非瓣膜性心房纤颤的抗凝治疗
作者：单 健
单位：北京大学第三医院心内科邮政编码 100083
关键词：
北京医学000614 心房纤颤(房颤)作为最常见的心律失常之一，和心血管突发事件密切相关。过去10年的研究表明，非风湿性心脏病合并房颤者发生心血管突发事件的机率较不合并房颤者增加了大约5倍[1]。因此，抗凝剂在房颤病人的使用急需制定标准[2]。随着我国社会逐渐老龄化，房颤导致的心脑血管事件的发生率将越来越高，也需要有符合我国国情的房颤抗凝方案。
一、心房纤颤的流行病学及其心血管事件的危险性
Feinberg等[3]根据美国人口统计资料和多项流行病学研究，估计全美大约有223万人患有心房纤颤(总患病率0.89%)，平均年龄75岁。根据流行病学数据，房颤患病率在40岁以上的人口中为2.3%，60岁以上为5.9%。80%的房颤病人年龄大于65岁，约1/3在80岁以上。
, 百拇医药
二尖瓣狭窄合并房颤与缺血性卒中和全身性栓塞的关系：70～80年代，一系列研究证实了合并或不合并风湿性心脏病的心房纤颤与缺血性卒中和外周动脉栓塞事件的关系，并指出非瓣膜性房颤病人发生缺血性卒中的机率较非房颤病人增加4～8倍[4]，其年发生率达4.5%。根据Framingham研究，尽管发生心血管病事件的危险性在非房颤人群中明显随年龄的增长而增加，但是在非瓣膜性房颤人群中，其危险性随年龄而增长更加显著，非房颤病人2年内心血管事件的发生率从30～49岁的8/1 000增加至80～89岁的28.7/1 000，而房颤病人则从30～49岁的0/1 000增加至80～89岁的142.9/1 000。当与其他心血管疾病如高血压、心功能不全、冠心病同时分析时，房颤仍是缺血性卒中的独立危险因素。在高龄患者中房颤成为主要的危险因素。60岁以上病人中，7%～31%的心血管事件与房颤有关[4]，而在80～89岁的高龄病人中，房颤是其唯一的独立危险因素。
二、不同类型房颤发生心血管病事件的危险性
, 百拇医药
1.初发性房颤：早年的资料认为初发房颤更容易发生缺血性卒中，由于有可能房颤已存在一段时间而不伴有任何自觉症状，所以初发心房纤颤的时间很难确定。AFASAK试验表明栓塞的发生率在初发房颤并不比其他类型的房颤高[5]。
2.阵发性房颤：早年的回顾性研究认为阵发性房颤病人栓塞的发生率低于慢性房颤患者，晚近两个一级预防试验发现在栓塞性并发症方面，阵发性房颤与慢性房颤并无区别[6，7]。
3.孤立性房颤：孤立性房颤的缺血性卒中及全身栓塞发生率主要取决于孤立性房颤的定义，如Framingham研究发现，孤立性房颤的心血管事件发生率明显升高，其孤立性房颤的定义为与风湿性心脏病、冠心病无关的房颤，但包括了高血压、糖尿病以及年龄超过60岁等其他因素[4]；而SPAFⅡ研究将孤立性房颤定义为年龄小于75岁、无高血压、既往栓塞史或心力衰竭病史，其年心血管事件发生率则仅为0.5%[8]。
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三、心房纤颤发生心血管病事件的机理
房颤病人发生缺血性卒中和全身性栓塞事件的原因主要是左房及左心耳血栓，根据目前的资料，大约20%的缺血事件是由心内血栓造成的。关于房颤时心房内血栓形成的时间，以往认为至少在房颤发生2天后才能形成，晚近通过经食管超声心动图研究发现，栓子在房颤初期就可以形成并需大约14天才能固定或自溶。左房内因血流缓慢造成的左房内烟雾状回声，即所谓自发性超声显影是房颤时反复发生左房血栓的先兆，因此对于房颤的病人必须给予抗凝治疗。另外有研究表明，房颤时血浆纤维蛋白原明显升高，D-二聚体(D-dimer)和血管性假血友病因子(vWF)明显增多，用华法令治疗后，D-dimer显著降低，而应用阿斯匹林则对上述3项指标均无影响[9]。
四、临床随机对照试验对抗凝治疗以及抗血小板聚集治疗的研究
