断流加分流联合手术治疗门静脉高压症的血流动力学变化
郑英键 王文龙
摘 要：目的 探讨断流与分流联合手术(联合术)的血流动力学变化及其临床意义。方法 对1980～1995年我院应用断流加肠腔分流术治疗的门静脉高压症100例的临床资料进行回顾性分析。结果 急性出血患者术后近期全部止血，远期内未发现复发出血。随期间脑病发生率为5.6%，总病死率为26%，分流术后自由门静脉压(FPP)下降19.58cmH2O，有利于防止出血；联合术后FPP平均为25.09±3.1cmH2O，可保持高水平的向肝血流灌注，减少脑病发生。结论 联合术兼有断流术和外周型合理口径分流术的特色，是断流和分流术二者优缺点互补，是治疗门静脉高压症的理想术式。
关键词：高血压，门静脉/外科学 门静脉系统分流术，外科 奇静脉/外科学 血流速度
断流术或分流术治疗门静脉高压症，虽都取得了一定效果，但各有利弊，至今仍有争议。我院自1976～1995年采用联合应用贲门周围血管离断术(PCDV)与肠腔分流术(MCS)治疗门静脉高压症共156例，早期疗效满意，已有报道[1]，现就1980～1995年后期100例的血流动力学变化及其临床意义报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组男91例，女9例。年龄18～58岁，平均42.5岁。其中85例为门脉性或肝炎后肝硬化，15例为血吸虫病性肝硬化。肝功能按Child分级：A级40例，B级41例，C级19例。中等腹水20例。全组均有中等或重度食管静脉曲张。82例有出血史，10例有反复出血史。
1.2 手术方法
本组行急诊手术26例，择期性手术74例。取右上腹经腹直肌切口，自剑突水平至脐下3～4cm。联合应用门奇断流和肠腔分流术中，行肠腔H型分流术32例，肠腔侧侧分流术68例。吻合口径1.0～1.5cm，平均1.2cm。
1.3 血流动力学变化
1.3.1 动态监测自由门静脉压(FPP) 术中均经胃网膜右静脉插管，术前FPP为10.24～52.42cmH2O，平均为41.31±5.5cmH2O。肠腔分流术后FPP为22.84～29.99cmH2O，平均为24.28±3.6cmH2O，平均下降15.58cmH2O(P<0.05)；门奇断流术后FPP为23.97～28.97cmH2O，平均为25.09±3.0cmH2O，与分流术后相比，FPP略有上升，(P>0.05)。
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1.3.2 彩色多普勒显像(CDFI)观测门静脉系统血流动力 学变化 59例术前静脉直径为1.5～ 1.8cm，术后1～3个月复查，门静脉直径缩小0.3～0.5cm。
1.3.3 数字减影血管造影(DSA)检查 对5例联合手术患者进行间接门静脉检查显示，术后门静脉头向侧支全部消失。
1.3.4 下腔 静脉造影 本组有34例于术后6个 月～5年进行下腔静脉造影，显示MCS吻合口均通畅。20例侧侧吻合中，有12例吻合口轻度扩大，但仅5例发生轻度脑病。有14例导管通过吻合口，显示有曲张扩张的侧支伸向胃脾区，提示胃脾区血流转向肠腔分流区。
1.3.5 再次手术发现 有2例在术后5～8年因肠梗阻行再次手术，术中发现大网膜及后腹膜间有广泛粗大侧支循环建立，已形成胃脾区与肠腔吻合区间的分流网。
2 结 果
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2.1 临床疗效
2.1.1 急诊手术止血效果 26例大出血行急诊手术者，出血在术后均立即控制，止血率为100%。
