燃煤污染型砷中毒患者的神经电生理检测
刘桂成 董学新 黄晓欣 郭渝成 张爱华 杨大平 张晏光
摘 要：目的 评价燃煤型慢性砷中毒患者的神经系统损害。方法 随机检测51例患者的肌电图，运动神经传导速度(MCV)，感觉神经传导速度(SCV)，F波，H反射，体感诱发电位(SEP)。结果 120块肌肉肌电图66.7%以多相不规则波为主；MCV与SCV均有减慢，以SCV减慢最为显著，而MCV远端动作电位潜伏期明显延长，神经传导速度(NCV)的异常远比纤颤、正尖波检出率高，且随病情的加重改变愈加明显；F波与H反射异常率不高，提示很少累及神经根；SEP的异常率高达60.8%，同时说明该组患者伴有中枢神经的损害。结论 神经电生理检测可以用来观察燃煤污染型慢性砷中毒患者的神经系统损害程度、病程、范围，亦是该病的早期检查手段之一。
关键词：砷中毒 神经 电生理
在我国，已发现的地方性慢性砷中毒主要由饮用高砷水与燃用高砷煤所致。对新疆奎屯地区因饮用高砷水致慢性砷中毒，有作者做了神经肌电图检查以观察神经系统损害[1]，另有作者对其他原因造成的急慢性砷中毒进行过神经电生理研究[2～4]，但燃用高砷煤引起中毒的神经电生理国内外尚无专题调查报告。为此，我们于1998年3月对贵州交乐地区51例燃煤污染型慢性砷中毒患者的神经电生理进行了检测，现将结果报道如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 一般资料 全部病例来自贵州兴仁县交乐病区，共51例，均使用过高砷煤并经临床确诊，其中轻度14例，中度20例，重度17例；年龄18～65岁，平均38.5岁，男性31例，女性20例，另选取远离病区12公里以外从未使用高砷煤的健康群众共30例为正常对照。患者均诉停用高砷煤5～22年，有程度不同的皮肤角化疹疣(砷疔)。自诉有肢体远端麻木39例，有手袜套感与蚁爬感10例，头痛、头昏33例；男性患者均被问及性生活史，回答均无异常。
1.2 检测方法及仪器 采用NDI—200型神经电生理仪。检查室温度控制在18～25℃之间，皮肤温度保持在28～30℃。肌电图：检测的肌肉为双侧拇短展肌、小指外展肌、肱二头肌、胫前肌。神经传导速度(NCV)：运动神经传导速度(MCV)测定的神经为正中神经、尺神经、腓总神经；感觉神经传导速度(SCV)测定的神经为正中神经、尺神经、腓浅神经。F波与H反射：按汤氏推荐方法与正常值[5]，F波测定右尺神经，H反射测定双侧胫神经。体感诱发电位(SEP)：刺激腕部正中神经干，记录电极置于头部C3′、C4′(按国际脑电学会10～20法)，参考电极置于Fz，测量N20、P25、N30、P45。以下3种情况为异常：潜伏期延长；波幅降低；N20以后成分消失或部分消失。上述检测除肌电图从轻中重度中随机各抽取5例共15例外，其他检测均为51例。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 本组测定数值用X±s来表示，用t检验进行显著性分析。
2 结果
2.1 肌电图 15例患者共检测肌肉120块，1例患者2块手内肌静息时有自发纤颤、正尖波，轻收缩13例80块肌肉运动单位50%以上为四相及四相以上不规则波，平均时限23.7ms,分别占所测患者的87%与所测肌肉数的66.7%，重收缩时均呈干扰相。
2.2 NCV MCV中毒组与对照组比较，正中神经、腓总神经P<0.05,尺神经P>0.05；SCV中毒组正中神经、尺神经、腓浅神经P均<0.01，与对照组比较有极显著差异,见表1。
表1 燃煤砷中毒组NCV与对照组比较(X±s)
分组
n
, http://www.100md.com
MCV(m/s)
SCV(m/s)
正中神经
尺神经
腓总神经
正中神经
尺神经
腓总神经
中毒组 对照组
51
30
50.76±7.88*
, http://www.100md.com 55.50±3.43
53.24±8.98△
56.28±4.08
45.43±4.60*
48.01±3.57
44.42±8.72**
56.78±5.48
44.74±9.18**
56.34±3.42
36.97±7.31**
, 百拇医药
46.85±3.50
注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.001,△P>0.05
若以低于对照组MCV和SCV的最低限(x-2.5s)作比较，中毒组的正中神经、尺神经、腓总神经MCV减慢的检出率分别为15.7%，13.7%，13.6%；而正中神经、尺神经、腓浅神经SCV减慢的检出率分别为52.9%、64.7%、64.7%。
将中毒组正中神经、尺神经、腓总神经MCV远端动作电位的潜伏期与对照组比较，有极显著的差异,而正中神经、尺神经、腓浅神经SCV的远端动作电位潜伏期与对照组比较，仅正中神经有差异外，尺神经、腓浅神经均无差异，见表2。将中毒组各型NCV与对照组比较，结果见表3。
