颅骨巨细胞修复性肉芽肿
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您的位置：首页>>动态>>医学进展 中华耳鼻咽喉科杂志2000年第35卷第1期
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颅骨巨细胞修复性肉芽肿
刘军 钟定荣 刘良发 孙彩波 韩东一 杨伟炎
摘 要：目的：探讨颅骨巨细胞修复性肉芽肿(giant cell reparative granuloma,GCRG)的病因、诊断、鉴别诊断以及治疗。方法：回顾性分析1987年6月～1999年5月收治的3例颅骨GCRG(颞骨2例、眶骨1例)的临床、组织学和影像学资料。结果：3例病变部位均无外伤史，1例因手术未彻底切除病变，术后复发。组织学分析：3例病变均有纤维化，成纤维细胞呈椭圆形或梭形，并且大量增生，基质细胞间混有多核巨细胞，大小不一，分布不均匀。含有大小不等的出血区以及含铁血黄素沉着，有类骨质或新骨形成。CT检查示有溶骨性病变。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查示T1加权、T2加权均为低信号影像。结论：颅骨GCRG罕见，且易误诊为骨巨细胞瘤，对GCRG应结合临床、组织学、对治疗的反应做出诊断。手术彻底切除是最有效的治疗方法，术后应加强随访。
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关键词：肉芽肿，巨细胞 颅骨 诊断 诊断，鉴别
Jaffe[1]于1953年首次提出巨细胞修复性肉芽肿(giant cell reparative granuloma,GCRG)的诊断，认为GCRG是一种少见的非肿瘤性病变，是对骨内出血的修复反应，但其具有局部侵袭性。GCRG好发于下颌骨、上颌骨[2，3]，很少涉及颅骨。该病的诊断困难，常误诊为骨巨细胞瘤(giant cell tumour，GCT)。现报道颞骨GCRG 2例和眶骨GCRG 1例，并对其病因、诊断、鉴别诊断及治疗进行讨论。
病历摘要
例1 男，44岁。因左耳鸣3年，左耳堵塞感，听力渐下降1年于1997年4月入院。患者否认头部外伤史。查体：左耳外耳道狭窄，内有颗粒状、不规则肉芽样组织，鼓膜未窥及。左侧颧弓周围弥漫性肿胀，无压痛。咬物时有头晕。左耳传导性聋。血生化检查钙、磷、钾均正常。CT检查：左侧颞下窝肿物并累及中颅窝。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查：左侧中颅窝下部及颞下窝可见不规则团块异常信号病灶。T1加权、T2加权均为低信号影像。病灶边界较清楚。增强后，左颅中窝及颞下窝不均匀异常强化，冠状位及矢状位示左颞叶受压上移(图1)。手术采用侧方颞蝶颅底进路(Holliday手术)，彻底切除包括外耳道、中耳、颞叶部分脑膜和脑组织处的病变，以带蒂颞肌膜、骨膜瓣修补缺损脑膜，将带蒂颞肌肌瓣填入术腔。组织学检查：大体标本病变组织灰褐色，质软。光镜下见：有较多增生的胶原纤维分隔肉芽肿，在肉芽肿和纤维中可见多核巨细胞大小不一，分布不规则，核少，有广泛出血和含铁血黄素沉着(图2)；有类骨质或新骨形成。另见弥漫散在的炎性细胞浸润。病理诊断最初考虑为GCT II级，根据临床表现、组织学分析和对治疗的反应，最后确诊为GCRG。术后患者恢复良好。术后1个月开始行放射治疗，为期41 d，总量50 Gy。随访2年无复发及恶变。
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图1 MRI显示左侧颅中窝及颞下窝占位病变(箭头)。a.矢状位,b冠状位
图2巨细胞修修性肉芽肿。a.显示大量胶原纤维,少量巨细胞,大片新鲜和陈旧性出血。HE×100b显示肉芽肿内含核较少的巨细胞和吞噬有含铁舞黄素的组织细胞。×200
