呼吸机相关性肺炎30例临床分析
作者：张京利 王力红 王桂珍
单位：首都医科大学宣武医院邮政编码 100053
关键词：肺炎；呼吸机；医院感染；铜绿假单胞菌
北京医学000605 【摘要】 目的 了解呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素、病原菌种类、治疗及预后。方法 对我院30例VAP患者进行回顾性调查分析。结果 原发病以急性重症胰腺炎居多。VAP发生前已有其他部位感染者占33.3%，已有损伤和/或手术者占46.6%。VAP发生前76.7%的病例使用了制酸剂，100%的病例使用了抗菌药物。VAP病原菌中G-杆菌占84.2%，铜绿假单胞菌占G-杆菌的50%。选用频率较高的三种抗菌药物是三代头孢菌素、伊米配能、青霉素类。该组病例死亡率为33.3%。结论 重症感染、使用抗菌药物和制酸剂、手术和损伤是VAP发生的易感因素。VAP病原菌主要为G-杆菌，尤以铜绿假单胞菌为多。
, http://www.100md.com
Clinical analysis of ventilator-associated pneumonia in 30 cases
Zhang Jingli Wang Lihong,Wang Guizhen
(Xuan Wu Hospital,Capital University of the Medical Sciences,Beijing 100053)
【Abstract】 Objective To identify the risk factors,pathogens,treatment and prognosis in patients with ventilator-associated pneumonia (VAP).Methods A retrospective investigation of 30 VAP patients was done.Results The primary disease was mostly severe acute pancreatitis.Before VAP,extra-pulmonary infections occurred in 33.3% of cases,trauma/operations in 46.6%.Before VAP,76.7% of patients received antacids and patients had antibiotics.Gramnegative bacilli accounted for 84.2% of the pathogens of VAP,among which pseudomonas aeruginosa amounted to 50%.The three most often used antibiotics were the third generation cephalosporins,imipenem and penicillins.The mortality rate in this group was 33.3%.Mortality directly or indirectly related to VAP was 80%.Conclusions Severe infections,use of antibiotics and antacids,trauma and operations predisposed patients to VAP.The chief pathogens of VAP were Gram-negative bacilli,especially P aeruginosa.
, 百拇医药
【Key words】 Pneumonia Ventilator Nosocomial infection P aeruginosa
机械通气疗法在治疗危重病人方面具有重要的临床价值，但由此而引发的呼吸机相关性肺炎(VAP)却给原发病的治疗带来更大的困难，可导致患者的治疗方案更加复杂化，并提高了患者的死亡率[1，2]。因此，VAP已成为医疗实践中不容忽视的问题。现将我院VAP病例的科室分布、危险因素、病原菌种类、治疗及预后报告如下。
材料与方法
一、对象与方法
统计我院1997～1998年符合VAP诊断标准的病例，制表登记每例的临床资料，利用Fox Pro 2.6建立数据库，对所输入的资料进行统计分析。
二、VAP诊断标准
, http://www.100md.com
机械通气开始前无潜在性肺部感染，机械通气48小时后出现发热、血中白细胞增多、出现脓性呼吸道分泌物、胸部X线检查呈现新的浸润；保护性样本刷(PSB)采集到的下呼吸道标本细菌定量培养≥103cfu/ml，或气管内抽吸物(EA)细菌定量培养≥105cfu/ml。
结 果
一、一般临床资料
共获取VAP 30例，男19例，女11例，其中普外ICU 19例，神外ICU 5例，神内ICU 4例，其他ICU 2例；年龄17～77岁(平均52±17岁)；住院天数12～296天(平均68.67±67.70天)；从插管到发生VAP的时间为2～19天，平均5.93±4.22天。
二、原发病
急性重症胰腺炎居多，共11例，占36.7%，其次为消化道恶性肿瘤、脑出血及其他。
