下肺野结核
作者：邓小梅 丁东杰 何权瀛
单位：京大学人民医院呼吸内科邮政编码 100044
关键词：下肺野；结核
北京医学000604 【摘要】 目的 了解下肺野结核(LLFTB)的临床特点，提高对LLFTB的认识。方法 对39例LLFTB患者的临床资料进行回顾性综合分析。结果 9例(23%)表现为高热，34例(87%)周围白细胞总数低于10×109/L。胸部X线示：病变右侧多于左侧，最常侵犯部位是下叶背段和基底段，易同时侵犯两个以上肺叶，局部易表现为以段或叶分布的片状浸润实变影。30例行纤维支气管镜检查，28例(93%)镜下有异常改变，13例(43%)刷片抗酸杆菌阳性。结论 反复查痰找抗酸杆菌和尽早行纤维支气管镜检查可帮助早期诊断LLFTB。
Lower lung field tuberculosis
, http://www.100md.com
Deng Xiaomei,Ding Dongjie,He Quanying
(Department of Respiratory Medicine,People's Hospital,Beijing University,Beijing 100044)
【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics of lower lung field tuberculosis (LLFTB) and heighten the awareness of LLFTB.Methods Thirty-nine patients with LLFTB were reviewed retrospectively.Results Nine cases (23%) had high fever.WBC count was found not higher than 10×109/L in 34 cases.Radiorgaphic changes were more often in right side than in left side.The most commonly affected locations were the superior and basal segments of the lower lobes.Bilobar involvement was frequent.Extensive confluent consolidation was found more often than in upper lobe disease.Endobronchial involvement was proved by bronchoscopy in 28 of 30 patients (93%) and brushing smear for AFB was positive in 13 cases (43%).Conclusions Sputum smear for AFB and early fiberoptic bronchoscopy are benificial to the acurate diagnosis of LLFTB.
, 百拇医药
【Key words】 Lower lung field Tuberculosis
下肺野结核(LLFTB)指结核病变位于肺下叶、右肺中叶和左肺舌叶[1]。国内文献关于肺下叶结核的报道较多[2，3]，对单纯LLFTB的综合分析报道较少。为了解LLFTB的临床特点，我们总结分析了我院自1990年1月至1999年5月收治的39例LLFTB患者的临床资料，现报告如下。
临床资料
一、病人入选标准
1.胸部X线片或CT示病变位于一侧或双侧下肺野(肺门水平以下)。
2.痰涂片或纤维支气管镜刷片找到抗酸杆菌。
3.病理检查证实有结核结节。
, 百拇医药
4.普通抗感染治疗无效，病灶范围扩大，抗结核治疗4周以上病情好转，病灶范围缩小。
病人必需具备第一条，同时具备余下三条中的任一条，合并上肺野活动性结核者不包括在本范围内。
二、一般资料
39例LLFTB(占本院同期肺炎患者的0.6%)中，符合1、2条者30例，符合1、3条者2例，符合1、4条者7例；男16例(41%)，女23例(59%)；年龄20～70岁(平均42岁)，其中～30岁15例(38%)，～40岁6例(15%)，～50岁4例(10%)，～60岁7例(18%)，61岁以上7例(18%)。入院前病程7天～2年，平均2个半月，其中少于2周者5例(13%)，2～8周者27例(69%)，大于8周者7例(18%)。入院时被初步诊断为肺炎22例(56%)，怀疑肺癌5例(13%)，怀疑肺脓肿2例(5%)，误诊率74%(29/39)。有结核病史者9例(24%)，合并其他慢性疾病者13例(33%)，其中合并糖尿病7例，肝硬化2例，哮喘2例，慢性支气管炎2例。入院至确诊时间8～48天，平均18天。