例2 女，4岁。因左眼突出，视力下降3个月于1998年2月入院。患儿家长否认患儿有头部外伤史。查体：左眼球外突，无搏动。左眼视力为0.5 m指数，右眼1.5。血生化检查钙、磷、钾正常范围。术前CT检查：左眼眶与中颅窝间桥状软组织占位，形态稍不规则，眼眶外侧骨质破坏(图3)。增强检查：病变呈多个环形不规则增强，中间部位软组织无增强。手术采用左颞眶外极入路，术中见颅底骨质破坏，病变为暗红色，内有陈旧性出血，硬脑膜完整。因病变与硬脑膜粘连紧密，病变内侧囊壁未能完全切除。组织学检查：大体标本病变为灰褐色软组织。镜下所见与例1类似。诊断为GCRG。术后3个月，又出现左眼球突出，视力下降伴头痛，复查CT：左眶外侧壁骨质破坏，左上颌窦外侧壁、中颅窝底、左侧蝶骨大翼骨质破坏。原手术入路彻底切除病变组织。术后病理诊断同前。术后患者恢复良好。随诊14个月无复发及恶变。
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图3 CT显示病变侵及左侧眼眶、上颌窦及下颞下窝(箭头)
例3 男，72岁。因左耳听力逐渐下降、堵塞感2年，左侧颞部麻木感1年于1998年8月入院。患者否认头部的外伤史。查体：左外耳道前上壁隆起，外耳道狭小，直径约1.5 mm。左侧颞部及耳廓前方饱满，无压痛，左耳传导性聋。血生化检查血钙、磷、钾正常。CT检查示左侧外耳道壁骨质、下颌骨髁状突、蝶骨大翼、颞骨鳞部、乳突部骨质不规则破坏，左侧中颅窝内板下有椭圆形高密度影，边缘基本清楚。手术采用左耳耳后切口入路行颞骨次全切除术，切除范围相当于内耳道外岩骨2/3，即颞骨鳞部、岩部、蝶骨大翼、颞颌关节，部分乳突部。大体标本病变组织呈棕黄色、质较脆。将病变彻底切除，术腔填以带蒂颞肌肌瓣。镜下所见与例1类似，病理诊断最初考虑为GCT I-II级，根据临床表现、组织学分析和对治疗的反应，最后确诊为GCRG。术后患者恢复良好。随访10个月无复发及恶变。
讨论
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GCRG的发病率很低，约占骨良性病变的7%，多发于下颌骨、上颌骨，而发生于颞骨、眶骨的罕见。GCRG与GCT难以鉴别[4，5]，本组3例中2例颞骨GCRG曾考虑为GCT，后经复习切片和文献并结合病史讨论后，确诊为GCRG。
GCRG的病因和发病机理不明[1，4]，主要学说有：①外伤：由于病变中可见出血和含铁血黄素沉着，Jaffe[1]和Oda等[6]认为GCRG为外伤致骨内出血而引起的修复性反应，也有报道患者病变部位常无外伤史，本组3例均无明确外伤史；②炎症：慢性炎症时，在GCRG中巨细胞是作为异物巨细胞起作用，Katz等[4]认为GCRG是骨内出血的结果，出血后出现炎症过程，同时炎症也可造成骨内出血，本组3例均有弥漫散在的炎性细胞浸润；③妊娠：妊娠促使GCRG病变发生和生长[7]。
GCRG的诊断较困难，主要根据临床表现、组织学特点和对治疗的反应综合判断做出诊断。本组3例GCRG的组织病理学特点为：病变纤维化明显，基质中成纤维细胞呈椭圆形或梭形，并大量增生；多核巨细胞大小不一，分布不规则；有出血和含铁血黄素沉着；有类骨质或新骨形成，这些特征与文献报道一致[1，8]。CT检查有溶骨性病变，MRI检查T1加权、T2加权病变为低密度信号影像[5]。对于GCRG，彻底切除病变是有效的治疗方法，术后复发率低。
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GCRG需与GCT、动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst, ABC)等疾病相鉴别，其中与有高复发、恶变、转移危险的GCT鉴别尤其重要。GCT属低度恶性肿瘤，除组织学已够肉瘤标准的划入恶性骨巨细胞瘤外，I、II级分别属于潜在恶性和低度恶性肿瘤，其复发率为30%～50%，恶变率为5%～10%[9]。由于GCRG与GCT之间临床和组织学特点有重叠，单靠组织学甚难鉴别，应结合临床特点来鉴别。