直到90年代初才通过一系列临床试验，探讨抗凝剂华法令和/或抗血小板聚集剂阿斯匹林预防房颤的栓塞事件发生的可能性。AFASAK、SPAF、BAATAF、CAFA和SPINAF等临床试验不仅证明抗凝治疗的有效性，而且探索了给药标准和药物剂量。
, 百拇医药
1.AFASAK(aspirin vs warfarin in atrial fibrillation)(1989):1 007例慢性非风湿性房颤患者随机分组应用华法令、阿斯匹林或安慰剂治疗，随诊2年发现华法令明显降低心血管死亡及栓塞事件的发生，而阿斯匹林与安慰剂效果相似[5]。
2.SPAF I(stroke prevention in atrial fibrillation)(1990,1991):1 330例慢性或阵发性非风湿性房颤病人分成可以应用华法令组和禁忌应用华法令组。前者分别给予华法令、阿斯匹林或安慰剂治疗，后者分别给予阿斯匹林和安慰剂治疗。结果发现与安慰剂比较，华法令使缺血性卒中和全身栓塞发生率下降67%，阿斯匹林使之下降42%，均有显著性差异[6]。
3.BAATAF(Boston area anticoagulation trial for atrial fibrillation)(1990):420例慢性和阵发性非风湿性房颤，随机分为华法令组和对照组。后者可应用阿斯匹林，平均随诊2.2年。结果发现与对照组比较，低剂量华法令(INR 1.5～2.7)使死亡率和缺血性卒中发生率下降86%，而阿斯匹林不减低心血管病事件的发生率[7]。
, 百拇医药
4.CAFA(Canadian atrial fibrillation anticoagulation)(1991):378例慢性和阵发性非风湿性房颤，随机、双盲华法令和安慰剂治疗，平均随诊15.2个月。结果示华法令降低缺血性卒中和全身栓塞事件危险性为37%(无统计学意义)[10]。由于AFASAK和SPAF的满意结果，本试验提前结束。
5.SPINAF(stroke prevention in nonrheumatic atrial fibrillation)(1992):评价低剂量华法令抗凝治疗(INR 1.4～2.8)对脑梗塞的预防作用。525例房颤患者，随机、双盲分为华法令组和安慰剂组，平均随诊1.7年。结果发现低剂量华法令使脑梗塞的危险性降低79%，并且无过度出血的危险[11]。
五、阿斯匹林和华法令疗效的比较
为比较阿斯匹林和华法令的疗效，设计了SPAFⅡ试验。受试者为1 100例非瓣膜性房颤病人，排除60岁以下孤立性房颤。将病人分为≤75岁(第一组，715例，平均年龄64±8岁)和>75岁(第二组，385例，平均年龄80±3岁)两组。每组随机给予华法令和阿斯匹林治疗，前者调整剂量至INR 2.0～4.5，后者剂量为325mg/日。第一组缺血性卒中或全身性栓塞的发生率华法令和阿斯匹林分别为年1.3%和年1.9%(P=0.024)，大出血发生率分别为年1.7%和年0.9%(P=0.17)。第二组缺血性卒中和栓塞的发生率华法令和阿斯匹林分别为年3.6%和年4.8%(P=0.39)，大出血发生率分别为年4.2%和年1.6%(P=0.04)。综合两组资料，心血管病事件的发生率在华法令组为1.9%，阿斯匹林组为2.7%。在阿斯匹林组中，有栓塞危险因素如高血压、既往栓塞史及心衰等病人的心血管事件的发生率较高，提示阿斯匹林对高危病人不具保护性，然而，低龄伴低危患者用阿斯匹林卒中发生率低。在预防非瓣膜性房颤的缺血性卒中和栓塞并发症方面，华法令比阿斯匹林有效，但华法令组颅内出血的发生率在高龄组显著增高，由0.5%/年增至1.8%/年。然而，对有栓塞危险的老年病人还是推荐使用华法令[8]。
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六、非瓣膜性房颤伴缺血性卒中患者的二级预防