, 百拇医药
三、临床情况
VAP发生前已有其他部位感染者10例，占33.3%；已有外科损伤和/或已接受过外科手术者14例，占46.7%。100%的病例在VAP发生前应用了抗生素，76.7%的病例使用了制酸剂。
四、病原体
共检出11种，其中革蓝阴性杆菌占84.2%，革蓝阳性球菌占5.3%，真菌占10.5%。革蓝阴性杆菌中铜绿假单胞菌占50%，其次是鲍曼不动杆菌占18.8%，阴沟肠杆菌和鲁氏不动杆菌各占9.4%，肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌及鲶鱼爱德华菌分别占3.1%。
五、治疗
依药敏用药43例次，占58.9%，其中37例次疗效显著，占86.0%；依经验用药30例次，占41.1%，其中4例次疗效显著，占13.3%。选用例次构成比列前五位的是三代头孢菌素(构成比23.3%，显效率41.2%)、伊米配能(构成比21.9%，显效率68.8%)、青霉素类(构成比16.4%，显效率58.3%)、奎诺酮类(构成比13.7%，显效率50.0%)、氨基糖甙类(构成比11.0%，显效率87.5%)。
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六、预后
本组病例死亡率33.3%。主要死因为多器官功能衰竭，占50%。
讨 论
一、30例均是危重患者，有明确机械通气指征，VAP诊断成立。30例VAP病例中，有19例(63.3%)是普外ICU病人，这与普外ICU收治的急性重症胰腺炎患者较多有关。急性重症胰腺炎患者易于早期并发急性呼吸系统疾病(ARDS)，其应用呼吸机比例相对较高，因此，今后我们应对此类病人尤为关注。
二、半数以上病例在VAP发生前已有其他部位感染，且这些感染多由革蓝阴性杆菌引起。革蓝阴性杆菌在大量繁殖和衰亡期以及死亡裂解时均释放出大量内毒素。内毒素具有广泛的生物学作用，包括损伤宿主免疫功能、影响细胞新陈代谢和氧的利用、增加肠粘膜和血管通透性等，而这些改变均有利于肠道细菌异位。近半数病例在VAP发生前已有外科损伤或已接受过外科手术，且多为腹部手术，这些手术损害了肠粘膜屏障，可直接造成或间接促进肠道细菌易位。所有病例在VAP发生前已应用抗菌药物。抗菌药物的应用改变了肠道内原有的微生态平衡，肠道原籍菌被抑制，外籍菌可定植且优势生长；在抗菌药物的压力下，耐药菌株也可被选择成肠道优势菌群，这两类非正常优势菌更容易易位而成为潜在的感染危险因素。76.7%的患者为预防应激性溃疡使用了制酸剂，制酸剂的应用减少了胃酸的分泌，使得由下消化道转移至胃内的细菌不能被有效的杀灭，使其在口咽部的定植及再进入下呼吸道成为可能。上述各种因素均在一定程度上增加了VAP内源性感染的机会[3]。
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三、引起VAP的病原菌，以铜绿假单胞菌最为多见，其次为不动杆菌属、大肠埃希菌和真菌等，与国内的有关报道比较相近[4]。大肠埃希菌和假单胞菌属均是易位较频繁的条件致病菌，本次调查高度提示内源性感染在VAP感染中占主导地位。4例真菌感染均是在原有病原体感染的基础上合并发生，使得患者的病情更加复杂化，增加了VAP的治疗难度。
四、三代头孢菌素、伊米配能、青霉素类、奎诺酮类在治疗VAP时被选用的频率较高。从疗效上看，伊米配能仍是治疗重症感染的一个重要抗菌药物，而三代头孢菌素的疗效却不甚令人满意，这可能与三代头孢菌素应用过多、细菌对其耐药性增强有关，提示我们有必要对三代头孢菌素进行保护性应用，以使细菌恢复对它们的敏感性。依药敏选药而疗效较好的占86.0%；依经验用药而疗效较好的仅占13.3%。本次调查显示，尽早做病原学检查，尽早依药敏选药而结束经验性用药，对VAP的治疗具有十分重要的意义。
五、在10例死亡患者中，死亡与VAP直接相关2例，间接相关6例，表明VAP仍是导致重症患者死亡的一个重要原因，因此，我们应对VAP的预防和控制给予足够的重视。应强调合理应用抗菌药物，保护患者体内微生态平衡，以减少内源性感染的机会；需严格执行消毒隔离制度，按时消毒呼吸机通气管路等，树立“待气管如血管”的观念，以减少外源性感染的机会。
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参 考 文 献
1.Estes RJ,Meduri GU.The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia:I mechanisms of bacterial transcolonization and airway intensive.Intensive Care MED,1995,21:365.
2.Griffin JJ,Meduri GU.New approaches in the giagnosis of nosocomial pneumonia.Med Clin North AM,1994,78:1091.
3.徐秀华.临床医院感染学.长沙：湖南科学技术出版社.1998：27～30.
4.陈 鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析.中华医院感染学杂志，1998，8：212.
