当代尿动力学的争论及挑战
作者：郑家富 瞿创予
单位：(200433 上海第二军医大学长海医院泌尿外科)
关键词：
江苏医药000601 尿动力学的发展进入了一个新的阶段，尤其是当今对外交流频繁、信息沟通简捷，促进了新技术、新知识的引用。根据面临的形势和任务，尿动力学者要走出象牙之塔，拓展工作范围，进军交叉学科。
一、尿动力学进展 国际排尿控制学会(ICS)及国际前列腺增生症咨询委员会重视尿动力学基础及应用的研究，致力于检测的标准化，检测的数据交换，远程会诊等工作。中华泌尿外科学会尿动力学组于1995年成立。国际国内尿动力学取得的进展主要有以下方面：
1.名词概念上趋于统一，更能反映实际。ICS作出建议，将下尿路功能障碍症状(LUTS)代替前列腺病症状，前列腺增大(BPE)定为体检肛诊、B超显示的体征和发现，前列腺增生症(BPH)定为病理组织学名词，膀胱出口梗阻(BOO)定为尿动力学确认的名词，以排尿期症状取代梗阻性症状，以储尿期症状取代刺激性症状。
2.尿动力学的检测手段不断涌现，呈不断进化趋势。由简而繁依次为尿流率、膀胱压力容积测定、尿道压力分布、肌电图、压力流率分析、漏尿点压力测定、排尿性尿道压力测定、动态尿动力学测定、影像尿动力学测定等，这些项目在国内均已陆续开展，检测经验逐渐丰富。
3.BOO是国际热点。尿动力学在其定性、定位及定量上有重要地位，压力流率分析是BOO的金标准，而症状评分、肛诊发现、残余尿、最大尿流率的地位均低于压力流率分析。与BOO有牵连的问题有不稳定膀胱、逼尿肌无力、低顺应性。不稳定膀胱的发生率与BOO相关性不明显。西欧和北美学者的共识是根据临床症状及体检确定梗阻的BPH病人仅60%以上存在BOO，而大约20%～25%的病人尿动力学上无BOO。
4.女性压力性尿失禁(SI)亦是国际热点。已确定SI的主要原因是内源性尿道括约肌功能不全，此部位主要在女性尿道中段，其次是尿道过度活动(膀胱颈易成漏斗形)，压力性漏尿点压力(SLPP)是诊断SI的最佳标准，而尿道压力分布(UPP)与SI相关性不好。SLPP<65 cmH2O示内源性尿道括约肌功能不全，>100 cmH2O示尿道过度活动，65～100 cmH2O示属于混合型。采用经阴道前壁膀胱颈及尿道中段双重悬吊术对所有类型均有效，又免却分型之繁。
5.神经性膀胱是第三个热点。如前述我国神经移植已取得世人瞩目的成果，2003年将在我国举行国际截瘫年会，国际截瘫基金会有意在我国投资建立三个截瘫治疗中心。尿动力学检查对神经性膀胱诊断分型及处理极为重要，脊髓损伤、脑卒中、脑外伤病人，出现排尿症状，症状均不能说明尿动力学改变性质。神经性膀胱的处理上保护肾功能极为重要，其次是恢复正常排尿及无尿失禁。对此，逼尿肌LPP(DLPP)测定极为重要，DLPP≥40 cmH2O表示神经性BOO存在，易出现上尿路积水及肾功受损，DLPP是BOO的诊断指标，尤适用于神经性BOO。神经性梗阻与逼尿肌低顺应性相关密切，前者为因，后者为果，有报道尿道扩张术后DLPP降低，肾积水改善。
二、尿动力学的争论
1.BPH病人术前全面尿动力学检查的地位。西欧学者强调全面检查，认为对BOO定性、定位及定量是有道理和经济的，而北美学者似更注意临床经验、症状、影像学检查等，仅11%的美国泌尿科医师行全面尿动力学检查(Gerbergs，1996)。北美医生认为全面尿动力学检查对预测手术效果作用有限，压力流率测定及影像尿动力学等复杂检查需有选择地进行，对无合并症的BPH不必列为常规。对复杂病例，如较年轻病人症状重者，疑有神经性膀胱者，尿流率正常而症状重者，可疑逼尿肌功能异常者，术后仍有症状者，则需全面检查。
2.UPP测定在BPH术前检查的地位。国际前列腺增生症咨询委员会建议UPP为非必要检查项目。笔者与南京鼓楼医院的学者认为改良苄胺唑啉UPP试验是显示LUTS病人(含BPH)内括约肌水平功能性梗阻的指标，可预测α-阻滞剂的效果，指导其治疗。影像尿动力学检查可显示膀胱颈部的BOO，但不能肯定是机械性梗阻还是功能性梗阻，如注射苄胺唑啉后复查影像学显示膀胱颈有效开放方可确定功能性梗阻，而改良苄胺唑啉UPP已能明确显示功能性梗阻病人用药后尿流率改善，残余尿减少，间接说明膀胱颈有效开放。Nayaren等致力于用UPP资料寻求预测BPH病人α-阻滞剂治疗效果的方法，而改良苄胺唑啉试验就是最好的方法。