表2 燃煤砷中毒组与对照组NCV潜伏期的比较(X±s)
, http://www.100md.com 分组
n
MCV(m/s)
SCV(m/s)
正中神经
尺神经
腓总神经
正中神经
尺神经
腓总神经
中毒组对照组
51
30
, http://www.100md.com
4.57±1.07**
3.72±0.59
3.56±0.81*
3.03±0.72
6.40±1.56**
4.80±1.05
3.91±3.79*
2.51±0.32
3.30±2.96△
2.97±2.94
, http://www.100md.com
2.87±0.56△
2.82±0.48
注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.001,△P>0.05表3 燃煤砷中毒组各型NCV分别与对照组比较(X±s)
分组
n
MCV(m/s)
SCV(m/s)
正中神经
尺神经
腓总神经
正中神经
, 百拇医药
尺神经
腓总神经
轻 度
中 度
重 度
对照组
14
20
17
30
53.88±1.07△
48.82±11.33*
, http://www.100md.com 50.47±4.90**
55.50±3.43
55.68±2.84△
51.80±13.43△
52.91±4.81*
56.28±4.08
46.94±3.21△
46.67±3.88△
42.73±5.43**
48.01±3.57
, http://www.100md.com
51.52±6.12*
43.51±7.69**
39.64±8.22**
56.78±5.48
51.61±6.60*
43.87±7.12**
40.15±10.15**
56.34±3.42
42.82±4.14*
, http://www.100md.com 34.85±8.57*
34.89±5.36*
46.85±3.50
注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.001,△P>0.05
2.3 F波、H反射 51例F波测定中，1例为潜伏期延长，其值为34ms，2例响应率<70%；H反射2例一侧未引出H波，1例双侧未引出，1例潜伏期延长，其值为35ms,波幅明显低于正常。F波与H反射异常率分别为5.9%、7.8%。
2.4 SEP 51例测定中，31例出现异常，异常率60.8%，其中潜伏期延长5例，波幅降低9例，N20以后成份消失或部分消失17例，分别占异常数的16.7%、29.0%、54.8%。
, 百拇医药
3 讨论
本研究患者均有使用高砷煤史，有典型的临床症状，尤其是皮肤损害症状突出。虽然在政府部门干预下，停用高砷煤5～22年，但所有患者其发砷的含量仍高于正常对照组，前者5.16±4.95μg/g，后者0.96±0.29μg/g，两组比较P<0.001，有非常显著差异,提示砷在体内的蓄积性影响不容忽视，亦提示该组患者可能尚未真正脱离高砷环境。
15例120块肌肉肌电图检测仅见1例手内肌出现纤颤与正尖波，87.3%的患者所检测的肌肉以多相不规则波为主，这与国内其他作者报道的急、慢性砷中毒有大量纤颤、正尖波，甚至出现率达80%以上不一致[2～4,6]，从我们检测结果看，本组患者肌电图的改变是以多相不规则波为主要特征。
NCV测定中，MCV与SCV均有减慢，其异常率远比纤颤、正尖波检出率高。在MCV中，正中神经与腓总神经减慢，而在SCV中，正中神经、尺神经、腓浅神经都有非常显著减慢。分层分析表明，MCV减慢主要发生在重度患者，而SCV减慢则轻、中、重度均出现，并随病情加重而SCV减慢的发生率增高，提示砷更易引起感觉神经的损害，且损害的发生早于运动神经，该结果与临床症状相符。在MCV中，正中神经、尺神经、腓总神经远端动作电位潜伏期较正常明显延长，而SCV远端动作电位潜伏期基本在正常范围。MCV虽减慢主要累及正中神经与腓总神经，但尺神经减慢的检出率却接近正中神经与腓总神经，因此，我们认为在燃煤型慢性砷中毒患者，MCV与SCV均有减慢，但主要以远端感觉神经损害为主。将轻、中、重度分别与对照组比较，从表3中可以看出，随着病情加重，MCV与SCV减慢愈加明显。
, 百拇医药
对周围神经的近端，上肢采用F波测定，下肢采用H反射测定进行观察，异常率远远低于糖尿病周围神经病。刘兴周等[7]在观察糖尿病伴根性损害时进行H反射测定，报道有44.0%的异常发生率。糖尿病在男性患者中，因周围神经与植物神经损害有72%出现阳萎[8]，而该组患者在被调查中均否认有阳萎症状，这一结果亦支持燃煤型慢性砷中毒的神经损害很少累及神经根与植物神经，与糖尿病周围神经病的神经损害不一样，亦不同于Fincher等[9]报道急性砷中毒1～3周可并发多发性神经根炎。
SEP测定主要用于反映中枢段体感传导通路的完整性本组51例中毒患者其异常率高达60.8%，主要改变以N20以后成份分化差、离散为主要特征。这与临床有头疼头昏症状病人数极其相近，亦说明该组患者同时伴有中枢神经系统损害。