有以下几个鉴别点：①发病年龄：GCRG好发于20～40岁，而GCT好发于60～80岁[5]；②发生部位：GCRG好发于下颌骨、上颌骨[2,3]，GCT好发于长骨；③临床表现：GCRG虽然是非肿瘤病变，有自限性[3]，但其具有局部侵袭性，与GCT相比较无特异性[6,10]，二者鉴别重点在于对治疗的反应，GCRG术后复发率低，无恶变转移[4] ，而GCT易复发[2]，并有恶变、转移的报道[6]；④影像学：X线检查GCRG与GCT相比，周围骨无硬化现象，病灶境界清楚，病变部位无骨膜反应[6]；CT检查均可表现为非特异性溶骨病变；MRI检查T1、T2加权病变均为低信号影像[5]；⑤组织病理学：GCT巨细胞核较多，且巨细胞大小一致，分布较均匀，GCT为肿瘤，炎性成分少或没有，可有坏死病灶存在(约占3%)[2]，常有较高的有丝分裂像；而GCRG巨细胞核少，大小不一，分布不规则[4]，纤维化明显，有大量梭形成纤维细胞；有较多炎性单核细胞[5]，约75%有类骨质或新骨形成，并常见出血和含铁血黄素沉积。本组3例GCRG与GCT主要鉴别点：①GCRG组织病理学较典型；②GCRG对治疗的反应良好，2例术后无复发，1例GCRG因未彻底切除病变术后复发，二次手术后未复发。随访10个月～2年3例均无恶变及转移。
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动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst，ABC)与GCRG的病理改变相类似，也是对骨内出血的非肿瘤性修复过程[6]。ABC多发于长骨和胸椎，其有较大出血池，周围有扁平梭形细胞，在囊性包块中多核巨细胞分布规则，常有固定比例[6]。MRI检查T1、T2加权：ABC均为高信号影像，而GCRG为低信号影像[5]。本组3例GCRG与ABC鉴别点在于MRI检查以及组织病理学的不同。
GCRG的治疗方法主要有刮除术、切除术、放射治疗。有报道GCRG可自行缓解，即使病变未彻底切除，术后亦无复发[3，4，6]，故有人认为GCRG单纯行刮除术即可达到治愈目的。也有报道单纯刮除复发率较高，认为手术切除才是最佳方案。关于术后是否行放射治疗争论很多，有报道GCRG只切除未行放射治疗，随访15年无复发[6]。有人认为放射治疗对GCRG无作用，且有恶变的可能[1，3]，所以不主张术后放射治疗。也有人认为GCRG术后可能复发，或者当手术涉及颅底等较复杂结构时，难以彻底切净病变，故主张术后应行放射治疗[5]。本组3例GCRG，均采用手术切除，1例病变涉及侧颅底较复杂结构术后行放射治疗，无恶变及转移，治疗效果良好。
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发生于颞骨、眶骨的GCRG罕见，不易诊断，应结合组织学、临床特征以及对治疗的反应方可做出正确诊断。彻底切除病变是有效的治疗方法，但术后需密切观察和随访。
作者单位：刘 军 北京 解放军总医院耳鼻咽喉科 100853
刘良发 北京 解放军总医院耳鼻咽喉科 100853
韩东一 北京 解放军总医院耳鼻咽喉科 100853
杨伟炎 北京 解放军总医院耳鼻咽喉科 100853
钟定荣 病理科
孙彩波 山东省威海市中医院耳鼻咽喉科
参考文献
[1]Jaffe HL. Giant cell reparative granuloma,traumatic bone cyst,and fibrous(fibroosseus) dysplasia of the jaw bones. Oral Surg,1953,6:159-175.
, http://www.100md.com
[2]Auclair PL,Cuenin P,Kratochvil FJ,et al. A clinical and histomorphologic comparison of the central giant cell granuloma and the giant cell tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1988,66:197-208.
[3]Sebag J, Chapman P, Truman J,et al. Giant cell granuloma of the orbit with intracranial extension . Neurosurgery,1985,16:75-78.
[4]Katz A ,Hirschl S. Giant cell reparative granuloma in the temporal bone.Arch Otolaryngol, 1974,100:380-382.