2.1.2 随访 结果 获随访者89例，失访11例， 随访率为89%。随访时间为1～15年，其中42例为术后1～6年，21例为术后7～9年，26例为术 后10～15年。随访期间均未复发出血，仅5例 (5.6%)发生轻度脑病，均经治疗痊愈。食管吞 钡检查显示食管静脉曲张基本消失或消失者65例，明 显改善24例。本组3年内肝功能改善48例(53.9%)，减退者12例(13.5%)。有13例Child C级病人后期死亡，死因主要为肝功能衰竭、肝癌或肝肾综合征，有2例死于肺部感染。总病死率为26%(失访病例按死亡病人计算)。本组5年生存率为84.0%(84/100)，10年生存率为61.0%(61/100)。
3 讨 论
, 百拇医药
3.1 联合手术治疗门静脉高压症的理论基础
传统的分流术及断流术治疗门静脉高压症虽取得一定效果，但各有利弊[2]。断流术方法简单，止血确切，并能保持肝脏血供，但术后胃脾区的静脉高压状态增加了门静脉高压性胃病的发生，再出血率高[3]。分流术是以“疏导”方式将门静脉血流通过吻合渠道进入体循环。由于门静脉无瓣膜，故分流术能降低门静脉压力而达到防治出血。但门静脉系有胃脾区与肠系膜区的功能性分区，单一分流手术常有头向侧支存在，对降低食管胃底区压力并不一定理想；且分流术后易影响肝的门静脉血流灌注，有脑病发生的缺点[4]，故术后生存率未能提高。
限制性门腔分流，仍避免不了供肝血分流的缺点。远端脾肾静脉吻合术，随着时间推移，其选择性作用亦会丧失，且不能处理脾亢。因此，探索一种即能有效控制出血，又能降低门静脉压力；即可缓和门静脉高动力状态，又能保持向肝血流灌注的合理术式，是外科研究的热点。随着门静脉高压血流动力学研究的深入，无需将断流和分流术对立起来，联合手术更能互相补充[5]。从血流动力学变化及临床疗效观察显示，我院的100例联合手术效果满意，近期全部止血，无手术死亡，随访无复发出血，脑病发生率为5.6%。本组采用监测FPP，彩超和DSA等综合手段对联合手术前后的门静脉血流动力学变化进行观察，结果表明：①分流与断流联合手术，能有效地降低门静脉压力和血流量，消除或缓和新生血管形成和门静脉高压性胃病变，保证近期的止血效果，并能控制远期复发出血；②术后能维持较好的向肝血流，脑病发生率低；③术后门静脉头向侧支消失，表示断流术可直接消除引起出血的贲门周围的局部因素，同时，避免因单纯分流术栓塞或残留冠状静脉侧支导致的突发性出血。
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1994年Collins等报道[6]，门腔H分流及断流术治疗门静脉高压症，能保持肝脏血供的90%，随访46个月再出血率3.3%，脑病率13%。有学者认为[7]：联合手术可取，术后能维持正常高值的向肝血流。我们认为：分流加断流联合手术是合理的[1]。二者间优缺点的互补[5]，符合门脉高压症手术的要求，是较理想的手术方式[6，8，9]。
3.2 联合手术的分流术式
有门腔、肠腔、脾肾及肠系膜下腔静脉分流等。分流量大小与吻合口径、肝血供量与位置有密切关系。根据Poiseuille定律、口径轻微改变，会产生流量较大影响。因此，分流吻合的合理限制和固定实有必要[6，10]。如不固定和限制，随时间推移，吻合口径会逐渐扩大，脑病也会大大增加。其次，吻合口位置亦很重要，靠近肝门，脑病发生率高，若远离肝门或门脾静脉汇合处时，则能保持肝营养因子的向肝灌注，可减少脑病发生[1，7，11]。此外，分流处还有“虹吸”脾静脉血流现象。故需与胰腺的“隔离”，才能防止胰、脾静脉血流内肝营养因子的丧失。
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本组选择远离肝门、脾门静脉汇合处的外周型肠 腔分流术，吻合口直径选择为1.0～1.5cm，平均1.2cm。分流术后FPP平均下降15.58cmH2O， 既能起到一定的降压作用，有利于持久地防止复发出血。联合手术完成后FPP平均为25.09±3.0cmH2O，仍可保持较高水平的向肝血流灌注，有利于改善肝功能。本组20例侧侧吻合术后下腔静脉造影中有12例显示吻合口轻度扩大，仅5例发生轻度脑病，说明选择肠腔吻合口径平均<1.2cm是适当的。