神经电生理测定在反映神经系统损害程度上是一项敏感稳定的检测方法。通过51例燃煤型慢性砷中毒患者的神经电生理测定，我们认为不仅可以用来反映神经系统的损害情况，而且还可以观察损害程度、病变进程、范围等，亦是该病的早期检查重要手段之一。
, 百拇医药
基金来源：本课题为国家自然科学基金资助项目(39660070)
作者简介：刘桂成，男，1962年生，主治医师
作者单位：刘桂成(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
董学新(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
黄晓欣(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
郭渝成(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
张爱华(贵阳医学院 毒理教研室，贵州，贵阳，550004)
杨大平(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
, 百拇医药 张晏光(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
参考文献：
[1]冈竞民，孙云翔，雷功祖，等.新疆奎屯地区地方性慢性砷中毒肌电图异常表现的调查[J].新疆医学院学报，1985，8(2)：121.
[2]吕伯钦，邓 海，丁俊清，等.砷作业工人神经电生理研究[J].中华劳动卫生职业病杂志，1990，8(2)：65.
[3]刘合玉，李慧勉，党可营.急性砷中毒致神经精神障碍与神经电生理检查[J].中华内科杂志，1994，33(9)：587.
[4]Murray,M J.Subacute arsenic neuropathy clinical and electrophysiological observation[J].J Neurosurg Psych,1981,44:896.
, http://www.100md.com
[5]汤晓芙.临床肌电图学[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1995.114.
[6]Heyman A.Peripheral neuropathy caused by arsenic into xication:A study of 41 cases with observations on the effects of BAL (2,3-dimercaptor-propanal)[J].New Engl J Med,1956,254:401-409.
[7]刘兴周，焦劲松，李光伟，等.H-反射对糖尿病近段神经病的诊断作用[J].中华神经科杂志，1998，31(3)：162.
[8]蒋国彦.实用糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，1992.298.
[9]Fincher RM,Koerker RM.Long-term survival in acute arsenic encephalopathy, follow-up using newer measures of electrophysiologic parameters[J].Am J Med,1987, 82:549., 百拇医药
摘 要：目的 评价燃煤型慢性砷中毒患者的神经系统损害。方法 随机检测51例患者的肌电图，运动神经传导速度(MCV)，感觉神经传导速度(SCV)，F波，H反射，体感诱发电位(SEP)。结果 120块肌肉肌电图66.7%以多相不规则波为主；MCV与SCV均有减慢，以SCV减慢最为显著，而MCV远端动作电位潜伏期明显延长，神经传导速度(NCV)的异常远比纤颤、正尖波检出率高，且随病情的加重改变愈加明显；F波与H反射异常率不高，提示很少累及神经根；SEP的异常率高达60.8%，同时说明该组患者伴有中枢神经的损害。结论 神经电生理检测可以用来观察燃煤污染型慢性砷中毒患者的神经系统损害程度、病程、范围，亦是该病的早期检查手段之一。
关键词：砷中毒 神经 电生理
在我国，已发现的地方性慢性砷中毒主要由饮用高砷水与燃用高砷煤所致。对新疆奎屯地区因饮用高砷水致慢性砷中毒，有作者做了神经肌电图检查以观察神经系统损害[1]，另有作者对其他原因造成的急慢性砷中毒进行过神经电生理研究[2～4]，但燃用高砷煤引起中毒的神经电生理国内外尚无专题调查报告。为此，我们于1998年3月对贵州交乐地区51例燃煤污染型慢性砷中毒患者的神经电生理进行了检测，现将结果报道如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 一般资料 全部病例来自贵州兴仁县交乐病区，共51例，均使用过高砷煤并经临床确诊，其中轻度14例，中度20例，重度17例；年龄18～65岁，平均38.5岁，男性31例，女性20例，另选取远离病区12公里以外从未使用高砷煤的健康群众共30例为正常对照。患者均诉停用高砷煤5～22年，有程度不同的皮肤角化疹疣(砷疔)。自诉有肢体远端麻木39例，有手袜套感与蚁爬感10例，头痛、头昏33例；男性患者均被问及性生活史，回答均无异常。