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[5]Lewis ML, Weber AL,McKenna MJ. Reparative granuloma of the temporal bone.Ann Otol Rhinol Laryngol, 1994,103:826-828.
[6]Oda Y,Tsuneyoshi M,Shinohara N."Solid" variant of aneurysmal bone cyst (extragnathic giant cell reparative granuloma) in the axial skeleton and long bones:a study of its morphologic spectrum and distinction from allied giant cell lesions.Cancer ,1992,70:2642-2649.
[7]Fechner RE,Fitz-Hugh GS,Pope TL Jr.Extraordinary growth of giant cell reparative granuloma during pregnancy.Arch Otolaryngol, 1984,110:116-119.
, 百拇医药
[8]史宗道，焦锡葳，周志瑜.颌骨及颞骨修复性肉芽肿.口腔医学,1984,4:11-13.
[9]刘彤华,李维华，主编. 诊断病理学. 北京:人民卫生出版社，1994.805-807.
[10]Ung F, Li KK, Keith DA,et al. Giant cell reparative granuloma of the temporal bone: case report and review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998,118:525-529.
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颅骨巨细胞修复性肉芽肿
刘军 钟定荣 刘良发 孙彩波 韩东一 杨伟炎
摘 要：目的：探讨颅骨巨细胞修复性肉芽肿(giant cell reparative granuloma,GCRG)的病因、诊断、鉴别诊断以及治疗。方法：回顾性分析1987年6月～1999年5月收治的3例颅骨GCRG(颞骨2例、眶骨1例)的临床、组织学和影像学资料。结果：3例病变部位均无外伤史，1例因手术未彻底切除病变，术后复发。组织学分析：3例病变均有纤维化，成纤维细胞呈椭圆形或梭形，并且大量增生，基质细胞间混有多核巨细胞，大小不一，分布不均匀。含有大小不等的出血区以及含铁血黄素沉着，有类骨质或新骨形成。CT检查示有溶骨性病变。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查示T1加权、T2加权均为低信号影像。结论：颅骨GCRG罕见，且易误诊为骨巨细胞瘤，对GCRG应结合临床、组织学、对治疗的反应做出诊断。手术彻底切除是最有效的治疗方法，术后应加强随访。
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关键词：肉芽肿，巨细胞 颅骨 诊断 诊断，鉴别
Jaffe[1]于1953年首次提出巨细胞修复性肉芽肿(giant cell reparative granuloma,GCRG)的诊断，认为GCRG是一种少见的非肿瘤性病变，是对骨内出血的修复反应，但其具有局部侵袭性。GCRG好发于下颌骨、上颌骨[2，3]，很少涉及颅骨。该病的诊断困难，常误诊为骨巨细胞瘤(giant cell tumour，GCT)。现报道颞骨GCRG 2例和眶骨GCRG 1例，并对其病因、诊断、鉴别诊断及治疗进行讨论。
病历摘要