从血液动力学变化分析联合手术具有断流和外周型合理口径的肠腔分流的特色和优点。通过20余年的实践和随访，我们认为：最合理口径的外周型部分肠腔H或侧侧分流术，既有一定降压作用，又保留大部分门脉向肝血流，既无吻合口扩张之虑，又能促进自然门体分流的减少或消失的优点，且不易发生吻合口栓塞，实为治疗门静脉高压症的较理想术式。本组术后3年肝功能减退者占13.5%，19例Child C级患者中有13例死于肝硬化终末期改变。因此，肝功能好坏是关系手术适应证和预后的重要参考因素。
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3.3 联合术后门静脉系可形成新的动态平衡
门静脉高压症时，患者自身能调节并开放门体间的侧支循环，形成自发性分流，尤以胃脾区食管下段的自发分流最为显著，并有导致出血的危险。联合术后胃脾区门静脉系高压带与肠系膜功能区门静脉系低压带之间，有显著压力阶梯差。因此，门静脉循环可能会进行自身改变和调整，以达到新的动态平衡。本组下腔静脉造影显示有侧支伸向胃脾区，使该区自发性分流区移位至外周型新的人工分流区。再次手术时亦证实，胃脾区与分流处有广泛新的分流血管网形成。胃脾自发性分流区的移位是杜绝食管再出血的重要保障[8]。这种术后新的血流动力学动态平衡极其复杂，值得进一步探讨。
作者简介：郑英键(1930-)，男，湖南汉寿人，同济医科大学附属仁济医院教
授，从事胰腺、门静脉高压症方面研究。
作者单位：郑英键(同济医科大学附属仁济医院外科， 湖北武汉430014)
, 百拇医药
王文龙(同济医科大学附属仁济医院外科， 湖北武汉430014)
参考文献：
[1]郑英键，李庆友，王文龙.联合应用肠腔分流及门奇断流术治疗门脉高压症食管静脉出血[J].中华外科杂志，1987，25(1)：32～34
[2]裘法祖.外科学[M].第4版.北京：北京人民卫生出版社出版，1989.526～528
[3]陈钟，陈玉泉，方庆安.门奇断流术后再出血的病理机制的实验研究[J].中华外科杂志，1990，28(5)：311～312
[4]Orloff MJ, Bell RH, Hyde PV, et al. Long term resul of emergency portacaval shunt for bleeding esopheageal varices in selected patient with alcohol cirrhosis[J]. Ann Surg,1980,192(1):325～326
, http://www.100md.com
[5]黄莚庭，裘法祖.关于门静脉高压症外科发展的几个问题[J].中华外科杂志，1996，34(3)：131～132
[6]Collins JC, Pypins EB, Sarfeh IJ. Narrow-diameter portacaval shunts for management of variceal bleeding[J]. World J Surg, 1994,18():211～213
[7]黄莚庭，冷希圣，王莉.全国第五届门脉高压症专题研讨会纪要[J].中华外科杂志，1996,34(3)：157～158
[8]黄莚庭，范凌波.肝硬变时区域性自发性门体静脉分流的动物实验研究[J].中华外科杂志，1996，34(3)：133～135
[9]蔡景修，董永鸿，颜红光，等.肠系膜下静脉-腔静脉分流术[J].中华外科杂志，1996，34(3)：153～154
[10]薛涣洲，鲁自洋，姜青峰，等.联合手术附加吻合固定治疗门静脉高压症[J].普外临床，1996，11(6)：328～329
[11]张同琳，陈浩辉，颜南生，等.一种能保持肝营养因子灌注肝脏的门体分流术[J].现代外科，1995，1(1)：1～2, 百拇医药
