三叉神经鞘瘤手术探讨
岳树源 王琳 张建宁 杨树源
关键词：三叉神经鞘瘤 颅底入路 显微外科技术
三叉神经鞘瘤系颅内良性肿瘤，肿瘤全切除可以治愈。然而由于传统的常规入路术野暴露不良，肿瘤切除常不完全，所以复发率较高。本院采用颅底入路及显微外科技术治疗三叉神经鞘瘤取得了较满意的结果，现总结如下。
1 临床资料
本院自1990年至1997年共收治三叉神经鞘瘤11例，占同期颅内肿瘤的0.3%，占同期神经鞘瘤的4.7%。
一般资料：本组男性5例，女性6例；平均年龄33岁(17～52岁)，病程5个月至6年。首发症状多为三叉神经感觉和运动障碍。常见症状依次为面部麻木、咀嚼肌无力、头痛等。
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肿瘤分类：依据影像学检查所显示肿瘤的位置对肿瘤进行分类。A型：肿瘤位于中颅窝，B型：肿瘤位于后颅窝，C型：肿瘤骑跨中后颅窝呈哑铃形，D型：肿瘤主体位于颅外。
术中所见：本组A型2例，B型2例，C型5例，D型2例。肿瘤体积：2.2cm×1.8cm×1.6cm～7.4cm×6.8cm×6cm，所有肿瘤均有不同程度囊性变，其中2例有瘤卒中，7例肿瘤累及海绵窦，1例肿瘤长入眶内，1例肿瘤长入颞下窝。
2 结果
11例中8例肿瘤全切除，3例次全切除。次全切除病例中有2例为肿瘤复发二次手术病例，再次手术时组织粘连，解剖层次不清。5例术后出现颅神经功能缺损，3例有外展神经麻痹，2例动眼神经麻痹；2例视力减退，1例出现脑脊液漏和颅内感染，经保守治疗治愈；3例术后部分颅神经功能较术前改善。本组无死亡病例，术后随访6～62个月均恢复良好，至今尚无复发病例。
, 百拇医药
3 小结
为切除三叉神经鞘瘤首先要考虑的是肿瘤大小、部位与周围结构的关系以及患者的条件，而这些考虑术前均归结为一点，即手术入路问题。手术入路直接关系到肿瘤的暴露，良好的暴露是安全彻底切除肿瘤的前提。
A型肿瘤：该型肿瘤主要面临两个问题，即累及眶内肿瘤以及累及海绵窦肿瘤的切除。颞下硬膜内外联合入路得到良好暴露，如辅助切断颧弓可使暴露更充分，更便于切除累及海绵窦的肿瘤，减轻对脑组织的牵拉。累及眶内的肿瘤可将眶上壁切除，经上睑提肌及上直肌进入眶内切除肿瘤。本组1例肿瘤长入眶内，我们体会切除眶内肿瘤时，为确认和保护颅神经，除切除眶上壁外，还要打开眶上裂。肿瘤累及海绵窦多是一种挤压性改变，海绵窦外侧壁分为两层，肿瘤与海绵窦的关系有三种类型：1)肿瘤与海绵窦间隔全层外侧壁，2)肿瘤位于海绵窦内，3)肿瘤位于海绵窦外侧壁两层膜之间。三叉神经鞘瘤与海绵窦的关系主要为第3种类型，肿瘤与海绵窦间尚有一层硬膜，可在不进入海绵窦的情况下，全切肿瘤。
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B型肿瘤：该型肿瘤主要通过乙状窦后入路切除。如肿瘤位于Ⅶ、Ⅷ颅神经以上水平并向脑干腹侧生长，也可采取颞下入路切开天幕暴露肿瘤。自颞下入路牵拉颞叶可能会造成Labbe静脉损伤，本组2例术中切断Labbe静脉并未出现神经功能缺损。有作者报道行颞下硬膜内外联合并行乙状窦前岩骨的部分切除有利于暴露，可减轻对脑组织的牵拉，保全Labbe静脉。三叉神经鞘瘤位置较听神经瘤深，与岩静脉关系密切，经乙状窦后入路时难免损伤该静脉，所以牵拉小脑半球时应朝向内上方，有准备地切断该静脉，以防不小心拉断时止血困难。在切除与脑干粘连的肿瘤时，不要过分牵拉脑干，避免使用单极电凝。
