急性一氧化碳中毒后迟发性脑病30例临床分析
作者：张秋霞 刘峥 闵保权 贾建平
单位：张秋霞(安徽省界首市人民医院 236500)；刘峥(北京市首都医科大学宣武医院)；闵保权(北京市首都医科大学宣武医院)；贾建平(北京市首都医科大学宣武医院)
关键词：一氧化碳中毒；迟发性脑病
摘 要 本文回顾性分析了30例急性一氧化碳中毒后迟发性脑病患者的临床资料
摘 要 本文回顾性分析了30例急性一氧化碳中毒后迟发性脑病患者的临床资料。所有患者急性中毒后，均有15～30天不等的假愈期，之后出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主的的脑病表现，经高压氧、激素、改善脑循环、营养神经治疗，有效率为89.1%，26.7%的病人可痊愈。本病的预后与病人年龄、昏迷时间、急性期高压氧治疗次数有关。
急性一氧化碳中毒后迟发性脑病(Carbon Monoxide Intoxication Delayed Encephalopathy,COIDE)，是指部分急性一氧化碳中毒患者在急性期意识障碍恢复正常后，经过一段时间的假愈期，突然出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主的脑功能障碍[1～2]。为了加深对这一疾病的认识，现将1990～1999年所收治的30例的临床情况分析如下。
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临 床 资 料
一、一般资料
30例本病患者男性18例，女性12例，年龄最大者74岁，最小者15岁，平均55.2岁，其中50～59岁6例，60～69岁9例，70～74岁5例。病因均为冬季煤炉或土暖气取暖不慎，烟囱抽烟不良所致。昏迷时间3～72小时不等，2例无昏迷，被误诊为脑炎及多发性硬化。病人清醒后，多在2～3天恢复或接近正常，少数病人头晕、恶心持续7～10天。假愈期15～50天不等，平均23.9天。大部分病人发病无诱因，仅有两例为精神受刺激而发病。30例中除2例外均在急性期接受高压氧治疗，但均不持续，清醒后即停止治疗。
二、临床症状
多在假愈期后突然起病，表现为痴呆、精神和锥体外系症状，起病症状多为发呆、缄默、表情淡漠、记忆力下降，语无伦次、迷途、易激惹、二便失禁。如表1示。
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表1 30例CO中毒后迟发脑病的
临床症状和体征
症状与体征
人数
百分率%
痴呆
30
100
精神症状
12
40
小便失禁
24
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80
锥体外系症状
17
56.7
行为紊乱
10
33.3
缄默
4
13.3
去皮层状态
2
6.6
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假性球麻痹
1
3.3
癫痫发作
2
6.6
偏瘫
4
3
三、辅助检查
影像学检查： 21例行头颅CT或MRI检查，其中14例CT表现异常： 双侧额叶白质、双侧苍白球、豆状核及内囊膝部可见对称或不对称性片状低密度影，边缘模糊。2例MRI示脑室周围，双侧半卵圆中心对称性片状等或长T1、长T2异常信号。3例影像学未见异常。2例报告为脑梗塞表现。脑电图： 25例行脑电图检查，其中4例病程中作3次，均表现为以额顶叶为主的广泛性或阵发性δ或θ慢波节律。临床症状的轻重与脑电图异常程度平行。
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四、治疗及预后
本组病人均予常规高压氧、激素、改善脑循环及神经营养药治疗。高压氧10次为一疗程；激素为地塞米松每天10mg,7～10天后改为强的松30mg每日顿服，逐渐减量。对精神症状及类帕金森症状分别进行对症处理。其中8例基本痊愈，生活自理恢复工作；12例显效，症状大部分改善，仅遗留轻度记忆力下降；5例有效，3例无效，2例因年龄较大，并发肺部感染死亡。详见表2。表2 30例病人预后与年龄、昏迷时间、急性期高压氧治疗次数的关系
预后
例数
平均年龄
平均昏迷时间
高压氧治疗次数
治愈
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8
39.3
16.7
9.2
有效
17
49.8
20.6
5.0
无效
3
56.7
22.7
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4.3
死亡
2
73.0
27
0
讨 论