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三、主要症状和体征
37例(95%)有咳嗽，咳小量白色或黄色痰，无气味。午后发热28例(72%)，其中9例(23%)体温>39℃。小量咯血15例(38%)。其他症状有体重下降11例(28%)，胸痛11例(28%)，乏力4例(10%)，盗汗4例(10%)等。
肺部体征少见，5例(13%)局部可闻湿口 罗音。22例行OT或PPD检查，强阳性8例(36%)，一般阳性6例(27%)，阴性8例(36%)。
结 果
一、胸部X线和CT表现(20例行CT检查)
病变侵犯右侧17例(44%)，侵犯左侧15例(33%)，侵犯双侧7例(18%)。病变涉及一个肺叶者18例(46%)，侵犯两个肺叶以上者21例(54%)。病变最常侵犯的部位是下叶背段和基底段各16例(42%)，其中单独侵犯背段11例，单独侵犯基底段5例，其次是中叶13例(33%)，舌叶7例(19%)。
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胸片和CT局部主要表现为以段或叶分布的斑片状浸润实变影，共30例(75%)，其中23例病灶密度不均匀，8例伴局部肺不张；7例病灶密度均匀。7例(18%)出现空洞，直径3～4cm，壁厚，内壁凹凸不平，无液平，病灶周围炎性浸润，边界不清。2例表现为球型病灶。5例(13%)伴肺门或纵隔淋巴结肿大。纤维索条影、胸膜肥厚各2例(5%)。
二、实验室检查
34例(87%)血白细胞总数正常(<10×109/L)，5例(13%)血白细胞总数升高(>10×109/L)。血沉增快(>20mm/h)33例(85%)，范围25～115mm/h，平均54mm/h。痰涂片找到抗酸杆菌17例(44%)。
三、纤维支气管镜(简称纤支镜)检查
30例行纤支镜检查，28例(93%)肉眼镜下有异常改变，表现为粘膜充血、水肿28例(93%)，分泌物增多22例(73%)，粘膜肥厚13例(43%)，粘膜糜烂、易出血9例(31%)，管腔狭窄7例(23%)，息肉3例(10%)。其中13例分泌物刷片找到抗酸杆菌，阳性率43%。
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讨 论
国内外文献报道，LLFTB的发病率占总肺结核的2%～7%[4]，由于症状不典型，常被误诊。本文资料显示，39例LLFTB入院时初步诊断为肺炎、肺脓肿和肺癌者29例，误诊率达74%。
单纯发生于下肺野的结核，其发病机制一般认为是由于肺门淋巴结结核破溃到支气管，经支气管播散引起下肺野结核。另外，肺门淋巴结结核淋巴液逆流，也可引起下肺野结核。
我们的资料显示，LLFTB发病女性稍多，共23例(59%)，Sequrra等报道女性发病率高，占72%，但Berger等[4]报道男性发病率高，占63%，各作者报道结果不一致。从发病年龄看，多数作者报道年轻人好发，如Parmar[1]报告了50例LLFTB患者，年龄均在35岁以下；Berger等[4]报告40岁以下发病占59%，但Chang等[5]报告40岁以上发病占53%；我们的资料显示，20～30岁是发病高峰，40岁以下发病占53%。LLFTB更易合并其他慢性疾病，Aktogu等[6]报告5 480例肺结核患者，合并其他慢性疾病者占16%。我们的资料显示，33%的患者合并其他慢性疾病。
, 百拇医药
我们的资料还显示，LLFTB的临床症状与典型肺结核比较无明显不同，但上肺结核高热少见，而本组患者高热者(T>39℃)9例(23%)，胸片均显示片状实变影。LLFTB更易合并支气管内膜结核，以前文献[7]报道可达42%～90%，本资料显示28例(93%)支气管粘膜有异常表现，13例纤支镜刷片找到抗酸杆菌，阳性率43%。
下肺野结核的胸部X线表现，多数作者报道右侧发病多于左侧，也有作者报道无左右差别。我们的资料显示，右侧(17例)比左侧(15例)稍多，累及双侧7例(18%)，病变易侵犯两个肺叶(54%)。多数作者认为下肺野结核常累及下叶背段，本资料显示，病变最常累及下叶背段和基底段，其次是中叶，最后是舌叶。与上肺结核比较，下肺野结核易表现为以段或叶分布的片状实变影。有作者报道下肺野结核易出现空洞，达48%，本资料有7例(18%)出现空洞，比率较低。
痰涂片找到抗酸杆菌是诊断肺结核最简单、快速的方法，但阳性率低，本资料痰菌阳性率44%，结合纤支镜刷片检查，阳性率提高到87%。
, 百拇医药
总之，下肺野结核由于临床症状不典型，误诊率高，如果病人表现为下肺野炎性病变，起病慢，病程长(2周以上)，伴有咳嗽、咳痰，少量咯血等症状，周围血白细胞不高，要怀疑肺结核的可能，反复查痰找抗酸杆菌，尽早行纤支镜检查，可提高诊断阳性率，并确定有无合并支气管内膜结核。
参 考 文 献
1.Parmar MS.Lower lung field tuberculosis.Am Rev Resp Dis,1967,96:310.