EAFT(the european atrial fibrillation trial)试验检验了阿斯匹林和华法令对非瓣膜性房颤患者发生一过性脑缺血发作(TIA)或轻度卒中后的二级预防的作用。1 007例3个月内有过TIA或缺血性卒中的非瓣膜性慢性房颤或阵发房颤患者，分为可以使用抗凝剂和禁忌使用抗凝剂两组。第一组随机口服华法令和阿斯匹林或安慰剂，第二组随机口服阿斯匹林和安慰剂。结果第一组中应用抗凝剂者年心血管病事件(死亡、卒中、心肌梗死和栓塞)发生率为8%，安慰剂为17%，危险性下降47%，第二组中安慰剂和阿斯匹林无显著性差异。抗凝剂导致更多的出血并发症，阿斯匹林不显著增加出血危险性。从整个试验资料看，抗凝治疗每年可在1 000人中预防90起心血管病事件，而阿斯匹林可预防40起，二级预防使用抗凝治疗优于阿斯匹林[12]。本试验还对理想的国际标准凝血活性(INR)进行观察，发现如INR<2.0则达不到抗凝效果，大于3.9则可增加出血事件的发生率，且出血事件多发生于INR>5.0时，因此该试验将INR的理想值定在3.0，范围不得<2.0或>5.0[12]。但本试验未说明栓塞事件后何时开始用药及用药持续时间。
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七、房颤发生栓塞的危险因素
SPAF试验的安慰剂组显示：近期心衰、高血压及既往栓塞史为非瓣膜性房颤发生栓塞的独立危险因素，其中三项均无年心血管病事件发生率的为2.5，有一项者为7.2%，有两项或三项者为17.6%。在低危组中，年龄和糖尿病史与栓塞发生有关[6]。BATTAF试验的危险因素为高龄、心脏病、心绞痛史[7]。
试验发现超声心动图参数，如M型超声测量的左房大小以及二维超声发现的左室功能不全等为非瓣膜性房颤发生栓塞的危险因素。在无临床危险因素的患者中，超声心动图左房大及左室功能差者发生心血管事件的机率显著增加。经食管超声心动图发现左房及左心耳血栓、左房内缓慢血流引起的自发性烟雾状血流回声可进一步提供栓塞危险因素的信息[13]。
综合以上临床试验，房颤类型和持续时间不影响心血管事件的发生率，而年龄的增长、既往心血管事件或TIA史、高血压以及糖尿病均为独立危险因素。心绞痛、心肌梗塞和心衰史为非独立危险因素。抗凝药物可降低年龄>65岁病人的栓塞危险性。孤立性房颤(定义为无既往心血管病事件或TIA、高血压、心衰、糖尿病、心绞痛和心肌梗塞史的房颤)具较低的心血管病事件发生率(1.5%/年)。
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八、非瓣膜性房颤抗凝治疗指导原则
美国胸科医师协会(ACCP)根据以上临床试验结果制定了抗凝治疗标准[14]，按年龄和危险因素将病人分类，危险因素包括高血压、既往心血管事件或TIA史、心衰、糖尿病、冠心病、二尖瓣狭窄、人工瓣膜以及甲亢等。华法令用量根据INR调整至2.0～3.0，阿斯匹林用325mg/日。对于有危险因素的病人，一律应用华法令；无危险因素者，65岁以下可应用阿斯匹林，65～75岁应用阿斯匹林或者华法令；75岁以上者应用华法令。对每一例病人，应权衡抗凝治疗发生出血事件和心血管病事件的危险性，确定具体治疗方案。关于华法令剂量问题，BAATAF及SPINAF均证明低剂量华法令(INR 1.5～2.7及1.4～2.8)显著降低死亡及缺血性卒中的危险性，而且无过度出血危险。SPAFⅡ老年组高剂量华法令(INR 2.0～4.5)并未降低缺血性卒中危险，大出血，尤其是颅内出血反而显著增加。综合临床试验结果，我们认为老年患者的华法令宜用低剂量，INR调整到2.0左右。
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参 考 文 献
1.Atrial Fibrillation Investigators.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therpy in atrial fibrillation:I clinical features of patients at risk.Ann Intern Med,1995,116:1.
