻合法早期， 经非手术药物治疗后止血。可能是直肠后侧系膜分离不 够充分， 近肠壁部分系膜血管嵌入吻合口所致。
2. 吻合口漏： 文献报道， 吻合口漏的发生率为3.83%， 明显低于手法缝合[6] 。其原因除常见的吻合口张力过大、 血运障碍、 感染等因素外， 与应用双钉吻合器有 关的因素有： ①选用吻合器口径过大， 强行套入抵钉座时撕裂肠壁。②肠周组织夹在吻合 口内影响愈合。切断结直肠之前应清除肠壁周围的系膜、 脂肪。EEA对合过程中， 直肠残 端向上稍呈张力状， 在直视下无肠周组织夹在吻合口内。③吻合时撕裂。对合完毕后， 吻 合器朝肛侧退缩， 避免直肠残端与结肠在张力状态下击发而撕裂。本组虽无吻合口症状漏 ， 但经造影证实有2例吻合口造影漏。低位前切除术经缝合盆腹膜后， 吻合口完全在腹膜 外， 小的吻合口漏可不引起腹膜炎的表现。但如患者术后出现肛门持续疼痛、 发热， 行 直肠造影可明确诊断。
, 百拇医药
3. 吻合口狭窄： 双钉吻合法吻合口狭窄的发生率高达22%[7]。常见的原因有： ①吻合时将肠周组织嵌入吻合口， 愈合过程中疤痕增生致狭窄。②所选吻合器口径太细。 吻合器口径尽可能选31号， 以免发生狭窄。③超低位吻合时， 因括约肌痉挛收缩， 易致 吻合口狭窄。术后硬膜外持续镇痛， 有助于舒缓括约肌痉挛， 防止吻合口狭窄。④术后吻 合口漏愈合后产生疤痕狭窄。术后应尽早恢复正常饮食， 成形的大便有扩肛的作用， 可防 止吻合口狭窄的发生。术后两周常规肛门指诊， 可早期发现吻合口狭窄。早期扩肛可防止 吻合口发生疤痕狭窄。
参考文献
1，Enker WE, Havenga K, Polyak T, et al. Abdominoperineal resection via total m esorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg, 1997,21:715.
, http://www.100md.com
2，Goligher JC. Current trends in the use sphincter-saving excision in the trea tment of the rectum. Cancer, 1982,50:2627～2630.
3，Pollett WG, Nicholls RJ. The relationship between the extent of dixtal cleara nce and survival and local recurrence rates after curative anterior resection fo r adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg, 1982, 198:159～163.
4，Carlo W, Taat C, Paul M, et al. Surgical options in rectal cancer. In:Sore ide O,Norstein J. Rectal Cancer Surgery. Berlin:Springer, 1997.184.
5，张新元. 应用国产双吻合器行直肠癌保肛手术. 中国普通外科杂志， 1999， 1：68.
6，李华东， 郁宝铭. 双吻合器在低位直肠癌手术中的价值. 腹部外科， 1997， 4：152.
7，Luchtefeld MA. Colorectal anastomotic stenosis. Dis Colon Recum, 1989,32:733 ～736.
(收稿： 2000-06-05), 百拇医药