一、COIDE的临床表现 急性CO中毒后迟发脑病的发病率国外报道为2.8～11.8%，中间清醒期为2～40天，平均22天[3]。本组30例病人除2例无昏迷史外，均有明确的CO中毒昏迷史，有中间清醒期及迟发脑病出现，诊断较明确。病人以老年人居多，本组50岁以上老人占66.6%，且年龄越大发病率越高。有资料报道可能与老年人应激能力降低，中枢神经系统功能衰退，脑代谢异常及脑动脉硬化有关。假愈期有精神因素刺激者，发病危险性高[4]。本组有2例为精神刺激后诱发起病。起病症状多为痴呆、缄默、二便失禁、淡漠、记忆力下降等精神症状；临床表现尚有锥体外系损害的表现，如震颤、强直、运动减少，而舞蹈症及扭转痉挛少见；局灶性神经功能缺损及癫痫发作较少见。本病的预后主要与年龄、昏迷时间及急性期高压氧治疗次数有关。应用相关性分析表明： 年龄越大、昏迷时间越长、急性期高压氧治疗次数少，预后愈差(P值分别为0.032，0.014，0.045)。另外，在14例作头颅CT检查的病人中显示，病变程度越重、范围越广、预后愈差。
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二、COIDE的诊断 本病的诊断总结为以下几点： ①有近期明确的CO中毒昏迷史，对有些无昏迷史的病人应仔细追问病史，以防漏诊、误诊。②有假愈期，其时间长短不一，本组病例多在一个月左右。③临床表现以精神症状及锥体外系表现为主，而锥体束损害较少。④头颅CT为两侧大脑半球白质及底节区低密度改变，MRI为相应区域等或长T1、长T2信号，在发病2～4周多见。⑤EEG表现为双侧大脑半球弥漫性δ或θ波活动，随病情好转而逐渐恢复正常α波节律。
三、COIDE的病理和病理生理机制 国外报道本病的病理表现为苍白球缺血坏死、脑白质脱髓鞘、大脑皮质海绵状变性、海马坏死等改变[5]。其发病机理近年来有如下几种学说： ①微栓子学说： 急性中毒后缺氧致血管内皮细胞遭受损害，内膜粗糙引起血小板聚集形成微栓子，使白质弥散缺氧缺血致脱髓鞘改变，以苍白球为中心的白质区域侧枝循环少，易遭受损害[6]。本组病例影像学表现亦显示皮层及双侧基底节区对缺血缺氧最敏感，与临床以精神症状和锥体外系症状为主的脑病表现相符合。②自身免疫学说： 半球白质多为有髓鞘纤维，髓鞘有类脂和蛋白质组成，脱髓鞘后其碱性蛋白质作为抗原使T细胞致敏，致敏的T细胞攻击并破坏神经纤维髓鞘，T细胞致敏过程与假愈期相符[1]。③自由基学说： 缺氧后新供氧时产生大量自由基(类似缺血再灌注)，自由基所诱发的脂质过氧化反应对神经纤维髓造成损害。本病发病影响因素较多，尚与年龄、职业、急性期治疗、既往身体状况及有无并发疾病等有关。
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四、COIDE的治疗 我们仍肯定高压氧、激素和联合药物的应用是有效的。高压氧治疗时，CO血红蛋白浓度下降比常压氧治疗时更迅速[7]，故高压氧应在急性中毒期即持续而正规治疗，清醒后也不得中断，脑病症状、体征有所好转的病人也应继续治疗一段时间，尤其是60岁以上的老年人，一般应持续治疗3个疗程以上。针对微栓子学说，近来有人积极主张使用改善循环治疗，取得了可喜疗效。既然已明确COIDE存在脱髓鞘改变，正规足量的激素治疗是必不可少的。另外对假愈期病人应注意安静休息，避免精神刺激。
参考文献
1，孙素华等.急性一氧化碳中毒迟发脑病的研究动态.中国实用内科杂志，1994；6∶364.
2，高春锦，杨捷云编.实用高压氧学.第2版.北京：学苑出版社，1997∶181～182.
3，Thom SR,Taber RL,Mendiguren et al.Delayde neurological sequelae following carbon monoxide poisoning.Ann Emerg Med,1994;23(4)∶612～618.
, 百拇医药
4，房广才主编.临床高压氧医学.第一版.北京华文出版社，1995∶187～188.
5，Segar D,Welch L.Carbon monoxide controversies:neuropsychologic testing,mechanism of toxicity and hyperbaric oxygen.Ann Emerg Med,1994;24(2)∶242～'248.
6，Okeda R,Girsberg MD.The pathogenesis of carbon monoxide encephalopathy in the acute phase physiloogical and morphorlogical correlation.Acta Neuropathy (berl),1980;54∶1～6.
7，Tibbes PM,Perrotta PL.Treatment of carbon monoxide poisoning:a critical review of human outcome studies comparing nomabaric oxygen with hyperbaric oxygen.Ann Emerg Med,1994;24(2)∶269～276.
