分流加断流联合手术治疗门静脉高压症
高德明 吴金声 马庆久 何泽生 保庭毅 武永忠
摘 要：目的 探索分流加断流联合手术(联合术)治疗门静脉高压症的疗效。方法 通过对手术前后门静脉系血流动力学研究和前瞻性临床研究，对联合术治疗的150例门静脉高压症的临床资料进行分析。结果 联合术后近期无1例出血，远期再出血率为8.0%，术后肝性脑病发生率为4.8%，远期效果理想。血流动力学研究证明了本联合术的合理性。结论 脾肾分流加门奇断流联合术是治疗门静脉高压症的一种合理而可取的术式。
关键词：高血压，门静脉/外科学 脾肾转流术，外科 奇静脉/外科学 血流速度
门静脉高压症外科治疗的方法可分为分流术和断流术两大类，因各有其优缺点，迄今为止尚无一种效果满意的理想手术方法。有鉴于此，我科于1978年8月～1998年8月间，在深入进行一系列门静脉高压症血流动力学研究的基础上，设计并开展了脾肾分流加门奇断流联合术治疗门静脉高压症150例。通过长期的临床观察和随访，疗效满意，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男126例，女24例。年龄18～58岁(平均42.8岁)。有出血史120例，其中69例(57.5%)有反复出血史；全组病例均有中～重度食管静脉曲张。肝功能分级(按中华医学会外科学会分级标准)Ⅰ级39例，Ⅱ级106例，Ⅲ级 5例。病理检查证实为肝炎后肝硬变129例， 酒精性肝硬变15例，特发性门静脉高压症5例，血吸虫肝硬变1例。 因大出血行急诊手术2例， 出血停止10d左右近期手术24例，择期手术124例。
1.2 手术方法
脾肾分流加门奇断流联合术手术方法已有介绍[1]。先行脾切除，再行脾肾静脉吻合。手术的关键是充分游脾静脉和左肾静脉后，以三翼钳钳夹脾静脉端和肾静脉侧，以5-0无损伤线采用两点法先连续缝合血管后壁，继而缝合前壁，以保证吻合口不扭折和无张力。最后行贲门周围血管离断术。
, 百拇医药
1.3 手术前后门静脉血流动力学变化的观察
本组采用术中测量自由门静脉压(FPP)，彩色多普勒显像(CDFI)和数字减影血管造影(DSA)分别对40例，35例和10例患者手术前后血流动力学进行对比研究[2，3]。
2 结 果
2.1 自由门静脉压(FPP)的变化
本组40例 患者术中进行动态观察FPP，开腹后FPP平均为43.96cmH2O，切脾后为37.84cmH2O，分流术后为29.78cmH2O，断流术后为32.84cmH2O。
2.2 彩色多普勒显像(CDFI)
, 百拇医药 观测35例联合手术前后血流动力学变化，并与同期进行的断流术(PCDV)组15例进行对比观察，结果表明：①术后门静脉直径(DPV)显著变窄，平均为1.25cm；FPP和门静脉血流量(PVF)有显著降低(P<0.01)；PVF为986ml/min；②门静脉血流为向肝性，脾静脉血流为逆肝性；③联合术后FPP较断流组有显著降低，而PVF减 少与断流组无明显差异(P>0.05，表1～ 3)。
表1 联合术后门静脉、脾静脉血流动力学比较(X±s)
组别
例数
门静脉
脾静脉
直径(cm)
血流速度(cm/s)
, 百拇医药
血流量(ml/min)
直径(cm)
血流速度(cm/s)
血流量(ml/min)
术前
35
1.46±0.18
15.25±4.18
1515.41±484.32
1.15±0.16
13.70±4.60
110.30±454.43
, 百拇医药
术后
35
1.25±0.13
13.33±3.96
986.00±275.66
0.98±0.13
11.85±2.10
434.71±152.62
P值
<0.01
<0.01
<0.01
, 百拇医药
<0.01
<0.01
<0.01
表2 联合术与断流术后门、脾静脉直径、流量减少对比(X±s)
组别
例数
门静脉
脾静脉
直径(cm)
血流量(ml/min)
直径(cm)
血流量(ml/min)
, 百拇医药
联合术
35
0.21±0.051)
528.93±175.931)
0.27±0.171)
668.09±223.191)
断流术
15
0.18±0.062)
421.14±120.142)
, 百拇医药
0.24±0.042)
538.47±196.222)
P值
<0.05
>0.05
<0.05
<0.05
注：与术前比较：1) P<0.01； 2) P<0.05表3 联合术与断流术中FPP比较(X±s，cmH2O)
组别
例数
, 百拇医药 术前
切脾后
分流后
断流后
平均降压