C型肿瘤：横跨中后颅窝的亚铃状肿瘤手术较困难。有作者报道该类肿瘤占27%，本组5例占45.5%。亚铃形三叉神经鞘瘤所占比例可能要比想象的多，要充分认识这一点，避免手术中遗漏肿瘤结节。这部分病例可采取颞下与乙状窦后联合入路，同时切除部分乳突，切断岩上窦暴露更充分。岩骨的切除范围以乙状窦与岩骨的交切点作为解剖标志，向前0.9cm，向下1cm。切开天幕时尽可能靠后，首先确认和保护脑池中的第Ⅳ、Ⅵ颅神经。通过细致的显微外科手术，不但可以全切肿瘤不损伤脑干及其他颅神经，还可以保留三叉神经的部分功能，减轻术后麻木的程度并避免角膜炎的发生。
, 百拇医药
D型肿瘤：肿瘤来自三叉神经的分支，自圆孔、卵圆孔或眶上裂与颅内相连，经眶颧入路是保证手术安全和全切肿瘤的最佳选择。眶颧入路较常规颞下入路达到鞍旁的距离约短3cm，位置低1～2cm。眶颧入路手术切口达颧弓以下，为保护面神经，皮肤切口要靠近耳廓前缘，并自颞肌筋膜下游离皮瓣，自骨膜下解剖颧弓和颧骨。本组3例行眶颧入路，由于术前注意到上述问题，面神经功能均得到良好保留。有时肿瘤被颞叶包埋，但因肿瘤是从Meckel腔延续发展，所以肿瘤与脑组织间存在一层硬脑膜，经眶颧入路因位置较低，传统的颞下入路暴露的更充分可不切开脑硬膜，轻微牵拉脑组织即可直视海绵窦，并由于切除了眶外侧部及一部分蝶骨翼，能更彻底的切除累及眶上裂的肿瘤，保护颅神经。
作者单位：岳树源(天津医科大学总医院神经外科 天津市 300052)
王琳(天津医科大学总医院神经外科 天津市 300052)
张建宁(天津医科大学总医院神经外科 天津市 300052)
杨树源(天津医科大学总医院神经外科 天津市 300052), 百拇医药
关键词：三叉神经鞘瘤 颅底入路 显微外科技术
三叉神经鞘瘤系颅内良性肿瘤，肿瘤全切除可以治愈。然而由于传统的常规入路术野暴露不良，肿瘤切除常不完全，所以复发率较高。本院采用颅底入路及显微外科技术治疗三叉神经鞘瘤取得了较满意的结果，现总结如下。
1 临床资料
本院自1990年至1997年共收治三叉神经鞘瘤11例，占同期颅内肿瘤的0.3%，占同期神经鞘瘤的4.7%。
一般资料：本组男性5例，女性6例；平均年龄33岁(17～52岁)，病程5个月至6年。首发症状多为三叉神经感觉和运动障碍。常见症状依次为面部麻木、咀嚼肌无力、头痛等。
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肿瘤分类：依据影像学检查所显示肿瘤的位置对肿瘤进行分类。A型：肿瘤位于中颅窝，B型：肿瘤位于后颅窝，C型：肿瘤骑跨中后颅窝呈哑铃形，D型：肿瘤主体位于颅外。
术中所见：本组A型2例，B型2例，C型5例，D型2例。肿瘤体积：2.2cm×1.8cm×1.6cm～7.4cm×6.8cm×6cm，所有肿瘤均有不同程度囊性变，其中2例有瘤卒中，7例肿瘤累及海绵窦，1例肿瘤长入眶内，1例肿瘤长入颞下窝。
2 结果
11例中8例肿瘤全切除，3例次全切除。次全切除病例中有2例为肿瘤复发二次手术病例，再次手术时组织粘连，解剖层次不清。5例术后出现颅神经功能缺损，3例有外展神经麻痹，2例动眼神经麻痹；2例视力减退，1例出现脑脊液漏和颅内感染，经保守治疗治愈；3例术后部分颅神经功能较术前改善。本组无死亡病例，术后随访6～62个月均恢复良好，至今尚无复发病例。
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3 小结