摘 要：目的 探讨断流与分流联合手术(联合术)的血流动力学变化及其临床意义。方法 对1980～1995年我院应用断流加肠腔分流术治疗的门静脉高压症100例的临床资料进行回顾性分析。结果 急性出血患者术后近期全部止血，远期内未发现复发出血。随期间脑病发生率为5.6%，总病死率为26%，分流术后自由门静脉压(FPP)下降19.58cmH2O，有利于防止出血；联合术后FPP平均为25.09±3.1cmH2O，可保持高水平的向肝血流灌注，减少脑病发生。结论 联合术兼有断流术和外周型合理口径分流术的特色，是断流和分流术二者优缺点互补，是治疗门静脉高压症的理想术式。
关键词：高血压，门静脉/外科学 门静脉系统分流术，外科 奇静脉/外科学 血流速度
断流术或分流术治疗门静脉高压症，虽都取得了一定效果，但各有利弊，至今仍有争议。我院自1976～1995年采用联合应用贲门周围血管离断术(PCDV)与肠腔分流术(MCS)治疗门静脉高压症共156例，早期疗效满意，已有报道[1]，现就1980～1995年后期100例的血流动力学变化及其临床意义报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组男91例，女9例。年龄18～58岁，平均42.5岁。其中85例为门脉性或肝炎后肝硬化，15例为血吸虫病性肝硬化。肝功能按Child分级：A级40例，B级41例，C级19例。中等腹水20例。全组均有中等或重度食管静脉曲张。82例有出血史，10例有反复出血史。
1.2 手术方法
本组行急诊手术26例，择期性手术74例。取右上腹经腹直肌切口，自剑突水平至脐下3～4cm。联合应用门奇断流和肠腔分流术中，行肠腔H型分流术32例，肠腔侧侧分流术68例。吻合口径1.0～1.5cm，平均1.2cm。
1.3 血流动力学变化
1.3.1 动态监测自由门静脉压(FPP) 术中均经胃网膜右静脉插管，术前FPP为10.24～52.42cmH2O，平均为41.31±5.5cmH2O。肠腔分流术后FPP为22.84～29.99cmH2O，平均为24.28±3.6cmH2O，平均下降15.58cmH2O(P<0.05)；门奇断流术后FPP为23.97～28.97cmH2O，平均为25.09±3.0cmH2O，与分流术后相比，FPP略有上升，(P>0.05)。
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1.3.2 彩色多普勒显像(CDFI)观测门静脉系统血流动力 学变化 59例术前静脉直径为1.5～ 1.8cm，术后1～3个月复查，门静脉直径缩小0.3～0.5cm。
1.3.3 数字减影血管造影(DSA)检查 对5例联合手术患者进行间接门静脉检查显示，术后门静脉头向侧支全部消失。
1.3.4 下腔 静脉造影 本组有34例于术后6个 月～5年进行下腔静脉造影，显示MCS吻合口均通畅。20例侧侧吻合中，有12例吻合口轻度扩大，但仅5例发生轻度脑病。有14例导管通过吻合口，显示有曲张扩张的侧支伸向胃脾区，提示胃脾区血流转向肠腔分流区。
1.3.5 再次手术发现 有2例在术后5～8年因肠梗阻行再次手术，术中发现大网膜及后腹膜间有广泛粗大侧支循环建立，已形成胃脾区与肠腔吻合区间的分流网。
2 结 果
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2.1 临床疗效
2.1.1 急诊手术止血效果 26例大出血行急诊手术者，出血在术后均立即控制，止血率为100%。
2.1.2 随访 结果 获随访者89例，失访11例， 随访率为89%。随访时间为1～15年，其中42例为术后1～6年，21例为术后7～9年，26例为术 后10～15年。随访期间均未复发出血，仅5例 (5.6%)发生轻度脑病，均经治疗痊愈。食管吞 钡检查显示食管静脉曲张基本消失或消失者65例，明 显改善24例。本组3年内肝功能改善48例(53.9%)，减退者12例(13.5%)。有13例Child C级病人后期死亡，死因主要为肝功能衰竭、肝癌或肝肾综合征，有2例死于肺部感染。总病死率为26%(失访病例按死亡病人计算)。本组5年生存率为84.0%(84/100)，10年生存率为61.0%(61/100)。