联合术
35
37.2±3.2
34.6±5.41)
29.4±3.21)
32.3±4.11)
4.9±0.4
, http://www.100md.com
断流术
15
37.4±2.2
34.5±4.71)
-
36.2±5.12)
1.3±0.1
P值
>0.05
>0.05
-
<0.05
, 百拇医药
<0.05
注：与术前比较：1) P<0.01； 2) P<0.05
2.3 数字减影血管造影(DSA)[4]
对10例手术前后进行DSA检查，结果显示：分流吻合口通畅8例，门静脉宽度较术前变窄，血流为向肝性，肝内门静脉分支为Ⅰ-Ⅱ级灌注，与术前相比无明显改变，术后门静脉头向侧支全部消失。
2.4 临床疗效
2.4.1 术后并发症及死亡率 并发症有膈下感染12例，左膈下积液24例，肺炎41例，伤口感染3例，肝性脑病3例和胃潴留7例，均经保守治疗痊愈。手术死亡率为3.3%(5/150)，分别死于腹腔感染2例，肝衰、败血症并肝肾综合症、肠系膜上动脉血栓形成各1例。
, 百拇医药
2.4.2 随访结果 本组 存活145例中20例失访，随访125例(86.2%)，随访时间为0.5～19年。 ①再出血率：术后近期无1例出血，远期为8.0%(10/125)；②肝性脑病发生率4.8%(6/125)；③腹水变化：术后1年内腹水消失者为86%(120/125)，3年内消失者为81.8%；④肝功能：3年内好转者为43.3%(52/120)，无变化44.6%(50/120)；⑤生存率：术后1，3，5，10和15年生存率分别为97.5(177/120)，92.4%(72/78)，81.2%(50/61)，64.5%(20/31)和54.5%(6/11)。
3 讨 论
3.1 脾肾分流加门奇断流联合术的设计理论
门静脉高压症是以门静脉系血流动力学异常为特征的症候群，门静脉压力升高和高血流动力循环是核心问题。已知门静脉压力升高和血流量增加是门静脉高压症时机体维持门静脉血流向肝灌注的重要因素，同时“脾胃区”自发性分流(含上行性和下行性)使门静脉血流得以转流而缓解了门静脉高压和高血流量，均为机体抗病的代偿表现，这是有利于机体的一面。但“脾胃区”自发性上行性分流(尤其门奇静脉反常血流侧支)将造成食管胃底静脉曲张和门脉高压性胃粘膜病变，终可导致威胁生命的上消化道大出血，是不利于机体的另一方面。因此，在设计和选择术式时，既要阻断不利于机体的一面，又要维护有利于机体的另一方面。也就是说这种手术既能离断胃底食管下段出血危险区的门奇静脉间侧支而直接控制出血，又能同时建立“脾胃区”下行性门体间人工通道，以缓解门静脉系高压和高动力循环状态。基于以上认识及单一分流术和断流术的利弊情况[5，6]，我们设计并开展了脾肾分流加贲门周围血管离断联合术(简称分断联合术)。
, 百拇医药
3.2 分断联合术的血流动力学研究
经采用DCFI，DSA和术中动态监测FPP等综合手段对部分联合术的门静脉血流动力学进行了前瞻性对比研究，结果表明：①联合术后FPP和PVF有显著降低。说明本术式可有效的降低门静脉压力和缓解门静脉高动力血流循环；②联合术后的PVF减少与断流术组相比无明显差异(P>0.05)，术后门静脉头向侧支消失。表明本术式仍保留了断流术的优点；③联合术后DPV为1.25cm，PVF为986ml/min，门静脉血流为向肝性，脾静脉血流为逆肝性，术后肝脏门静脉灌注良好。这说明本术式不仅维持DPV和PVF在正常高值，且FPP亦维持在一定水平(FPP平均为32.84±2.3cmH2O)，从而能有效地维持门静脉向肝灌注。
通过对联合术前后血流动力学研究表明：本联合术既保留了分流术和断流术二者的优点，又克服了二者的缺点，起到了优势互补作用。从而证明了本联合术的合理性。
, http://www.100md.com
3.3 分断联合术的优点
3.3.1 止血效果可靠，再出血率低 本组术后近期无1例出血，远期再出血率为8.0%，明显低于国内单一脾肾分流术(SRS)和PCDV。柏椿年等报道的SRS再出血率为18.3%，裘法祖等报道的PCDV再出血率为17.0%[7，8]。
3.3.2 术后肝性脑病发生率低 本组术后肝性脑病发生率为4.8%，明显低于分流组，和裘法祖等报道的PCDV相似[7]。
3.3.3 治疗效果良好 腹水消失快而持久，肝功能好转、生活质量和远期生存等综合因素，亦优于SRS和PCDV。
3.4 施行本术式患者应具备的条件