1.2 检测方法及仪器 采用NDI—200型神经电生理仪。检查室温度控制在18～25℃之间，皮肤温度保持在28～30℃。肌电图：检测的肌肉为双侧拇短展肌、小指外展肌、肱二头肌、胫前肌。神经传导速度(NCV)：运动神经传导速度(MCV)测定的神经为正中神经、尺神经、腓总神经；感觉神经传导速度(SCV)测定的神经为正中神经、尺神经、腓浅神经。F波与H反射：按汤氏推荐方法与正常值[5]，F波测定右尺神经，H反射测定双侧胫神经。体感诱发电位(SEP)：刺激腕部正中神经干，记录电极置于头部C3′、C4′(按国际脑电学会10～20法)，参考电极置于Fz，测量N20、P25、N30、P45。以下3种情况为异常：潜伏期延长；波幅降低；N20以后成分消失或部分消失。上述检测除肌电图从轻中重度中随机各抽取5例共15例外，其他检测均为51例。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 本组测定数值用X±s来表示，用t检验进行显著性分析。
2 结果
2.1 肌电图 15例患者共检测肌肉120块，1例患者2块手内肌静息时有自发纤颤、正尖波，轻收缩13例80块肌肉运动单位50%以上为四相及四相以上不规则波，平均时限23.7ms,分别占所测患者的87%与所测肌肉数的66.7%，重收缩时均呈干扰相。
2.2 NCV MCV中毒组与对照组比较，正中神经、腓总神经P<0.05,尺神经P>0.05；SCV中毒组正中神经、尺神经、腓浅神经P均<0.01，与对照组比较有极显著差异,见表1。
表1 燃煤砷中毒组NCV与对照组比较(X±s)
分组
n
, http://www.100md.com
MCV(m/s)
SCV(m/s)
正中神经
尺神经
腓总神经
正中神经
尺神经
腓总神经
中毒组 对照组
51
30
50.76±7.88*
, http://www.100md.com 55.50±3.43
53.24±8.98△
56.28±4.08
45.43±4.60*
48.01±3.57
44.42±8.72**
56.78±5.48
44.74±9.18**
56.34±3.42
36.97±7.31**
, 百拇医药
46.85±3.50
注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.001,△P>0.05
若以低于对照组MCV和SCV的最低限(x-2.5s)作比较，中毒组的正中神经、尺神经、腓总神经MCV减慢的检出率分别为15.7%，13.7%，13.6%；而正中神经、尺神经、腓浅神经SCV减慢的检出率分别为52.9%、64.7%、64.7%。
将中毒组正中神经、尺神经、腓总神经MCV远端动作电位的潜伏期与对照组比较，有极显著的差异,而正中神经、尺神经、腓浅神经SCV的远端动作电位潜伏期与对照组比较，仅正中神经有差异外，尺神经、腓浅神经均无差异，见表2。将中毒组各型NCV与对照组比较，结果见表3。
表2 燃煤砷中毒组与对照组NCV潜伏期的比较(X±s)
, http://www.100md.com 分组
n
MCV(m/s)
SCV(m/s)
正中神经
尺神经
腓总神经
正中神经
尺神经
腓总神经
中毒组对照组
51
30
, http://www.100md.com
4.57±1.07**
3.72±0.59
3.56±0.81*
3.03±0.72
6.40±1.56**
4.80±1.05
3.91±3.79*
2.51±0.32
3.30±2.96△
2.97±2.94
, http://www.100md.com
2.87±0.56△
2.82±0.48
注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.001,△P>0.05表3 燃煤砷中毒组各型NCV分别与对照组比较(X±s)
分组
n
MCV(m/s)
SCV(m/s)
正中神经
尺神经
腓总神经
正中神经
, 百拇医药
尺神经
腓总神经
轻 度
中 度
重 度
对照组
14
20
17
30
53.88±1.07△
48.82±11.33*
, http://www.100md.com 50.47±4.90**
55.50±3.43
55.68±2.84△
51.80±13.43△
52.91±4.81*
56.28±4.08
46.94±3.21△
46.67±3.88△
42.73±5.43**
48.01±3.57