2.Lip GY,Zarifis J,Watson RD,et al.Physician variation in the management of patients with atrial fibrillation.Heart,1996,75:200.
3.Feinberg WM,Blackshear JL,Laupacis A,et al.Prevalence,age distribution and gender of patients ith atrial fibrillation.Analysis and Implications,1995,155:469.
, http://www.100md.com
4.Wolf PA,Abbott RD,Kannel WB,et al.Atrial Fibrillation:a major contribution to stroke in the elderly:the framingham study.Arch Intern Med,1987,147:1561.
5.Petersen P,Boysen G,Godtfredsen J,et al.Placebo-controlled,randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thrombolic complications in chronic atrial fibrillation:the copenhagen AFASAK study.Lancet 1(8631),1989:175～179.
6.The Stroke Prevention in Atrial Fibrillaiton Investigators.Storke prevention in atiral fibrillation study:final results.Circulation,1991,84:527.
, http://www.100md.com
7.The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators.The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrhoumatic atiral fibrillation.N Engl J Med,1990,323:1505.
8.The Stroke Prevention in Atrial Fibrillaiton Investigators.Wafarin versus aspirin for the prevention of thromboembolism in atrial fibrillation:Stroke prevention in atrial fribrillation Ⅱ study.Lancet,1994,343:687.
9.Lip GY,Lowe GD,Rumley A,et al.Increased markers of thrombogenesis in chronic atrial fibrillation:effects of wafarin in treatment.Br Heart J,1995,73:527.
, 百拇医药
10.Connolly SJ,Laupacis A,Gent M,et al.Canadian atrial fibrillation (CAFA) study.J Am Coll Cardiol,1991.18:349.
11.Ezekowitz MD,Bridgers SL,James KE,et al.Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation.N Engl J Med,1992,327:1406.
12.The european atrial fibrillation study group.Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia.N Eng J,1995,333:5.
, 百拇医药
13.Mugge A,Kuhn H,Nikutta P,et al.Assessment of left atrial appendage function by biplane transesophageal echocardiographic features of patients with nonrheumatic atrial fibrillation:Identification of subgroup of patients at increased embplic risk.J Am Coll Cardiol,1994,23:599.