3 讨 论
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3.1 联合手术治疗门静脉高压症的理论基础
传统的分流术及断流术治疗门静脉高压症虽取得一定效果，但各有利弊[2]。断流术方法简单，止血确切，并能保持肝脏血供，但术后胃脾区的静脉高压状态增加了门静脉高压性胃病的发生，再出血率高[3]。分流术是以“疏导”方式将门静脉血流通过吻合渠道进入体循环。由于门静脉无瓣膜，故分流术能降低门静脉压力而达到防治出血。但门静脉系有胃脾区与肠系膜区的功能性分区，单一分流手术常有头向侧支存在，对降低食管胃底区压力并不一定理想；且分流术后易影响肝的门静脉血流灌注，有脑病发生的缺点[4]，故术后生存率未能提高。
限制性门腔分流，仍避免不了供肝血分流的缺点。远端脾肾静脉吻合术，随着时间推移，其选择性作用亦会丧失，且不能处理脾亢。因此，探索一种即能有效控制出血，又能降低门静脉压力；即可缓和门静脉高动力状态，又能保持向肝血流灌注的合理术式，是外科研究的热点。随着门静脉高压血流动力学研究的深入，无需将断流和分流术对立起来，联合手术更能互相补充[5]。从血流动力学变化及临床疗效观察显示，我院的100例联合手术效果满意，近期全部止血，无手术死亡，随访无复发出血，脑病发生率为5.6%。本组采用监测FPP，彩超和DSA等综合手段对联合手术前后的门静脉血流动力学变化进行观察，结果表明：①分流与断流联合手术，能有效地降低门静脉压力和血流量，消除或缓和新生血管形成和门静脉高压性胃病变，保证近期的止血效果，并能控制远期复发出血；②术后能维持较好的向肝血流，脑病发生率低；③术后门静脉头向侧支消失，表示断流术可直接消除引起出血的贲门周围的局部因素，同时，避免因单纯分流术栓塞或残留冠状静脉侧支导致的突发性出血。
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1994年Collins等报道[6]，门腔H分流及断流术治疗门静脉高压症，能保持肝脏血供的90%，随访46个月再出血率3.3%，脑病率13%。有学者认为[7]：联合手术可取，术后能维持正常高值的向肝血流。我们认为：分流加断流联合手术是合理的[1]。二者间优缺点的互补[5]，符合门脉高压症手术的要求，是较理想的手术方式[6，8，9]。
3.2 联合手术的分流术式
有门腔、肠腔、脾肾及肠系膜下腔静脉分流等。分流量大小与吻合口径、肝血供量与位置有密切关系。根据Poiseuille定律、口径轻微改变，会产生流量较大影响。因此，分流吻合的合理限制和固定实有必要[6，10]。如不固定和限制，随时间推移，吻合口径会逐渐扩大，脑病也会大大增加。其次，吻合口位置亦很重要，靠近肝门，脑病发生率高，若远离肝门或门脾静脉汇合处时，则能保持肝营养因子的向肝灌注，可减少脑病发生[1，7，11]。此外，分流处还有“虹吸”脾静脉血流现象。故需与胰腺的“隔离”，才能防止胰、脾静脉血流内肝营养因子的丧失。
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本组选择远离肝门、脾门静脉汇合处的外周型肠 腔分流术，吻合口直径选择为1.0～1.5cm，平均1.2cm。分流术后FPP平均下降15.58cmH2O， 既能起到一定的降压作用，有利于持久地防止复发出血。联合手术完成后FPP平均为25.09±3.0cmH2O，仍可保持较高水平的向肝血流灌注，有利于改善肝功能。本组20例侧侧吻合术后下腔静脉造影中有12例显示吻合口轻度扩大，仅5例发生轻度脑病，说明选择肠腔吻合口径平均<1.2cm是适当的。从血液动力学变化分析联合手术具有断流和外周型合理口径的肠腔分流的特色和优点。通过20余年的实践和随访，我们认为：最合理口径的外周型部分肠腔H或侧侧分流术，既有一定降压作用，又保留大部分门脉向肝血流，既无吻合口扩张之虑，又能促进自然门体分流的减少或消失的优点，且不易发生吻合口栓塞，实为治疗门静脉高压症的较理想术式。本组术后3年肝功能减退者占13.5%，19例Child C级患者中有13例死于肝硬化终末期改变。因此，肝功能好坏是关系手术适应证和预后的重要参考因素。