2.李志仁.纤维支气管镜检查对下肺野结核的诊断意义.实用内科杂志，1989，6：322.
3.白春花，代华平，孔文莹，等.纤维支气管镜检查对下肺野结核的诊断.心肺血管杂志，1997，16：118.
4.Berger HW,Granada MG.Lower lung field tuberculosis.Chest,1974,65:522.
, 百拇医药
5.Chang SC,Lee PY,Perng RP.Lower lung field tuberculosis.Chest,1987,91:230.
6.Aktogo S,Yorgancioglu A,Cirak K,et al.Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis:a report of 5480 cases.Eur Respir J,1996,9:2031.
7.Chang SC,Lee PY,Perng RP.The value of roentgenographic and fiberbronchoscopic finding in predicting outcome of adults with lower lung field tuberculosis.Arch Intern Med,1991,15:1581.
(收稿：1999-08-25 修回：1999-10-09), 百拇医药
单位：京大学人民医院呼吸内科邮政编码 100044
关键词：下肺野；结核
北京医学000604 【摘要】 目的 了解下肺野结核(LLFTB)的临床特点，提高对LLFTB的认识。方法 对39例LLFTB患者的临床资料进行回顾性综合分析。结果 9例(23%)表现为高热，34例(87%)周围白细胞总数低于10×109/L。胸部X线示：病变右侧多于左侧，最常侵犯部位是下叶背段和基底段，易同时侵犯两个以上肺叶，局部易表现为以段或叶分布的片状浸润实变影。30例行纤维支气管镜检查，28例(93%)镜下有异常改变，13例(43%)刷片抗酸杆菌阳性。结论 反复查痰找抗酸杆菌和尽早行纤维支气管镜检查可帮助早期诊断LLFTB。
Lower lung field tuberculosis
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Deng Xiaomei,Ding Dongjie,He Quanying
(Department of Respiratory Medicine,People's Hospital,Beijing University,Beijing 100044)
【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics of lower lung field tuberculosis (LLFTB) and heighten the awareness of LLFTB.Methods Thirty-nine patients with LLFTB were reviewed retrospectively.Results Nine cases (23%) had high fever.WBC count was found not higher than 10×109/L in 34 cases.Radiorgaphic changes were more often in right side than in left side.The most commonly affected locations were the superior and basal segments of the lower lobes.Bilobar involvement was frequent.Extensive confluent consolidation was found more often than in upper lobe disease.Endobronchial involvement was proved by bronchoscopy in 28 of 30 patients (93%) and brushing smear for AFB was positive in 13 cases (43%).Conclusions Sputum smear for AFB and early fiberoptic bronchoscopy are benificial to the acurate diagnosis of LLFTB.