(收稿：1999-07-28 修回：1999-09-21), http://www.100md.com
单位：首都医科大学宣武医院邮政编码 100053
关键词：肺炎；呼吸机；医院感染；铜绿假单胞菌
北京医学000605 【摘要】 目的 了解呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素、病原菌种类、治疗及预后。方法 对我院30例VAP患者进行回顾性调查分析。结果 原发病以急性重症胰腺炎居多。VAP发生前已有其他部位感染者占33.3%，已有损伤和/或手术者占46.6%。VAP发生前76.7%的病例使用了制酸剂，100%的病例使用了抗菌药物。VAP病原菌中G-杆菌占84.2%，铜绿假单胞菌占G-杆菌的50%。选用频率较高的三种抗菌药物是三代头孢菌素、伊米配能、青霉素类。该组病例死亡率为33.3%。结论 重症感染、使用抗菌药物和制酸剂、手术和损伤是VAP发生的易感因素。VAP病原菌主要为G-杆菌，尤以铜绿假单胞菌为多。
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Clinical analysis of ventilator-associated pneumonia in 30 cases
Zhang Jingli Wang Lihong,Wang Guizhen
(Xuan Wu Hospital,Capital University of the Medical Sciences,Beijing 100053)
【Abstract】 Objective To identify the risk factors,pathogens,treatment and prognosis in patients with ventilator-associated pneumonia (VAP).Methods A retrospective investigation of 30 VAP patients was done.Results The primary disease was mostly severe acute pancreatitis.Before VAP,extra-pulmonary infections occurred in 33.3% of cases,trauma/operations in 46.6%.Before VAP,76.7% of patients received antacids and patients had antibiotics.Gramnegative bacilli accounted for 84.2% of the pathogens of VAP,among which pseudomonas aeruginosa amounted to 50%.The three most often used antibiotics were the third generation cephalosporins,imipenem and penicillins.The mortality rate in this group was 33.3%.Mortality directly or indirectly related to VAP was 80%.Conclusions Severe infections,use of antibiotics and antacids,trauma and operations predisposed patients to VAP.The chief pathogens of VAP were Gram-negative bacilli,especially P aeruginosa.
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【Key words】 Pneumonia Ventilator Nosocomial infection P aeruginosa
机械通气疗法在治疗危重病人方面具有重要的临床价值，但由此而引发的呼吸机相关性肺炎(VAP)却给原发病的治疗带来更大的困难，可导致患者的治疗方案更加复杂化，并提高了患者的死亡率[1，2]。因此，VAP已成为医疗实践中不容忽视的问题。现将我院VAP病例的科室分布、危险因素、病原菌种类、治疗及预后报告如下。
材料与方法
一、对象与方法
统计我院1997～1998年符合VAP诊断标准的病例，制表登记每例的临床资料，利用Fox Pro 2.6建立数据库，对所输入的资料进行统计分析。
二、VAP诊断标准
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机械通气开始前无潜在性肺部感染，机械通气48小时后出现发热、血中白细胞增多、出现脓性呼吸道分泌物、胸部X线检查呈现新的浸润；保护性样本刷(PSB)采集到的下呼吸道标本细菌定量培养≥103cfu/ml，或气管内抽吸物(EA)细菌定量培养≥105cfu/ml。
结 果
一、一般临床资料
共获取VAP 30例，男19例，女11例，其中普外ICU 19例，神外ICU 5例，神内ICU 4例，其他ICU 2例；年龄17～77岁(平均52±17岁)；住院天数12～296天(平均68.67±67.70天)；从插管到发生VAP的时间为2～19天，平均5.93±4.22天。
二、原发病