, http://www.100md.com
51.52±6.12*
43.51±7.69**
39.64±8.22**
56.78±5.48
51.61±6.60*
43.87±7.12**
40.15±10.15**
56.34±3.42
42.82±4.14*
, http://www.100md.com 34.85±8.57*
34.89±5.36*
46.85±3.50
注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.001,△P>0.05
2.3 F波、H反射 51例F波测定中，1例为潜伏期延长，其值为34ms，2例响应率<70%；H反射2例一侧未引出H波，1例双侧未引出，1例潜伏期延长，其值为35ms,波幅明显低于正常。F波与H反射异常率分别为5.9%、7.8%。
2.4 SEP 51例测定中，31例出现异常，异常率60.8%，其中潜伏期延长5例，波幅降低9例，N20以后成份消失或部分消失17例，分别占异常数的16.7%、29.0%、54.8%。
, 百拇医药
3 讨论
本研究患者均有使用高砷煤史，有典型的临床症状，尤其是皮肤损害症状突出。虽然在政府部门干预下，停用高砷煤5～22年，但所有患者其发砷的含量仍高于正常对照组，前者5.16±4.95μg/g，后者0.96±0.29μg/g，两组比较P<0.001，有非常显著差异,提示砷在体内的蓄积性影响不容忽视，亦提示该组患者可能尚未真正脱离高砷环境。
15例120块肌肉肌电图检测仅见1例手内肌出现纤颤与正尖波，87.3%的患者所检测的肌肉以多相不规则波为主，这与国内其他作者报道的急、慢性砷中毒有大量纤颤、正尖波，甚至出现率达80%以上不一致[2～4,6]，从我们检测结果看，本组患者肌电图的改变是以多相不规则波为主要特征。
NCV测定中，MCV与SCV均有减慢，其异常率远比纤颤、正尖波检出率高。在MCV中，正中神经与腓总神经减慢，而在SCV中，正中神经、尺神经、腓浅神经都有非常显著减慢。分层分析表明，MCV减慢主要发生在重度患者，而SCV减慢则轻、中、重度均出现，并随病情加重而SCV减慢的发生率增高，提示砷更易引起感觉神经的损害，且损害的发生早于运动神经，该结果与临床症状相符。在MCV中，正中神经、尺神经、腓总神经远端动作电位潜伏期较正常明显延长，而SCV远端动作电位潜伏期基本在正常范围。MCV虽减慢主要累及正中神经与腓总神经，但尺神经减慢的检出率却接近正中神经与腓总神经，因此，我们认为在燃煤型慢性砷中毒患者，MCV与SCV均有减慢，但主要以远端感觉神经损害为主。将轻、中、重度分别与对照组比较，从表3中可以看出，随着病情加重，MCV与SCV减慢愈加明显。
, 百拇医药
对周围神经的近端，上肢采用F波测定，下肢采用H反射测定进行观察，异常率远远低于糖尿病周围神经病。刘兴周等[7]在观察糖尿病伴根性损害时进行H反射测定，报道有44.0%的异常发生率。糖尿病在男性患者中，因周围神经与植物神经损害有72%出现阳萎[8]，而该组患者在被调查中均否认有阳萎症状，这一结果亦支持燃煤型慢性砷中毒的神经损害很少累及神经根与植物神经，与糖尿病周围神经病的神经损害不一样，亦不同于Fincher等[9]报道急性砷中毒1～3周可并发多发性神经根炎。
SEP测定主要用于反映中枢段体感传导通路的完整性本组51例中毒患者其异常率高达60.8%，主要改变以N20以后成份分化差、离散为主要特征。这与临床有头疼头昏症状病人数极其相近，亦说明该组患者同时伴有中枢神经系统损害。
神经电生理测定在反映神经系统损害程度上是一项敏感稳定的检测方法。通过51例燃煤型慢性砷中毒患者的神经电生理测定，我们认为不仅可以用来反映神经系统的损害情况，而且还可以观察损害程度、病变进程、范围等，亦是该病的早期检查重要手段之一。
, 百拇医药
基金来源：本课题为国家自然科学基金资助项目(39660070)
作者简介：刘桂成，男，1962年生，主治医师
作者单位：刘桂成(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
董学新(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
黄晓欣(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
郭渝成(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
张爱华(贵阳医学院 毒理教研室，贵州，贵阳，550004)
杨大平(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
, 百拇医药 张晏光(解放军44医院，贵州，贵阳，550009)
参考文献：
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