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【Key words】 Lower lung field Tuberculosis
下肺野结核(LLFTB)指结核病变位于肺下叶、右肺中叶和左肺舌叶[1]。国内文献关于肺下叶结核的报道较多[2，3]，对单纯LLFTB的综合分析报道较少。为了解LLFTB的临床特点，我们总结分析了我院自1990年1月至1999年5月收治的39例LLFTB患者的临床资料，现报告如下。
临床资料
一、病人入选标准
1.胸部X线片或CT示病变位于一侧或双侧下肺野(肺门水平以下)。
2.痰涂片或纤维支气管镜刷片找到抗酸杆菌。
3.病理检查证实有结核结节。
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4.普通抗感染治疗无效，病灶范围扩大，抗结核治疗4周以上病情好转，病灶范围缩小。
病人必需具备第一条，同时具备余下三条中的任一条，合并上肺野活动性结核者不包括在本范围内。
二、一般资料
39例LLFTB(占本院同期肺炎患者的0.6%)中，符合1、2条者30例，符合1、3条者2例，符合1、4条者7例；男16例(41%)，女23例(59%)；年龄20～70岁(平均42岁)，其中～30岁15例(38%)，～40岁6例(15%)，～50岁4例(10%)，～60岁7例(18%)，61岁以上7例(18%)。入院前病程7天～2年，平均2个半月，其中少于2周者5例(13%)，2～8周者27例(69%)，大于8周者7例(18%)。入院时被初步诊断为肺炎22例(56%)，怀疑肺癌5例(13%)，怀疑肺脓肿2例(5%)，误诊率74%(29/39)。有结核病史者9例(24%)，合并其他慢性疾病者13例(33%)，其中合并糖尿病7例，肝硬化2例，哮喘2例，慢性支气管炎2例。入院至确诊时间8～48天，平均18天。
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三、主要症状和体征
37例(95%)有咳嗽，咳小量白色或黄色痰，无气味。午后发热28例(72%)，其中9例(23%)体温>39℃。小量咯血15例(38%)。其他症状有体重下降11例(28%)，胸痛11例(28%)，乏力4例(10%)，盗汗4例(10%)等。
肺部体征少见，5例(13%)局部可闻湿口 罗音。22例行OT或PPD检查，强阳性8例(36%)，一般阳性6例(27%)，阴性8例(36%)。
结 果
一、胸部X线和CT表现(20例行CT检查)
病变侵犯右侧17例(44%)，侵犯左侧15例(33%)，侵犯双侧7例(18%)。病变涉及一个肺叶者18例(46%)，侵犯两个肺叶以上者21例(54%)。病变最常侵犯的部位是下叶背段和基底段各16例(42%)，其中单独侵犯背段11例，单独侵犯基底段5例，其次是中叶13例(33%)，舌叶7例(19%)。
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胸片和CT局部主要表现为以段或叶分布的斑片状浸润实变影，共30例(75%)，其中23例病灶密度不均匀，8例伴局部肺不张；7例病灶密度均匀。7例(18%)出现空洞，直径3～4cm，壁厚，内壁凹凸不平，无液平，病灶周围炎性浸润，边界不清。2例表现为球型病灶。5例(13%)伴肺门或纵隔淋巴结肿大。纤维索条影、胸膜肥厚各2例(5%)。
二、实验室检查
34例(87%)血白细胞总数正常(<10×109/L)，5例(13%)血白细胞总数升高(>10×109/L)。血沉增快(>20mm/h)33例(85%)，范围25～115mm/h，平均54mm/h。痰涂片找到抗酸杆菌17例(44%)。
三、纤维支气管镜(简称纤支镜)检查
30例行纤支镜检查，28例(93%)肉眼镜下有异常改变，表现为粘膜充血、水肿28例(93%)，分泌物增多22例(73%)，粘膜肥厚13例(43%)，粘膜糜烂、易出血9例(31%)，管腔狭窄7例(23%)，息肉3例(10%)。其中13例分泌物刷片找到抗酸杆菌，阳性率43%。
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讨 论
