肝结核误诊一例分析
作者：王 巍 王安生 林明贵 丹子军 张 轁
单位：(解放军第309医院结核科邮政编码 100091
关键词：
北京医学000631 患者，男，29岁。因发热、咳嗽5天，巩膜皮肤黄染4天入院。原有呕血、黑便史。查体：体温37.4℃，呼吸20次。双肺呼吸音清，未闻及啰音。肝上界右锁骨中线第5肋间，肋下未触及。肝区轻叩痛。脾肋下2cm，质中，无叩痛。移动性浊音(-)。大便、尿常规正常。血常规：WBC 1.5×109/L，肝功能：ALT 280.8 U/L，AST 418.10 U/L，TTT 3.9 U，BIL-T 157.20 μmol/L，BIL-D 140.00 μmol/L，TP 57.6 g/L ALB 36.2 g/L，ALP 508 U/L，GGT 5 043 U/L，LDH-L 420 U/L。乙肝五项指标：HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-) HBcAb(-)。血清结明试验(+)、ICT-TB卡(+)。X线胸片见右肺上、中、下野散在斑片、斑点状阴影，密度不均，边缘模糊。双肋膈角锐利，肺门影不大。腹部B超示肝左叶变钝，肝内粗点状回声，门脉主干1.7cm。脾厚5.5cm，点状回声分布不均。下腹肠袢间可见5.4cm液性暗区。入院时诊断：右肺继发性肺结核，慢性乙型活动性肝炎，肝硬化，脾功能亢进，给于泰特，凯西莱，菌栀黄等以保肝、降酶、退黄，给予乙胺丁醇、链霉素、优福宁等抗结核治疗及对症处理。病人病情进一步发展，持续高热，不能进食，呕吐，肝区疼痛明显。为进一步明确诊断。行肝穿刺活组织检查，病理报告为粟粒型肝结核。随后调整了抗结核用药，病人病情逐渐缓解，临床症状明显减轻，肝功能进一步改善。出院后继续抗结核治疗，近日随访复查，病人情况良好。
讨 论
肝结核并非罕见，约占全部结核病的1.2%，慢性结核病尸检其发现率可达90%以上。结核杆菌经血循环播散到肝脏是主要的感染途径。病理类型主要有两种：粟粒型肝结核和局灶型肝结核，以前者为多。肝结核中青年多见，临床症状多样，缺乏特异性。归纳起来有结核中毒症状、消化道疾病的症状、肝区疼痛、触痛、叩痛和肝损害的实验室表现。肝脏B超、腹部CT、DSA等能发现肝内病灶，但非特异，只能起辅助诊断作用。肝组织活检有确诊价值。该例入院时未能及时做出诊断，主要原因是满足了肺结核的诊断，对肺结核可合并肝结核认识不足；病人有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史干扰了诊断方向。我们认为下列几点有助于肝结核的诊断：①长期不明原因发热，有活动性肝外结核病或密切接触史；②有结核中毒症状；③右上腹痛和其他消化道症状；④血结明试验和ICT-TB卡阳性；⑤抗结核治疗有效；⑥必要时做肝活组织检查。肝结核的死亡率约15%～42%，但早期正确的抗结核治疗仍有良好的疗效。即使原有肝病，若给予合理的抗结核治疗和保肝治疗，仍能在不加剧肝功能损害的前提下，较满意地治疗肝结核并取得较好的疗效。
(收稿：1999-08-16 修回：1999-10-08), 百拇医药
单位：(解放军第309医院结核科邮政编码 100091
关键词：
北京医学000631 患者，男，29岁。因发热、咳嗽5天，巩膜皮肤黄染4天入院。原有呕血、黑便史。查体：体温37.4℃，呼吸20次。双肺呼吸音清，未闻及啰音。肝上界右锁骨中线第5肋间，肋下未触及。肝区轻叩痛。脾肋下2cm，质中，无叩痛。移动性浊音(-)。大便、尿常规正常。血常规：WBC 1.5×109/L，肝功能：ALT 280.8 U/L，AST 418.10 U/L，TTT 3.9 U，BIL-T 157.20 μmol/L，BIL-D 140.00 μmol/L，TP 57.6 g/L ALB 36.2 g/L，ALP 508 U/L，GGT 5 043 U/L，LDH-L 420 U/L。乙肝五项指标：HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-) HBcAb(-)。血清结明试验(+)、ICT-TB卡(+)。X线胸片见右肺上、中、下野散在斑片、斑点状阴影，密度不均，边缘模糊。双肋膈角锐利，肺门影不大。腹部B超示肝左叶变钝，肝内粗点状回声，门脉主干1.7cm。脾厚5.5cm，点状回声分布不均。下腹肠袢间可见5.4cm液性暗区。入院时诊断：右肺继发性肺结核，慢性乙型活动性肝炎，肝硬化，脾功能亢进，给于泰特，凯西莱，菌栀黄等以保肝、降酶、退黄，给予乙胺丁醇、链霉素、优福宁等抗结核治疗及对症处理。病人病情进一步发展，持续高热，不能进食，呕吐，肝区疼痛明显。为进一步明确诊断。行肝穿刺活组织检查，病理报告为粟粒型肝结核。随后调整了抗结核用药，病人病情逐渐缓解，临床症状明显减轻，肝功能进一步改善。出院后继续抗结核治疗，近日随访复查，病人情况良好。
讨 论
肝结核并非罕见，约占全部结核病的1.2%，慢性结核病尸检其发现率可达90%以上。结核杆菌经血循环播散到肝脏是主要的感染途径。病理类型主要有两种：粟粒型肝结核和局灶型肝结核，以前者为多。肝结核中青年多见，临床症状多样，缺乏特异性。归纳起来有结核中毒症状、消化道疾病的症状、肝区疼痛、触痛、叩痛和肝损害的实验室表现。肝脏B超、腹部CT、DSA等能发现肝内病灶，但非特异，只能起辅助诊断作用。肝组织活检有确诊价值。该例入院时未能及时做出诊断，主要原因是满足了肺结核的诊断，对肺结核可合并肝结核认识不足；病人有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史干扰了诊断方向。我们认为下列几点有助于肝结核的诊断：①长期不明原因发热，有活动性肝外结核病或密切接触史；②有结核中毒症状；③右上腹痛和其他消化道症状；④血结明试验和ICT-TB卡阳性；⑤抗结核治疗有效；⑥必要时做肝活组织检查。肝结核的死亡率约15%～42%，但早期正确的抗结核治疗仍有良好的疗效。即使原有肝病，若给予合理的抗结核治疗和保肝治疗，仍能在不加剧肝功能损害的前提下，较满意地治疗肝结核并取得较好的疗效。
(收稿：1999-08-16 修回：1999-10-08), 百拇医药