收稿日期：2000-03-27, http://www.100md.com
单位：张秋霞(安徽省界首市人民医院 236500)；刘峥(北京市首都医科大学宣武医院)；闵保权(北京市首都医科大学宣武医院)；贾建平(北京市首都医科大学宣武医院)
关键词：一氧化碳中毒；迟发性脑病
摘 要 本文回顾性分析了30例急性一氧化碳中毒后迟发性脑病患者的临床资料
摘 要 本文回顾性分析了30例急性一氧化碳中毒后迟发性脑病患者的临床资料。所有患者急性中毒后，均有15～30天不等的假愈期，之后出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主的的脑病表现，经高压氧、激素、改善脑循环、营养神经治疗，有效率为89.1%，26.7%的病人可痊愈。本病的预后与病人年龄、昏迷时间、急性期高压氧治疗次数有关。
急性一氧化碳中毒后迟发性脑病(Carbon Monoxide Intoxication Delayed Encephalopathy,COIDE)，是指部分急性一氧化碳中毒患者在急性期意识障碍恢复正常后，经过一段时间的假愈期，突然出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主的脑功能障碍[1～2]。为了加深对这一疾病的认识，现将1990～1999年所收治的30例的临床情况分析如下。
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临 床 资 料
一、一般资料
30例本病患者男性18例，女性12例，年龄最大者74岁，最小者15岁，平均55.2岁，其中50～59岁6例，60～69岁9例，70～74岁5例。病因均为冬季煤炉或土暖气取暖不慎，烟囱抽烟不良所致。昏迷时间3～72小时不等，2例无昏迷，被误诊为脑炎及多发性硬化。病人清醒后，多在2～3天恢复或接近正常，少数病人头晕、恶心持续7～10天。假愈期15～50天不等，平均23.9天。大部分病人发病无诱因，仅有两例为精神受刺激而发病。30例中除2例外均在急性期接受高压氧治疗，但均不持续，清醒后即停止治疗。
二、临床症状
多在假愈期后突然起病，表现为痴呆、精神和锥体外系症状，起病症状多为发呆、缄默、表情淡漠、记忆力下降，语无伦次、迷途、易激惹、二便失禁。如表1示。
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表1 30例CO中毒后迟发脑病的
临床症状和体征
症状与体征
人数
百分率%
痴呆
30
100
精神症状
12
40
小便失禁
24
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80
锥体外系症状
17
56.7
行为紊乱
10
33.3
缄默
4
13.3
去皮层状态
2
6.6
, 百拇医药
假性球麻痹
1
3.3
癫痫发作
2
6.6
偏瘫
4
3
三、辅助检查
影像学检查： 21例行头颅CT或MRI检查，其中14例CT表现异常： 双侧额叶白质、双侧苍白球、豆状核及内囊膝部可见对称或不对称性片状低密度影，边缘模糊。2例MRI示脑室周围，双侧半卵圆中心对称性片状等或长T1、长T2异常信号。3例影像学未见异常。2例报告为脑梗塞表现。脑电图： 25例行脑电图检查，其中4例病程中作3次，均表现为以额顶叶为主的广泛性或阵发性δ或θ慢波节律。临床症状的轻重与脑电图异常程度平行。
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四、治疗及预后
本组病人均予常规高压氧、激素、改善脑循环及神经营养药治疗。高压氧10次为一疗程；激素为地塞米松每天10mg,7～10天后改为强的松30mg每日顿服，逐渐减量。对精神症状及类帕金森症状分别进行对症处理。其中8例基本痊愈，生活自理恢复工作；12例显效，症状大部分改善，仅遗留轻度记忆力下降；5例有效，3例无效，2例因年龄较大，并发肺部感染死亡。详见表2。表2 30例病人预后与年龄、昏迷时间、急性期高压氧治疗次数的关系
预后
例数
平均年龄
平均昏迷时间
高压氧治疗次数
治愈
, http://www.100md.com
8
39.3
16.7
9.2
有效
17
49.8
20.6
5.0
无效
3
56.7
22.7
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4.3
死亡
2
73.0
27
0
讨 论