14.Laupacis A,Albers G,Dalen J,et al.Antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Chest,1995,108:352.
(本文承蒙郭静萱教授审校，特此致谢)
(收稿：2000-05-29 修回：2000-08-14), 百拇医药
单位：北京大学第三医院心内科邮政编码 100083
关键词：
北京医学000614 心房纤颤(房颤)作为最常见的心律失常之一，和心血管突发事件密切相关。过去10年的研究表明，非风湿性心脏病合并房颤者发生心血管突发事件的机率较不合并房颤者增加了大约5倍[1]。因此，抗凝剂在房颤病人的使用急需制定标准[2]。随着我国社会逐渐老龄化，房颤导致的心脑血管事件的发生率将越来越高，也需要有符合我国国情的房颤抗凝方案。
一、心房纤颤的流行病学及其心血管事件的危险性
Feinberg等[3]根据美国人口统计资料和多项流行病学研究，估计全美大约有223万人患有心房纤颤(总患病率0.89%)，平均年龄75岁。根据流行病学数据，房颤患病率在40岁以上的人口中为2.3%，60岁以上为5.9%。80%的房颤病人年龄大于65岁，约1/3在80岁以上。
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二尖瓣狭窄合并房颤与缺血性卒中和全身性栓塞的关系：70～80年代，一系列研究证实了合并或不合并风湿性心脏病的心房纤颤与缺血性卒中和外周动脉栓塞事件的关系，并指出非瓣膜性房颤病人发生缺血性卒中的机率较非房颤病人增加4～8倍[4]，其年发生率达4.5%。根据Framingham研究，尽管发生心血管病事件的危险性在非房颤人群中明显随年龄的增长而增加，但是在非瓣膜性房颤人群中，其危险性随年龄而增长更加显著，非房颤病人2年内心血管事件的发生率从30～49岁的8/1 000增加至80～89岁的28.7/1 000，而房颤病人则从30～49岁的0/1 000增加至80～89岁的142.9/1 000。当与其他心血管疾病如高血压、心功能不全、冠心病同时分析时，房颤仍是缺血性卒中的独立危险因素。在高龄患者中房颤成为主要的危险因素。60岁以上病人中，7%～31%的心血管事件与房颤有关[4]，而在80～89岁的高龄病人中，房颤是其唯一的独立危险因素。
二、不同类型房颤发生心血管病事件的危险性
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1.初发性房颤：早年的资料认为初发房颤更容易发生缺血性卒中，由于有可能房颤已存在一段时间而不伴有任何自觉症状，所以初发心房纤颤的时间很难确定。AFASAK试验表明栓塞的发生率在初发房颤并不比其他类型的房颤高[5]。
2.阵发性房颤：早年的回顾性研究认为阵发性房颤病人栓塞的发生率低于慢性房颤患者，晚近两个一级预防试验发现在栓塞性并发症方面，阵发性房颤与慢性房颤并无区别[6，7]。
3.孤立性房颤：孤立性房颤的缺血性卒中及全身栓塞发生率主要取决于孤立性房颤的定义，如Framingham研究发现，孤立性房颤的心血管事件发生率明显升高，其孤立性房颤的定义为与风湿性心脏病、冠心病无关的房颤，但包括了高血压、糖尿病以及年龄超过60岁等其他因素[4]；而SPAFⅡ研究将孤立性房颤定义为年龄小于75岁、无高血压、既往栓塞史或心力衰竭病史，其年心血管事件发生率则仅为0.5%[8]。
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三、心房纤颤发生心血管病事件的机理
房颤病人发生缺血性卒中和全身性栓塞事件的原因主要是左房及左心耳血栓，根据目前的资料，大约20%的缺血事件是由心内血栓造成的。关于房颤时心房内血栓形成的时间，以往认为至少在房颤发生2天后才能形成，晚近通过经食管超声心动图研究发现，栓子在房颤初期就可以形成并需大约14天才能固定或自溶。左房内因血流缓慢造成的左房内烟雾状回声，即所谓自发性超声显影是房颤时反复发生左房血栓的先兆，因此对于房颤的病人必须给予抗凝治疗。另外有研究表明，房颤时血浆纤维蛋白原明显升高，D-二聚体(D-dimer)和血管性假血友病因子(vWF)明显增多，用华法令治疗后，D-dimer显著降低，而应用阿斯匹林则对上述3项指标均无影响[9]。
四、临床随机对照试验对抗凝治疗以及抗血小板聚集治疗的研究
直到90年代初才通过一系列临床试验，探讨抗凝剂华法令和/或抗血小板聚集剂阿斯匹林预防房颤的栓塞事件发生的可能性。AFASAK、SPAF、BAATAF、CAFA和SPINAF等临床试验不仅证明抗凝治疗的有效性，而且探索了给药标准和药物剂量。
, 百拇医药