急性重症胰腺炎居多，共11例，占36.7%，其次为消化道恶性肿瘤、脑出血及其他。
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三、临床情况
VAP发生前已有其他部位感染者10例，占33.3%；已有外科损伤和/或已接受过外科手术者14例，占46.7%。100%的病例在VAP发生前应用了抗生素，76.7%的病例使用了制酸剂。
四、病原体
共检出11种，其中革蓝阴性杆菌占84.2%，革蓝阳性球菌占5.3%，真菌占10.5%。革蓝阴性杆菌中铜绿假单胞菌占50%，其次是鲍曼不动杆菌占18.8%，阴沟肠杆菌和鲁氏不动杆菌各占9.4%，肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌及鲶鱼爱德华菌分别占3.1%。
五、治疗
依药敏用药43例次，占58.9%，其中37例次疗效显著，占86.0%；依经验用药30例次，占41.1%，其中4例次疗效显著，占13.3%。选用例次构成比列前五位的是三代头孢菌素(构成比23.3%，显效率41.2%)、伊米配能(构成比21.9%，显效率68.8%)、青霉素类(构成比16.4%，显效率58.3%)、奎诺酮类(构成比13.7%，显效率50.0%)、氨基糖甙类(构成比11.0%，显效率87.5%)。
, 百拇医药
六、预后
本组病例死亡率33.3%。主要死因为多器官功能衰竭，占50%。
讨 论
一、30例均是危重患者，有明确机械通气指征，VAP诊断成立。30例VAP病例中，有19例(63.3%)是普外ICU病人，这与普外ICU收治的急性重症胰腺炎患者较多有关。急性重症胰腺炎患者易于早期并发急性呼吸系统疾病(ARDS)，其应用呼吸机比例相对较高，因此，今后我们应对此类病人尤为关注。
二、半数以上病例在VAP发生前已有其他部位感染，且这些感染多由革蓝阴性杆菌引起。革蓝阴性杆菌在大量繁殖和衰亡期以及死亡裂解时均释放出大量内毒素。内毒素具有广泛的生物学作用，包括损伤宿主免疫功能、影响细胞新陈代谢和氧的利用、增加肠粘膜和血管通透性等，而这些改变均有利于肠道细菌异位。近半数病例在VAP发生前已有外科损伤或已接受过外科手术，且多为腹部手术，这些手术损害了肠粘膜屏障，可直接造成或间接促进肠道细菌易位。所有病例在VAP发生前已应用抗菌药物。抗菌药物的应用改变了肠道内原有的微生态平衡，肠道原籍菌被抑制，外籍菌可定植且优势生长；在抗菌药物的压力下，耐药菌株也可被选择成肠道优势菌群，这两类非正常优势菌更容易易位而成为潜在的感染危险因素。76.7%的患者为预防应激性溃疡使用了制酸剂，制酸剂的应用减少了胃酸的分泌，使得由下消化道转移至胃内的细菌不能被有效的杀灭，使其在口咽部的定植及再进入下呼吸道成为可能。上述各种因素均在一定程度上增加了VAP内源性感染的机会[3]。
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三、引起VAP的病原菌，以铜绿假单胞菌最为多见，其次为不动杆菌属、大肠埃希菌和真菌等，与国内的有关报道比较相近[4]。大肠埃希菌和假单胞菌属均是易位较频繁的条件致病菌，本次调查高度提示内源性感染在VAP感染中占主导地位。4例真菌感染均是在原有病原体感染的基础上合并发生，使得患者的病情更加复杂化，增加了VAP的治疗难度。
四、三代头孢菌素、伊米配能、青霉素类、奎诺酮类在治疗VAP时被选用的频率较高。从疗效上看，伊米配能仍是治疗重症感染的一个重要抗菌药物，而三代头孢菌素的疗效却不甚令人满意，这可能与三代头孢菌素应用过多、细菌对其耐药性增强有关，提示我们有必要对三代头孢菌素进行保护性应用，以使细菌恢复对它们的敏感性。依药敏选药而疗效较好的占86.0%；依经验用药而疗效较好的仅占13.3%。本次调查显示，尽早做病原学检查，尽早依药敏选药而结束经验性用药，对VAP的治疗具有十分重要的意义。
五、在10例死亡患者中，死亡与VAP直接相关2例，间接相关6例，表明VAP仍是导致重症患者死亡的一个重要原因，因此，我们应对VAP的预防和控制给予足够的重视。应强调合理应用抗菌药物，保护患者体内微生态平衡，以减少内源性感染的机会；需严格执行消毒隔离制度，按时消毒呼吸机通气管路等，树立“待气管如血管”的观念，以减少外源性感染的机会。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1.Estes RJ,Meduri GU.The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia:I mechanisms of bacterial transcolonization and airway intensive.Intensive Care MED,1995,21:365.
2.Griffin JJ,Meduri GU.New approaches in the giagnosis of nosocomial pneumonia.Med Clin North AM,1994,78:1091.
3.徐秀华.临床医院感染学.长沙：湖南科学技术出版社.1998：27～30.
4.陈 鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析.中华医院感染学杂志，1998，8：212.
(收稿：1999-07-28 修回：1999-09-21), http://www.100md.com