外伤性肝破裂并左肝管损伤二例诊疗体会
作者：姬亚军 段海涛 崔海峰
单位：姬亚军(河南省卢氏县人民医院外科 472200)；段海涛(河南省卢氏县人民医院外科 472200)；崔海峰(河南省卢氏县人民医院外科 472200)
关键词：
例1
例1： 男， 24岁。车祸致腹部钝性撞伤疼痛5 h入院。诊断为： 外伤性肝破裂。手术探查 发现： 肝方叶上缘及左后肝靠近第一肝门处破裂， 第一肝门部有一范围约1.0 cm× 0.5 cm之肝包膜下血肿， 各创面均未发现胆汁样渗出。予以肝破裂修补， 肝下放置引流 管， 关腹。术后第3 d， 患者出现剧烈腹痛、 腹胀、 巩膜黄染， 发现腹腔引流管堵塞 ， 大量胆汁顺管壁溢出。肝脏CT显示： 肝内胆管轻度扩张。腹部B型超声显示： 腹腔大量 积液。二次手术发现： 腹腔内大量胆汁样腹水， 约1000 ml。胆总管直径约0.6 cm。 原两处肝破裂伤处无活动性出血及胆汁外渗。第一肝门肝包膜下血肿已破裂， 胆汁外渗。 分离第一肝门后发现左肝管前壁靠近肝总管处有一直径约0.2 cm之瘘口。经胆总管穿刺 注入生理盐水后发现从瘘口溢出。遂用细丝线修补瘘口， 切开胆总管置入T管引流。肝门部 及肝下放置多枚引流管， 充分引流。术后两周左右， 肝门部及肝下引流管无胆汁引出后， 予以拔除。半年后经T管行胆道造影， 肝内外胆管通畅， 无狭窄， 拔除T管。
例2： 男， 5岁。车祸后腹部疼痛3 h入院。诊断为： 外伤性肝破裂。术中探查发现， 肝 圆韧带轻度撕裂， 肝左叶靠近镰状韧带处挫伤， 第一肝门部有一范围约3.0 cm×1. 5 cm之肝包膜下血肿， 左后肝靠近第一肝门处破裂。胰头部轻度挫伤， 包膜完整， 无 出血及渗出。小肠系膜根部轻度挫伤。经穿刺肝门部肝包膜下血肿发现为血性胆汁。分离第 一肝门后发现：左肝管前壁靠近肝总管处有一直径约0.2 cm之破裂伤。经胆总管穿刺注 入生理盐水后， 发现从破裂口溢出。用细丝线修补裂口， 切开胆总管放入T管引流。肝门 部、 肝下及盆腔均放置引流管充分引流。
讨论： 外伤性肝破裂临床常见。但肝外胆管位置深在， 周围有许多重要血管和脏器， 在 外力的作用下单纯胆管损伤较少见。多数伴有大血管和邻近脏器的损伤， 术前难以确诊。 术中又可因伴发的腹腔内出血及胃肠道破裂引起的腹腔内污染而掩盖胆管损伤的表现。而左 右肝管大多位于肝组织内， 位置更为深在， 损伤后， 若非认真仔细探查， 极易发生漏诊 ， 酿成严重的胆汁性腹膜炎， 继发腹腔感染， 危及生命。所以， 在上腹部创伤时， 一 定要重视探查肝外胆管。尤其是在发现近肝门处损伤及肝门部血肿后， 更要警惕左、 右肝 管的损伤。需分离第一肝门显露左、 右肝管， 在显示不清或缺乏必要的辅助检查设备的情 况下， 术中行胆总管穿刺注入生理盐水或稀释后的美蓝， 可了解胆管损伤的位置及情况， 是一种简单、 有效的确诊方法。确诊后可酌情行肝管修补术， 胆总管放置T管引流。同时 ， 肝门部、 肝下及腹腔应放置妥善的引流， 待胆瘘停止后拔出。T管保留时间一般不少于 半年。
(收稿： 2000-05-22), http://www.100md.com