3.动态尿动力学检查对探索LUTS病人病因的作用。动态尿动力学检查的初衷是在较为符合生理条件的情况下记录膀胱尿道的压力，尿道括约肌电流图及尿道口漏尿的情况，此项技术推出后结果不甚理想，未获广泛应用及推广。对此技术的意义下结论尚为时过早，但更多的人认为此检查亦不符合生理情况，偏向于持否定态度。
4.尿动力学研究的重点。北美注重压力性尿失禁和神经性膀胱，欧洲则更注意膀胱出口梗阻，两者均注重不稳定膀胱。
三、尿动力学的挑战
1.BPH尿动力学的检测仍是一个重点。要开展前瞻性研究，对预测手术效果及选择处理方案上拿出我们的结论。
2.逼尿肌无力(DA)值得倾注精力。等容性逼尿肌最大收缩力(PISO)和压力流率分析是DA定性的手段，对检测时排尿失败者还有何定性手段，DA的原因，原发性DA和继发性DA如何鉴别，DA和BOO的关系等均值得分析。上海仁济医院提出特发性DA，对此症尝试应用经尿道膀胱颈部切开术(TURN)，符合动力阻力对抗平衡的观点，即动力不足，阻力正常者总的效果是相对性梗阻，而削弱阻力造成动力及阻力均不足，效果是无梗阻。
3.功能性尿道内括约肌痉挛症的概念要推广，普及。已经发表的资料显示此种异常在男性BPH(约14%)，前列腺炎、前列腺痛、女性尿道综合征、膀胱颈梗阻均可能出现，如不行苄胺唑啉试验，可试用α-阻滞剂。此症的压力流率分析，影像尿动力学检测将会进一步丰富和深化对此症的认识。
4.神经性膀胱的诊断和治疗也是一个重点。相关问题如神经性梗阻的诊断，低顺应性膀胱的组织病理学本质及纠正方法，神经移植后新的反射弧特点及疗效监测，导尿管依赖状态的解除方法，简易的可移动性尿动力学仪使用都应受到注意。
5.尿动力学的工作要与相关学科相互延伸，如骨科、小儿科、神经科、老年病科、康复科、内分泌科、妇科等，要与社区、基层医院、全科医生合作，普及尿动力学理论及技术操作。
6.尿动力学检查方法有简有繁，求同存异，可以繁简结合。现代的检查使病人处于高科技的包围之中，又有数根导管插入机体，因此是非生理性的，应探索更符合生理的，非侵入性的，较为简化的手段，这是我们努力的方向。
7.尿动力学检测系统网络化。选择性地行全面尿动力学检查，既不让病人挨个过筛，又不让该受检查者遗漏或误诊，以利于提高诊疗效果。要建立必要的转诊、会诊和协作制度。
四、尿动力学发展的思维
1.学习ICS等国际机构的建议及外国先进经验要结合自己的实践经验。当SI治疗流行RAZ的经内窥镜尿道悬吊术时，美国密执安华人张晨扬仍坚持经耻骨后膀胱颈悬吊术(1998年全球华人泌尿科学术会议，上海)，笔者对UPP价值的看法亦为一例。国内多家实验室已形成自家特色，应继续坚持，及早拿出成果。
2.承认灰区即可疑区的存在，跳出非此即彼的框架。BPH的BOO需要实验定性是90年代的观点，而女性BOO、膀胱颈梗阻、神经性BOO的定性主要还是临床结合膀胱压力容积肌电图测定、影像尿动力学或排尿造影显示排尿时膀胱内口不开放是膀胱颈梗阻主要指标，而压力流率测定结果仅有参考意义。A-G图将P-Q图全图分为梗阻、非梗阻及可疑(灰区)。有学者认为对落入灰区者要进一步弄清，其实BOO分清明显梗阻及非梗阻即可，对可疑病例可继续观察，刻意追求一清二楚理论上似无必要，操作上亦有困难。数学上有所谓“模糊数学”，在尿动力学领域此概念亦适用，我们的意见是该模糊时就模糊。直线被动尿道阻力关系(PURR)及A-G图均须依赖压力流率分析结果，两图结合起来看，PURR 0级即无梗阻，Ⅰ-Ⅱ级即可疑区，Ⅲ级以上即梗阻区，检查后直接报告PURR分级结果似更为可取。
3.对抗平衡观点在尿动力学领域的应用。排尿活动是排尿动力及阻力的平衡，交感及副交感神经的平衡，体神经及植物神经的平衡，膀胱及尿道活动的平衡。在处理LUTS的尿动力学异常时，须遵照此平衡进行相应处理，如动力不足者可先增加动力或相应减少阻力，阻力过大者应首先减少阻力再相应增加动力。