本联合术是在SRS完成后顺势行PCDV，手术时间只需增加30～40min，和本院单一SRS组相比，未增加手术死亡率和术后并发症。我们的经验是加强围手术期处理和尽可能选行择期手术，强调严格掌握以下手术适应证：①患者有出血史，尤其有反复出血史，食管静脉曲张在中度以上；②无出血史者，但食管静脉曲张呈重度及脾巨大伴严重脾功能亢进；③肝功能属Ⅰ～Ⅱ级，近期无慢性活动性肝炎，无黄疸；④彩色多普勒超声提示门静脉血流为向肝性，术中胃冠状静脉明显增粗，FPP>40cmH2O；⑤年龄在55岁以下。
, 百拇医药
作者简介：高德明(1938-)，男，湖南桃源人，第四军医大学唐都
医院教授，从事门静脉高压症、胰腺外科等方面研究。
作者单位：高德明(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
吴金声(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
马庆久(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
何泽生(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
保庭毅(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
武永忠(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
, 百拇医药
参考文献：
[1]高德明，吴金声，何泽生，等.脾肾分流加门奇断流联合术治疗食管曲张静脉破裂出血疗效观察[J].中华普通外科杂志，1998，13(1)：11～14
[2]高德明，何泽生，吴金声.门静脉高压症手术前后血流动力学改变及临床意义[J].肝胆外科杂志，1994，2(1)：13～17
[3]高德明，吴金声，何泽生，等.脾肾分流加门奇断流联合术血流动力学变化的临床研究[J].中国普通外科杂志，1996，5(4)：214～217
[4]高德明，何泽生，吴金声，等.脾肾分流加门奇断流联合术治疗门静脉高压症的远期疗效[J].中华外科杂志，1998，36(6)：327～329
[5]Sugiura FS. Further evaluation of the sugiura procedure in the treatment of esophageal varices[J]. Arch Surg, 1977,112(11):1317～1320
[6]彭志海，戴植本，贾修福.彩色多普勒与术中压力测量在离断术与分流术血流动力学研究中的应用[J].中华实验外科杂志，1993，10(6)：234～237
[7]裘法祖，戴植本，刘飞龙，等.贲门周围血管离断术的评价[J].中华外科杂志，1983，21(5)：275～279
[8]柏椿年，黄筵庭，王中祺，等.几种门体分流术治疗门静脉高压症的疗效比较[J].中华外科杂志，1981，19(4)：202～207, http://www.100md.com
摘 要：目的 探索分流加断流联合手术(联合术)治疗门静脉高压症的疗效。方法 通过对手术前后门静脉系血流动力学研究和前瞻性临床研究，对联合术治疗的150例门静脉高压症的临床资料进行分析。结果 联合术后近期无1例出血，远期再出血率为8.0%，术后肝性脑病发生率为4.8%，远期效果理想。血流动力学研究证明了本联合术的合理性。结论 脾肾分流加门奇断流联合术是治疗门静脉高压症的一种合理而可取的术式。
关键词：高血压，门静脉/外科学 脾肾转流术，外科 奇静脉/外科学 血流速度
门静脉高压症外科治疗的方法可分为分流术和断流术两大类，因各有其优缺点，迄今为止尚无一种效果满意的理想手术方法。有鉴于此，我科于1978年8月～1998年8月间，在深入进行一系列门静脉高压症血流动力学研究的基础上，设计并开展了脾肾分流加门奇断流联合术治疗门静脉高压症150例。通过长期的临床观察和随访，疗效满意，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男126例，女24例。年龄18～58岁(平均42.8岁)。有出血史120例，其中69例(57.5%)有反复出血史；全组病例均有中～重度食管静脉曲张。肝功能分级(按中华医学会外科学会分级标准)Ⅰ级39例，Ⅱ级106例，Ⅲ级 5例。病理检查证实为肝炎后肝硬变129例， 酒精性肝硬变15例，特发性门静脉高压症5例，血吸虫肝硬变1例。 因大出血行急诊手术2例， 出血停止10d左右近期手术24例，择期手术124例。
1.2 手术方法