1.AFASAK(aspirin vs warfarin in atrial fibrillation)(1989):1 007例慢性非风湿性房颤患者随机分组应用华法令、阿斯匹林或安慰剂治疗，随诊2年发现华法令明显降低心血管死亡及栓塞事件的发生，而阿斯匹林与安慰剂效果相似[5]。
2.SPAF I(stroke prevention in atrial fibrillation)(1990,1991):1 330例慢性或阵发性非风湿性房颤病人分成可以应用华法令组和禁忌应用华法令组。前者分别给予华法令、阿斯匹林或安慰剂治疗，后者分别给予阿斯匹林和安慰剂治疗。结果发现与安慰剂比较，华法令使缺血性卒中和全身栓塞发生率下降67%，阿斯匹林使之下降42%，均有显著性差异[6]。
3.BAATAF(Boston area anticoagulation trial for atrial fibrillation)(1990):420例慢性和阵发性非风湿性房颤，随机分为华法令组和对照组。后者可应用阿斯匹林，平均随诊2.2年。结果发现与对照组比较，低剂量华法令(INR 1.5～2.7)使死亡率和缺血性卒中发生率下降86%，而阿斯匹林不减低心血管病事件的发生率[7]。
, 百拇医药
4.CAFA(Canadian atrial fibrillation anticoagulation)(1991):378例慢性和阵发性非风湿性房颤，随机、双盲华法令和安慰剂治疗，平均随诊15.2个月。结果示华法令降低缺血性卒中和全身栓塞事件危险性为37%(无统计学意义)[10]。由于AFASAK和SPAF的满意结果，本试验提前结束。
5.SPINAF(stroke prevention in nonrheumatic atrial fibrillation)(1992):评价低剂量华法令抗凝治疗(INR 1.4～2.8)对脑梗塞的预防作用。525例房颤患者，随机、双盲分为华法令组和安慰剂组，平均随诊1.7年。结果发现低剂量华法令使脑梗塞的危险性降低79%，并且无过度出血的危险[11]。
五、阿斯匹林和华法令疗效的比较
为比较阿斯匹林和华法令的疗效，设计了SPAFⅡ试验。受试者为1 100例非瓣膜性房颤病人，排除60岁以下孤立性房颤。将病人分为≤75岁(第一组，715例，平均年龄64±8岁)和>75岁(第二组，385例，平均年龄80±3岁)两组。每组随机给予华法令和阿斯匹林治疗，前者调整剂量至INR 2.0～4.5，后者剂量为325mg/日。第一组缺血性卒中或全身性栓塞的发生率华法令和阿斯匹林分别为年1.3%和年1.9%(P=0.024)，大出血发生率分别为年1.7%和年0.9%(P=0.17)。第二组缺血性卒中和栓塞的发生率华法令和阿斯匹林分别为年3.6%和年4.8%(P=0.39)，大出血发生率分别为年4.2%和年1.6%(P=0.04)。综合两组资料，心血管病事件的发生率在华法令组为1.9%，阿斯匹林组为2.7%。在阿斯匹林组中，有栓塞危险因素如高血压、既往栓塞史及心衰等病人的心血管事件的发生率较高，提示阿斯匹林对高危病人不具保护性，然而，低龄伴低危患者用阿斯匹林卒中发生率低。在预防非瓣膜性房颤的缺血性卒中和栓塞并发症方面，华法令比阿斯匹林有效，但华法令组颅内出血的发生率在高龄组显著增高，由0.5%/年增至1.8%/年。然而，对有栓塞危险的老年病人还是推荐使用华法令[8]。
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六、非瓣膜性房颤伴缺血性卒中患者的二级预防
EAFT(the european atrial fibrillation trial)试验检验了阿斯匹林和华法令对非瓣膜性房颤患者发生一过性脑缺血发作(TIA)或轻度卒中后的二级预防的作用。1 007例3个月内有过TIA或缺血性卒中的非瓣膜性慢性房颤或阵发房颤患者，分为可以使用抗凝剂和禁忌使用抗凝剂两组。第一组随机口服华法令和阿斯匹林或安慰剂，第二组随机口服阿斯匹林和安慰剂。结果第一组中应用抗凝剂者年心血管病事件(死亡、卒中、心肌梗死和栓塞)发生率为8%，安慰剂为17%，危险性下降47%，第二组中安慰剂和阿斯匹林无显著性差异。抗凝剂导致更多的出血并发症，阿斯匹林不显著增加出血危险性。从整个试验资料看，抗凝治疗每年可在1 000人中预防90起心血管病事件，而阿斯匹林可预防40起，二级预防使用抗凝治疗优于阿斯匹林[12]。本试验还对理想的国际标准凝血活性(INR)进行观察，发现如INR<2.0则达不到抗凝效果，大于3.9则可增加出血事件的发生率，且出血事件多发生于INR>5.0时，因此该试验将INR的理想值定在3.0，范围不得<2.0或>5.0[12]。但本试验未说明栓塞事件后何时开始用药及用药持续时间。