一、COIDE的临床表现 急性CO中毒后迟发脑病的发病率国外报道为2.8～11.8%，中间清醒期为2～40天，平均22天[3]。本组30例病人除2例无昏迷史外，均有明确的CO中毒昏迷史，有中间清醒期及迟发脑病出现，诊断较明确。病人以老年人居多，本组50岁以上老人占66.6%，且年龄越大发病率越高。有资料报道可能与老年人应激能力降低，中枢神经系统功能衰退，脑代谢异常及脑动脉硬化有关。假愈期有精神因素刺激者，发病危险性高[4]。本组有2例为精神刺激后诱发起病。起病症状多为痴呆、缄默、二便失禁、淡漠、记忆力下降等精神症状；临床表现尚有锥体外系损害的表现，如震颤、强直、运动减少，而舞蹈症及扭转痉挛少见；局灶性神经功能缺损及癫痫发作较少见。本病的预后主要与年龄、昏迷时间及急性期高压氧治疗次数有关。应用相关性分析表明： 年龄越大、昏迷时间越长、急性期高压氧治疗次数少，预后愈差(P值分别为0.032，0.014，0.045)。另外，在14例作头颅CT检查的病人中显示，病变程度越重、范围越广、预后愈差。
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二、COIDE的诊断 本病的诊断总结为以下几点： ①有近期明确的CO中毒昏迷史，对有些无昏迷史的病人应仔细追问病史，以防漏诊、误诊。②有假愈期，其时间长短不一，本组病例多在一个月左右。③临床表现以精神症状及锥体外系表现为主，而锥体束损害较少。④头颅CT为两侧大脑半球白质及底节区低密度改变，MRI为相应区域等或长T1、长T2信号，在发病2～4周多见。⑤EEG表现为双侧大脑半球弥漫性δ或θ波活动，随病情好转而逐渐恢复正常α波节律。
三、COIDE的病理和病理生理机制 国外报道本病的病理表现为苍白球缺血坏死、脑白质脱髓鞘、大脑皮质海绵状变性、海马坏死等改变[5]。其发病机理近年来有如下几种学说： ①微栓子学说： 急性中毒后缺氧致血管内皮细胞遭受损害，内膜粗糙引起血小板聚集形成微栓子，使白质弥散缺氧缺血致脱髓鞘改变，以苍白球为中心的白质区域侧枝循环少，易遭受损害[6]。本组病例影像学表现亦显示皮层及双侧基底节区对缺血缺氧最敏感，与临床以精神症状和锥体外系症状为主的脑病表现相符合。②自身免疫学说： 半球白质多为有髓鞘纤维，髓鞘有类脂和蛋白质组成，脱髓鞘后其碱性蛋白质作为抗原使T细胞致敏，致敏的T细胞攻击并破坏神经纤维髓鞘，T细胞致敏过程与假愈期相符[1]。③自由基学说： 缺氧后新供氧时产生大量自由基(类似缺血再灌注)，自由基所诱发的脂质过氧化反应对神经纤维髓造成损害。本病发病影响因素较多，尚与年龄、职业、急性期治疗、既往身体状况及有无并发疾病等有关。
, http://www.100md.com
四、COIDE的治疗 我们仍肯定高压氧、激素和联合药物的应用是有效的。高压氧治疗时，CO血红蛋白浓度下降比常压氧治疗时更迅速[7]，故高压氧应在急性中毒期即持续而正规治疗，清醒后也不得中断，脑病症状、体征有所好转的病人也应继续治疗一段时间，尤其是60岁以上的老年人，一般应持续治疗3个疗程以上。针对微栓子学说，近来有人积极主张使用改善循环治疗，取得了可喜疗效。既然已明确COIDE存在脱髓鞘改变，正规足量的激素治疗是必不可少的。另外对假愈期病人应注意安静休息，避免精神刺激。
参考文献
1，孙素华等.急性一氧化碳中毒迟发脑病的研究动态.中国实用内科杂志，1994；6∶364.
2，高春锦，杨捷云编.实用高压氧学.第2版.北京：学苑出版社，1997∶181～182.
3，Thom SR,Taber RL,Mendiguren et al.Delayde neurological sequelae following carbon monoxide poisoning.Ann Emerg Med,1994;23(4)∶612～618.
, 百拇医药
4，房广才主编.临床高压氧医学.第一版.北京华文出版社，1995∶187～188.
5，Segar D,Welch L.Carbon monoxide controversies:neuropsychologic testing,mechanism of toxicity and hyperbaric oxygen.Ann Emerg Med,1994;24(2)∶242～'248.
6，Okeda R,Girsberg MD.The pathogenesis of carbon monoxide encephalopathy in the acute phase physiloogical and morphorlogical correlation.Acta Neuropathy (berl),1980;54∶1～6.
7，Tibbes PM,Perrotta PL.Treatment of carbon monoxide poisoning:a critical review of human outcome studies comparing nomabaric oxygen with hyperbaric oxygen.Ann Emerg Med,1994;24(2)∶269～276.
收稿日期：2000-03-27, http://www.100md.com