单位：姬亚军(河南省卢氏县人民医院外科 472200)；段海涛(河南省卢氏县人民医院外科 472200)；崔海峰(河南省卢氏县人民医院外科 472200)
关键词：
例1
例1： 男， 24岁。车祸致腹部钝性撞伤疼痛5 h入院。诊断为： 外伤性肝破裂。手术探查 发现： 肝方叶上缘及左后肝靠近第一肝门处破裂， 第一肝门部有一范围约1.0 cm× 0.5 cm之肝包膜下血肿， 各创面均未发现胆汁样渗出。予以肝破裂修补， 肝下放置引流 管， 关腹。术后第3 d， 患者出现剧烈腹痛、 腹胀、 巩膜黄染， 发现腹腔引流管堵塞 ， 大量胆汁顺管壁溢出。肝脏CT显示： 肝内胆管轻度扩张。腹部B型超声显示： 腹腔大量 积液。二次手术发现： 腹腔内大量胆汁样腹水， 约1000 ml。胆总管直径约0.6 cm。 原两处肝破裂伤处无活动性出血及胆汁外渗。第一肝门肝包膜下血肿已破裂， 胆汁外渗。 分离第一肝门后发现左肝管前壁靠近肝总管处有一直径约0.2 cm之瘘口。经胆总管穿刺 注入生理盐水后发现从瘘口溢出。遂用细丝线修补瘘口， 切开胆总管置入T管引流。肝门部 及肝下放置多枚引流管， 充分引流。术后两周左右， 肝门部及肝下引流管无胆汁引出后， 予以拔除。半年后经T管行胆道造影， 肝内外胆管通畅， 无狭窄， 拔除T管。
例2： 男， 5岁。车祸后腹部疼痛3 h入院。诊断为： 外伤性肝破裂。术中探查发现， 肝 圆韧带轻度撕裂， 肝左叶靠近镰状韧带处挫伤， 第一肝门部有一范围约3.0 cm×1. 5 cm之肝包膜下血肿， 左后肝靠近第一肝门处破裂。胰头部轻度挫伤， 包膜完整， 无 出血及渗出。小肠系膜根部轻度挫伤。经穿刺肝门部肝包膜下血肿发现为血性胆汁。分离第 一肝门后发现：左肝管前壁靠近肝总管处有一直径约0.2 cm之破裂伤。经胆总管穿刺注 入生理盐水后， 发现从破裂口溢出。用细丝线修补裂口， 切开胆总管放入T管引流。肝门 部、 肝下及盆腔均放置引流管充分引流。
讨论： 外伤性肝破裂临床常见。但肝外胆管位置深在， 周围有许多重要血管和脏器， 在 外力的作用下单纯胆管损伤较少见。多数伴有大血管和邻近脏器的损伤， 术前难以确诊。 术中又可因伴发的腹腔内出血及胃肠道破裂引起的腹腔内污染而掩盖胆管损伤的表现。而左 右肝管大多位于肝组织内， 位置更为深在， 损伤后， 若非认真仔细探查， 极易发生漏诊 ， 酿成严重的胆汁性腹膜炎， 继发腹腔感染， 危及生命。所以， 在上腹部创伤时， 一 定要重视探查肝外胆管。尤其是在发现近肝门处损伤及肝门部血肿后， 更要警惕左、 右肝 管的损伤。需分离第一肝门显露左、 右肝管， 在显示不清或缺乏必要的辅助检查设备的情 况下， 术中行胆总管穿刺注入生理盐水或稀释后的美蓝， 可了解胆管损伤的位置及情况， 是一种简单、 有效的确诊方法。确诊后可酌情行肝管修补术， 胆总管放置T管引流。同时 ， 肝门部、 肝下及腹腔应放置妥善的引流， 待胆瘘停止后拔出。T管保留时间一般不少于 半年。
(收稿： 2000-05-22), http://www.100md.com