例1 男，44岁。因左耳鸣3年，左耳堵塞感，听力渐下降1年于1997年4月入院。患者否认头部外伤史。查体：左耳外耳道狭窄，内有颗粒状、不规则肉芽样组织，鼓膜未窥及。左侧颧弓周围弥漫性肿胀，无压痛。咬物时有头晕。左耳传导性聋。血生化检查钙、磷、钾均正常。CT检查：左侧颞下窝肿物并累及中颅窝。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查：左侧中颅窝下部及颞下窝可见不规则团块异常信号病灶。T1加权、T2加权均为低信号影像。病灶边界较清楚。增强后，左颅中窝及颞下窝不均匀异常强化，冠状位及矢状位示左颞叶受压上移(图1)。手术采用侧方颞蝶颅底进路(Holliday手术)，彻底切除包括外耳道、中耳、颞叶部分脑膜和脑组织处的病变，以带蒂颞肌膜、骨膜瓣修补缺损脑膜，将带蒂颞肌肌瓣填入术腔。组织学检查：大体标本病变组织灰褐色，质软。光镜下见：有较多增生的胶原纤维分隔肉芽肿，在肉芽肿和纤维中可见多核巨细胞大小不一，分布不规则，核少，有广泛出血和含铁血黄素沉着(图2)；有类骨质或新骨形成。另见弥漫散在的炎性细胞浸润。病理诊断最初考虑为GCT II级，根据临床表现、组织学分析和对治疗的反应，最后确诊为GCRG。术后患者恢复良好。术后1个月开始行放射治疗，为期41 d，总量50 Gy。随访2年无复发及恶变。
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图1 MRI显示左侧颅中窝及颞下窝占位病变(箭头)。a.矢状位,b冠状位
图2巨细胞修修性肉芽肿。a.显示大量胶原纤维,少量巨细胞,大片新鲜和陈旧性出血。HE×100b显示肉芽肿内含核较少的巨细胞和吞噬有含铁舞黄素的组织细胞。×200
例2 女，4岁。因左眼突出，视力下降3个月于1998年2月入院。患儿家长否认患儿有头部外伤史。查体：左眼球外突，无搏动。左眼视力为0.5 m指数，右眼1.5。血生化检查钙、磷、钾正常范围。术前CT检查：左眼眶与中颅窝间桥状软组织占位，形态稍不规则，眼眶外侧骨质破坏(图3)。增强检查：病变呈多个环形不规则增强，中间部位软组织无增强。手术采用左颞眶外极入路，术中见颅底骨质破坏，病变为暗红色，内有陈旧性出血，硬脑膜完整。因病变与硬脑膜粘连紧密，病变内侧囊壁未能完全切除。组织学检查：大体标本病变为灰褐色软组织。镜下所见与例1类似。诊断为GCRG。术后3个月，又出现左眼球突出，视力下降伴头痛，复查CT：左眶外侧壁骨质破坏，左上颌窦外侧壁、中颅窝底、左侧蝶骨大翼骨质破坏。原手术入路彻底切除病变组织。术后病理诊断同前。术后患者恢复良好。随诊14个月无复发及恶变。
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图3 CT显示病变侵及左侧眼眶、上颌窦及下颞下窝(箭头)
例3 男，72岁。因左耳听力逐渐下降、堵塞感2年，左侧颞部麻木感1年于1998年8月入院。患者否认头部的外伤史。查体：左外耳道前上壁隆起，外耳道狭小，直径约1.5 mm。左侧颞部及耳廓前方饱满，无压痛，左耳传导性聋。血生化检查血钙、磷、钾正常。CT检查示左侧外耳道壁骨质、下颌骨髁状突、蝶骨大翼、颞骨鳞部、乳突部骨质不规则破坏，左侧中颅窝内板下有椭圆形高密度影，边缘基本清楚。手术采用左耳耳后切口入路行颞骨次全切除术，切除范围相当于内耳道外岩骨2/3，即颞骨鳞部、岩部、蝶骨大翼、颞颌关节，部分乳突部。大体标本病变组织呈棕黄色、质较脆。将病变彻底切除，术腔填以带蒂颞肌肌瓣。镜下所见与例1类似，病理诊断最初考虑为GCT I-II级，根据临床表现、组织学分析和对治疗的反应，最后确诊为GCRG。术后患者恢复良好。随访10个月无复发及恶变。
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GCRG的发病率很低，约占骨良性病变的7%，多发于下颌骨、上颌骨，而发生于颞骨、眶骨的罕见。GCRG与GCT难以鉴别[4，5]，本组3例中2例颞骨GCRG曾考虑为GCT，后经复习切片和文献并结合病史讨论后，确诊为GCRG。
GCRG的病因和发病机理不明[1，4]，主要学说有：①外伤：由于病变中可见出血和含铁血黄素沉着，Jaffe[1]和Oda等[6]认为GCRG为外伤致骨内出血而引起的修复性反应，也有报道患者病变部位常无外伤史，本组3例均无明确外伤史；②炎症：慢性炎症时，在GCRG中巨细胞是作为异物巨细胞起作用，Katz等[4]认为GCRG是骨内出血的结果，出血后出现炎症过程，同时炎症也可造成骨内出血，本组3例均有弥漫散在的炎性细胞浸润；③妊娠：妊娠促使GCRG病变发生和生长[7]。