国内外文献报道，LLFTB的发病率占总肺结核的2%～7%[4]，由于症状不典型，常被误诊。本文资料显示，39例LLFTB入院时初步诊断为肺炎、肺脓肿和肺癌者29例，误诊率达74%。
单纯发生于下肺野的结核，其发病机制一般认为是由于肺门淋巴结结核破溃到支气管，经支气管播散引起下肺野结核。另外，肺门淋巴结结核淋巴液逆流，也可引起下肺野结核。
我们的资料显示，LLFTB发病女性稍多，共23例(59%)，Sequrra等报道女性发病率高，占72%，但Berger等[4]报道男性发病率高，占63%，各作者报道结果不一致。从发病年龄看，多数作者报道年轻人好发，如Parmar[1]报告了50例LLFTB患者，年龄均在35岁以下；Berger等[4]报告40岁以下发病占59%，但Chang等[5]报告40岁以上发病占53%；我们的资料显示，20～30岁是发病高峰，40岁以下发病占53%。LLFTB更易合并其他慢性疾病，Aktogu等[6]报告5 480例肺结核患者，合并其他慢性疾病者占16%。我们的资料显示，33%的患者合并其他慢性疾病。
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我们的资料还显示，LLFTB的临床症状与典型肺结核比较无明显不同，但上肺结核高热少见，而本组患者高热者(T>39℃)9例(23%)，胸片均显示片状实变影。LLFTB更易合并支气管内膜结核，以前文献[7]报道可达42%～90%，本资料显示28例(93%)支气管粘膜有异常表现，13例纤支镜刷片找到抗酸杆菌，阳性率43%。
下肺野结核的胸部X线表现，多数作者报道右侧发病多于左侧，也有作者报道无左右差别。我们的资料显示，右侧(17例)比左侧(15例)稍多，累及双侧7例(18%)，病变易侵犯两个肺叶(54%)。多数作者认为下肺野结核常累及下叶背段，本资料显示，病变最常累及下叶背段和基底段，其次是中叶，最后是舌叶。与上肺结核比较，下肺野结核易表现为以段或叶分布的片状实变影。有作者报道下肺野结核易出现空洞，达48%，本资料有7例(18%)出现空洞，比率较低。
痰涂片找到抗酸杆菌是诊断肺结核最简单、快速的方法，但阳性率低，本资料痰菌阳性率44%，结合纤支镜刷片检查，阳性率提高到87%。
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总之，下肺野结核由于临床症状不典型，误诊率高，如果病人表现为下肺野炎性病变，起病慢，病程长(2周以上)，伴有咳嗽、咳痰，少量咯血等症状，周围血白细胞不高，要怀疑肺结核的可能，反复查痰找抗酸杆菌，尽早行纤支镜检查，可提高诊断阳性率，并确定有无合并支气管内膜结核。
参 考 文 献
1.Parmar MS.Lower lung field tuberculosis.Am Rev Resp Dis,1967,96:310.
2.李志仁.纤维支气管镜检查对下肺野结核的诊断意义.实用内科杂志，1989，6：322.
3.白春花，代华平，孔文莹，等.纤维支气管镜检查对下肺野结核的诊断.心肺血管杂志，1997，16：118.
4.Berger HW,Granada MG.Lower lung field tuberculosis.Chest,1974,65:522.
, 百拇医药
5.Chang SC,Lee PY,Perng RP.Lower lung field tuberculosis.Chest,1987,91:230.
6.Aktogo S,Yorgancioglu A,Cirak K,et al.Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis:a report of 5480 cases.Eur Respir J,1996,9:2031.
7.Chang SC,Lee PY,Perng RP.The value of roentgenographic and fiberbronchoscopic finding in predicting outcome of adults with lower lung field tuberculosis.Arch Intern Med,1991,15:1581.
(收稿：1999-08-25 修回：1999-10-09), 百拇医药