脾肾分流加门奇断流联合术手术方法已有介绍[1]。先行脾切除，再行脾肾静脉吻合。手术的关键是充分游脾静脉和左肾静脉后，以三翼钳钳夹脾静脉端和肾静脉侧，以5-0无损伤线采用两点法先连续缝合血管后壁，继而缝合前壁，以保证吻合口不扭折和无张力。最后行贲门周围血管离断术。
, 百拇医药
1.3 手术前后门静脉血流动力学变化的观察
本组采用术中测量自由门静脉压(FPP)，彩色多普勒显像(CDFI)和数字减影血管造影(DSA)分别对40例，35例和10例患者手术前后血流动力学进行对比研究[2，3]。
2 结 果
2.1 自由门静脉压(FPP)的变化
本组40例 患者术中进行动态观察FPP，开腹后FPP平均为43.96cmH2O，切脾后为37.84cmH2O，分流术后为29.78cmH2O，断流术后为32.84cmH2O。
2.2 彩色多普勒显像(CDFI)
, 百拇医药 观测35例联合手术前后血流动力学变化，并与同期进行的断流术(PCDV)组15例进行对比观察，结果表明：①术后门静脉直径(DPV)显著变窄，平均为1.25cm；FPP和门静脉血流量(PVF)有显著降低(P<0.01)；PVF为986ml/min；②门静脉血流为向肝性，脾静脉血流为逆肝性；③联合术后FPP较断流组有显著降低，而PVF减 少与断流组无明显差异(P>0.05，表1～ 3)。
表1 联合术后门静脉、脾静脉血流动力学比较(X±s)
组别
例数
门静脉
脾静脉
直径(cm)
血流速度(cm/s)
, 百拇医药
血流量(ml/min)
直径(cm)
血流速度(cm/s)
血流量(ml/min)
术前
35
1.46±0.18
15.25±4.18
1515.41±484.32
1.15±0.16
13.70±4.60
110.30±454.43
, 百拇医药
术后
35
1.25±0.13
13.33±3.96
986.00±275.66
0.98±0.13
11.85±2.10
434.71±152.62
P值
<0.01
<0.01
<0.01
, 百拇医药
<0.01
<0.01
<0.01
表2 联合术与断流术后门、脾静脉直径、流量减少对比(X±s)
组别
例数
门静脉
脾静脉
直径(cm)
血流量(ml/min)
直径(cm)
血流量(ml/min)
, 百拇医药
联合术
35
0.21±0.051)
528.93±175.931)
0.27±0.171)
668.09±223.191)
断流术
15
0.18±0.062)
421.14±120.142)
, 百拇医药
0.24±0.042)
538.47±196.222)
P值
<0.05
>0.05
<0.05
<0.05
注：与术前比较：1) P<0.01； 2) P<0.05表3 联合术与断流术中FPP比较(X±s，cmH2O)
组别
例数
, 百拇医药 术前
切脾后
分流后
断流后
平均降压
联合术
35
37.2±3.2
34.6±5.41)
29.4±3.21)
32.3±4.11)
4.9±0.4
, http://www.100md.com
断流术
15
37.4±2.2
34.5±4.71)
-
36.2±5.12)
1.3±0.1
P值
>0.05
>0.05
-
<0.05
, 百拇医药
<0.05
注：与术前比较：1) P<0.01； 2) P<0.05
2.3 数字减影血管造影(DSA)[4]
对10例手术前后进行DSA检查，结果显示：分流吻合口通畅8例，门静脉宽度较术前变窄，血流为向肝性，肝内门静脉分支为Ⅰ-Ⅱ级灌注，与术前相比无明显改变，术后门静脉头向侧支全部消失。
2.4 临床疗效
2.4.1 术后并发症及死亡率 并发症有膈下感染12例，左膈下积液24例，肺炎41例，伤口感染3例，肝性脑病3例和胃潴留7例，均经保守治疗痊愈。手术死亡率为3.3%(5/150)，分别死于腹腔感染2例，肝衰、败血症并肝肾综合症、肠系膜上动脉血栓形成各1例。
, 百拇医药
2.4.2 随访结果 本组 存活145例中20例失访，随访125例(86.2%)，随访时间为0.5～19年。 ①再出血率：术后近期无1例出血，远期为8.0%(10/125)；②肝性脑病发生率4.8%(6/125)；③腹水变化：术后1年内腹水消失者为86%(120/125)，3年内消失者为81.8%；④肝功能：3年内好转者为43.3%(52/120)，无变化44.6%(50/120)；⑤生存率：术后1，3，5，10和15年生存率分别为97.5(177/120)，92.4%(72/78)，81.2%(50/61)，64.5%(20/31)和54.5%(6/11)。