为切除三叉神经鞘瘤首先要考虑的是肿瘤大小、部位与周围结构的关系以及患者的条件，而这些考虑术前均归结为一点，即手术入路问题。手术入路直接关系到肿瘤的暴露，良好的暴露是安全彻底切除肿瘤的前提。
A型肿瘤：该型肿瘤主要面临两个问题，即累及眶内肿瘤以及累及海绵窦肿瘤的切除。颞下硬膜内外联合入路得到良好暴露，如辅助切断颧弓可使暴露更充分，更便于切除累及海绵窦的肿瘤，减轻对脑组织的牵拉。累及眶内的肿瘤可将眶上壁切除，经上睑提肌及上直肌进入眶内切除肿瘤。本组1例肿瘤长入眶内，我们体会切除眶内肿瘤时，为确认和保护颅神经，除切除眶上壁外，还要打开眶上裂。肿瘤累及海绵窦多是一种挤压性改变，海绵窦外侧壁分为两层，肿瘤与海绵窦的关系有三种类型：1)肿瘤与海绵窦间隔全层外侧壁，2)肿瘤位于海绵窦内，3)肿瘤位于海绵窦外侧壁两层膜之间。三叉神经鞘瘤与海绵窦的关系主要为第3种类型，肿瘤与海绵窦间尚有一层硬膜，可在不进入海绵窦的情况下，全切肿瘤。
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B型肿瘤：该型肿瘤主要通过乙状窦后入路切除。如肿瘤位于Ⅶ、Ⅷ颅神经以上水平并向脑干腹侧生长，也可采取颞下入路切开天幕暴露肿瘤。自颞下入路牵拉颞叶可能会造成Labbe静脉损伤，本组2例术中切断Labbe静脉并未出现神经功能缺损。有作者报道行颞下硬膜内外联合并行乙状窦前岩骨的部分切除有利于暴露，可减轻对脑组织的牵拉，保全Labbe静脉。三叉神经鞘瘤位置较听神经瘤深，与岩静脉关系密切，经乙状窦后入路时难免损伤该静脉，所以牵拉小脑半球时应朝向内上方，有准备地切断该静脉，以防不小心拉断时止血困难。在切除与脑干粘连的肿瘤时，不要过分牵拉脑干，避免使用单极电凝。
C型肿瘤：横跨中后颅窝的亚铃状肿瘤手术较困难。有作者报道该类肿瘤占27%，本组5例占45.5%。亚铃形三叉神经鞘瘤所占比例可能要比想象的多，要充分认识这一点，避免手术中遗漏肿瘤结节。这部分病例可采取颞下与乙状窦后联合入路，同时切除部分乳突，切断岩上窦暴露更充分。岩骨的切除范围以乙状窦与岩骨的交切点作为解剖标志，向前0.9cm，向下1cm。切开天幕时尽可能靠后，首先确认和保护脑池中的第Ⅳ、Ⅵ颅神经。通过细致的显微外科手术，不但可以全切肿瘤不损伤脑干及其他颅神经，还可以保留三叉神经的部分功能，减轻术后麻木的程度并避免角膜炎的发生。
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D型肿瘤：肿瘤来自三叉神经的分支，自圆孔、卵圆孔或眶上裂与颅内相连，经眶颧入路是保证手术安全和全切肿瘤的最佳选择。眶颧入路较常规颞下入路达到鞍旁的距离约短3cm，位置低1～2cm。眶颧入路手术切口达颧弓以下，为保护面神经，皮肤切口要靠近耳廓前缘，并自颞肌筋膜下游离皮瓣，自骨膜下解剖颧弓和颧骨。本组3例行眶颧入路，由于术前注意到上述问题，面神经功能均得到良好保留。有时肿瘤被颞叶包埋，但因肿瘤是从Meckel腔延续发展，所以肿瘤与脑组织间存在一层硬脑膜，经眶颧入路因位置较低，传统的颞下入路暴露的更充分可不切开脑硬膜，轻微牵拉脑组织即可直视海绵窦，并由于切除了眶外侧部及一部分蝶骨翼，能更彻底的切除累及眶上裂的肿瘤，保护颅神经。
作者单位：岳树源(天津医科大学总医院神经外科 天津市 300052)
王琳(天津医科大学总医院神经外科 天津市 300052)
张建宁(天津医科大学总医院神经外科 天津市 300052)
杨树源(天津医科大学总医院神经外科 天津市 300052), 百拇医药