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七、房颤发生栓塞的危险因素
SPAF试验的安慰剂组显示：近期心衰、高血压及既往栓塞史为非瓣膜性房颤发生栓塞的独立危险因素，其中三项均无年心血管病事件发生率的为2.5，有一项者为7.2%，有两项或三项者为17.6%。在低危组中，年龄和糖尿病史与栓塞发生有关[6]。BATTAF试验的危险因素为高龄、心脏病、心绞痛史[7]。
试验发现超声心动图参数，如M型超声测量的左房大小以及二维超声发现的左室功能不全等为非瓣膜性房颤发生栓塞的危险因素。在无临床危险因素的患者中，超声心动图左房大及左室功能差者发生心血管事件的机率显著增加。经食管超声心动图发现左房及左心耳血栓、左房内缓慢血流引起的自发性烟雾状血流回声可进一步提供栓塞危险因素的信息[13]。
综合以上临床试验，房颤类型和持续时间不影响心血管事件的发生率，而年龄的增长、既往心血管事件或TIA史、高血压以及糖尿病均为独立危险因素。心绞痛、心肌梗塞和心衰史为非独立危险因素。抗凝药物可降低年龄>65岁病人的栓塞危险性。孤立性房颤(定义为无既往心血管病事件或TIA、高血压、心衰、糖尿病、心绞痛和心肌梗塞史的房颤)具较低的心血管病事件发生率(1.5%/年)。
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八、非瓣膜性房颤抗凝治疗指导原则
美国胸科医师协会(ACCP)根据以上临床试验结果制定了抗凝治疗标准[14]，按年龄和危险因素将病人分类，危险因素包括高血压、既往心血管事件或TIA史、心衰、糖尿病、冠心病、二尖瓣狭窄、人工瓣膜以及甲亢等。华法令用量根据INR调整至2.0～3.0，阿斯匹林用325mg/日。对于有危险因素的病人，一律应用华法令；无危险因素者，65岁以下可应用阿斯匹林，65～75岁应用阿斯匹林或者华法令；75岁以上者应用华法令。对每一例病人，应权衡抗凝治疗发生出血事件和心血管病事件的危险性，确定具体治疗方案。关于华法令剂量问题，BAATAF及SPINAF均证明低剂量华法令(INR 1.5～2.7及1.4～2.8)显著降低死亡及缺血性卒中的危险性，而且无过度出血危险。SPAFⅡ老年组高剂量华法令(INR 2.0～4.5)并未降低缺血性卒中危险，大出血，尤其是颅内出血反而显著增加。综合临床试验结果，我们认为老年患者的华法令宜用低剂量，INR调整到2.0左右。
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参 考 文 献
1.Atrial Fibrillation Investigators.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therpy in atrial fibrillation:I clinical features of patients at risk.Ann Intern Med,1995,116:1.
2.Lip GY,Zarifis J,Watson RD,et al.Physician variation in the management of patients with atrial fibrillation.Heart,1996,75:200.
3.Feinberg WM,Blackshear JL,Laupacis A,et al.Prevalence,age distribution and gender of patients ith atrial fibrillation.Analysis and Implications,1995,155:469.
, http://www.100md.com
4.Wolf PA,Abbott RD,Kannel WB,et al.Atrial Fibrillation:a major contribution to stroke in the elderly:the framingham study.Arch Intern Med,1987,147:1561.
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6.The Stroke Prevention in Atrial Fibrillaiton Investigators.Storke prevention in atiral fibrillation study:final results.Circulation,1991,84:527.
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(本文承蒙郭静萱教授审校，特此致谢)
(收稿：2000-05-29 修回：2000-08-14), 百拇医药