3 讨 论
3.1 脾肾分流加门奇断流联合术的设计理论
门静脉高压症是以门静脉系血流动力学异常为特征的症候群，门静脉压力升高和高血流动力循环是核心问题。已知门静脉压力升高和血流量增加是门静脉高压症时机体维持门静脉血流向肝灌注的重要因素，同时“脾胃区”自发性分流(含上行性和下行性)使门静脉血流得以转流而缓解了门静脉高压和高血流量，均为机体抗病的代偿表现，这是有利于机体的一面。但“脾胃区”自发性上行性分流(尤其门奇静脉反常血流侧支)将造成食管胃底静脉曲张和门脉高压性胃粘膜病变，终可导致威胁生命的上消化道大出血，是不利于机体的另一方面。因此，在设计和选择术式时，既要阻断不利于机体的一面，又要维护有利于机体的另一方面。也就是说这种手术既能离断胃底食管下段出血危险区的门奇静脉间侧支而直接控制出血，又能同时建立“脾胃区”下行性门体间人工通道，以缓解门静脉系高压和高动力循环状态。基于以上认识及单一分流术和断流术的利弊情况[5，6]，我们设计并开展了脾肾分流加贲门周围血管离断联合术(简称分断联合术)。
, 百拇医药
3.2 分断联合术的血流动力学研究
经采用DCFI，DSA和术中动态监测FPP等综合手段对部分联合术的门静脉血流动力学进行了前瞻性对比研究，结果表明：①联合术后FPP和PVF有显著降低。说明本术式可有效的降低门静脉压力和缓解门静脉高动力血流循环；②联合术后的PVF减少与断流术组相比无明显差异(P>0.05)，术后门静脉头向侧支消失。表明本术式仍保留了断流术的优点；③联合术后DPV为1.25cm，PVF为986ml/min，门静脉血流为向肝性，脾静脉血流为逆肝性，术后肝脏门静脉灌注良好。这说明本术式不仅维持DPV和PVF在正常高值，且FPP亦维持在一定水平(FPP平均为32.84±2.3cmH2O)，从而能有效地维持门静脉向肝灌注。
通过对联合术前后血流动力学研究表明：本联合术既保留了分流术和断流术二者的优点，又克服了二者的缺点，起到了优势互补作用。从而证明了本联合术的合理性。
, http://www.100md.com
3.3 分断联合术的优点
3.3.1 止血效果可靠，再出血率低 本组术后近期无1例出血，远期再出血率为8.0%，明显低于国内单一脾肾分流术(SRS)和PCDV。柏椿年等报道的SRS再出血率为18.3%，裘法祖等报道的PCDV再出血率为17.0%[7，8]。
3.3.2 术后肝性脑病发生率低 本组术后肝性脑病发生率为4.8%，明显低于分流组，和裘法祖等报道的PCDV相似[7]。
3.3.3 治疗效果良好 腹水消失快而持久，肝功能好转、生活质量和远期生存等综合因素，亦优于SRS和PCDV。
3.4 施行本术式患者应具备的条件
本联合术是在SRS完成后顺势行PCDV，手术时间只需增加30～40min，和本院单一SRS组相比，未增加手术死亡率和术后并发症。我们的经验是加强围手术期处理和尽可能选行择期手术，强调严格掌握以下手术适应证：①患者有出血史，尤其有反复出血史，食管静脉曲张在中度以上；②无出血史者，但食管静脉曲张呈重度及脾巨大伴严重脾功能亢进；③肝功能属Ⅰ～Ⅱ级，近期无慢性活动性肝炎，无黄疸；④彩色多普勒超声提示门静脉血流为向肝性，术中胃冠状静脉明显增粗，FPP>40cmH2O；⑤年龄在55岁以下。
, 百拇医药
作者简介：高德明(1938-)，男，湖南桃源人，第四军医大学唐都
医院教授，从事门静脉高压症、胰腺外科等方面研究。
作者单位：高德明(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
吴金声(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
马庆久(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
何泽生(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
保庭毅(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
武永忠(第四军医大学唐都医院普外科， 陕西西安710038)
, 百拇医药
参考文献：
[1]高德明，吴金声，何泽生，等.脾肾分流加门奇断流联合术治疗食管曲张静脉破裂出血疗效观察[J].中华普通外科杂志，1998，13(1)：11～14
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