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3.3 联合术后门静脉系可形成新的动态平衡
门静脉高压症时，患者自身能调节并开放门体间的侧支循环，形成自发性分流，尤以胃脾区食管下段的自发分流最为显著，并有导致出血的危险。联合术后胃脾区门静脉系高压带与肠系膜功能区门静脉系低压带之间，有显著压力阶梯差。因此，门静脉循环可能会进行自身改变和调整，以达到新的动态平衡。本组下腔静脉造影显示有侧支伸向胃脾区，使该区自发性分流区移位至外周型新的人工分流区。再次手术时亦证实，胃脾区与分流处有广泛新的分流血管网形成。胃脾自发性分流区的移位是杜绝食管再出血的重要保障[8]。这种术后新的血流动力学动态平衡极其复杂，值得进一步探讨。
作者简介：郑英键(1930-)，男，湖南汉寿人，同济医科大学附属仁济医院教
授，从事胰腺、门静脉高压症方面研究。
作者单位：郑英键(同济医科大学附属仁济医院外科， 湖北武汉430014)
, 百拇医药
王文龙(同济医科大学附属仁济医院外科， 湖北武汉430014)
参考文献：
[1]郑英键，李庆友，王文龙.联合应用肠腔分流及门奇断流术治疗门脉高压症食管静脉出血[J].中华外科杂志，1987，25(1)：32～34
[2]裘法祖.外科学[M].第4版.北京：北京人民卫生出版社出版，1989.526～528
[3]陈钟，陈玉泉，方庆安.门奇断流术后再出血的病理机制的实验研究[J].中华外科杂志，1990，28(5)：311～312
[4]Orloff MJ, Bell RH, Hyde PV, et al. Long term resul of emergency portacaval shunt for bleeding esopheageal varices in selected patient with alcohol cirrhosis[J]. Ann Surg,1980,192(1):325～326
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[5]黄莚庭，裘法祖.关于门静脉高压症外科发展的几个问题[J].中华外科杂志，1996，34(3)：131～132
[6]Collins JC, Pypins EB, Sarfeh IJ. Narrow-diameter portacaval shunts for management of variceal bleeding[J]. World J Surg, 1994,18():211～213
[7]黄莚庭，冷希圣，王莉.全国第五届门脉高压症专题研讨会纪要[J].中华外科杂志，1996,34(3)：157～158
[8]黄莚庭，范凌波.肝硬变时区域性自发性门体静脉分流的动物实验研究[J].中华外科杂志，1996，34(3)：133～135
[9]蔡景修，董永鸿，颜红光，等.肠系膜下静脉-腔静脉分流术[J].中华外科杂志，1996，34(3)：153～154
[10]薛涣洲，鲁自洋，姜青峰，等.联合手术附加吻合固定治疗门静脉高压症[J].普外临床，1996，11(6)：328～329
[11]张同琳，陈浩辉，颜南生，等.一种能保持肝营养因子灌注肝脏的门体分流术[J].现代外科，1995，1(1)：1～2, 百拇医药