GCRG的诊断较困难，主要根据临床表现、组织学特点和对治疗的反应综合判断做出诊断。本组3例GCRG的组织病理学特点为：病变纤维化明显，基质中成纤维细胞呈椭圆形或梭形，并大量增生；多核巨细胞大小不一，分布不规则；有出血和含铁血黄素沉着；有类骨质或新骨形成，这些特征与文献报道一致[1，8]。CT检查有溶骨性病变，MRI检查T1加权、T2加权病变为低密度信号影像[5]。对于GCRG，彻底切除病变是有效的治疗方法，术后复发率低。
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GCRG需与GCT、动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst, ABC)等疾病相鉴别，其中与有高复发、恶变、转移危险的GCT鉴别尤其重要。GCT属低度恶性肿瘤，除组织学已够肉瘤标准的划入恶性骨巨细胞瘤外，I、II级分别属于潜在恶性和低度恶性肿瘤，其复发率为30%～50%，恶变率为5%～10%[9]。由于GCRG与GCT之间临床和组织学特点有重叠，单靠组织学甚难鉴别，应结合临床特点来鉴别。有以下几个鉴别点：①发病年龄：GCRG好发于20～40岁，而GCT好发于60～80岁[5]；②发生部位：GCRG好发于下颌骨、上颌骨[2,3]，GCT好发于长骨；③临床表现：GCRG虽然是非肿瘤病变，有自限性[3]，但其具有局部侵袭性，与GCT相比较无特异性[6,10]，二者鉴别重点在于对治疗的反应，GCRG术后复发率低，无恶变转移[4] ，而GCT易复发[2]，并有恶变、转移的报道[6]；④影像学：X线检查GCRG与GCT相比，周围骨无硬化现象，病灶境界清楚，病变部位无骨膜反应[6]；CT检查均可表现为非特异性溶骨病变；MRI检查T1、T2加权病变均为低信号影像[5]；⑤组织病理学：GCT巨细胞核较多，且巨细胞大小一致，分布较均匀，GCT为肿瘤，炎性成分少或没有，可有坏死病灶存在(约占3%)[2]，常有较高的有丝分裂像；而GCRG巨细胞核少，大小不一，分布不规则[4]，纤维化明显，有大量梭形成纤维细胞；有较多炎性单核细胞[5]，约75%有类骨质或新骨形成，并常见出血和含铁血黄素沉积。本组3例GCRG与GCT主要鉴别点：①GCRG组织病理学较典型；②GCRG对治疗的反应良好，2例术后无复发，1例GCRG因未彻底切除病变术后复发，二次手术后未复发。随访10个月～2年3例均无恶变及转移。
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动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst，ABC)与GCRG的病理改变相类似，也是对骨内出血的非肿瘤性修复过程[6]。ABC多发于长骨和胸椎，其有较大出血池，周围有扁平梭形细胞，在囊性包块中多核巨细胞分布规则，常有固定比例[6]。MRI检查T1、T2加权：ABC均为高信号影像，而GCRG为低信号影像[5]。本组3例GCRG与ABC鉴别点在于MRI检查以及组织病理学的不同。
GCRG的治疗方法主要有刮除术、切除术、放射治疗。有报道GCRG可自行缓解，即使病变未彻底切除，术后亦无复发[3，4，6]，故有人认为GCRG单纯行刮除术即可达到治愈目的。也有报道单纯刮除复发率较高，认为手术切除才是最佳方案。关于术后是否行放射治疗争论很多，有报道GCRG只切除未行放射治疗，随访15年无复发[6]。有人认为放射治疗对GCRG无作用，且有恶变的可能[1，3]，所以不主张术后放射治疗。也有人认为GCRG术后可能复发，或者当手术涉及颅底等较复杂结构时，难以彻底切净病变，故主张术后应行放射治疗[5]。本组3例GCRG，均采用手术切除，1例病变涉及侧颅底较复杂结构术后行放射治疗，无恶变及转移，治疗效果良好。
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作者单位：刘 军 北京 解放军总医院耳鼻咽喉科 100853
刘良发 北京 解放军总医院耳鼻咽喉科 100853
韩东一 北京 解放军总医院耳鼻咽喉科 100853
杨伟炎 北京 解放军总医院耳鼻咽喉科 100853
钟定荣 病理科
孙彩波 山东省威海市中医院耳鼻咽喉科
参考文献
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