70岁以上高龄胆道手术的麻醉处理
作者：钟 京 方伟武 崔利芳 解荣斌 王 璟 徐学武 张明文
单位：解放军306医院麻醉科邮政编码 100101
关键词：
北京医学000624 70岁以上高龄胆道手术麻醉风险大，术中及术后并发症发生率高，给麻醉及管理带来一定的困难。现将我们近10年对70岁以上患者手术时麻醉及处理报告如下。
临床资料
1.一般情况：70例中男46例，女24例，年龄70～93岁，平均75.8岁。ASA分级Ⅲ～Ⅳ级15例，约为21%。70例中胆囊造瘘术6例，胆囊切除术41例，胆囊切除并胆总管切开T管引流术13例，胆囊癌根治术6例，胰头癌行胆总管空肠引流术4例。麻醉时间75～366分钟。
2.术前情况：62例(88.6%)合并其他脏器慢性疾患和实验室检查异常，其中心电图异常51例，高血压28例，冠心病18例，脑溢血后遗症2例，慢性支气管炎合并肺气肿11例，肝肾功能异常2例，糖尿病5例，贫血3例，感染性休克5例。
, 百拇医药
3.麻醉及管理过程：麻醉选择：ASA Ⅰ～Ⅱ级，手术为单纯胆囊切除术者选用硬膜外麻醉；ASA Ⅲ级以上或手术范围较广或探查手术选用全身麻醉。70例中，静吸复合全麻38例(约54%)，以芬太尼3μg/kg、硫贲妥钠3mg/kg(或异丙酚、氯安酮、咪唑安定、安定)快速诱导，辅以琥珀胆碱1～1.5mg/kg气管插管，以芬太尼、维库溴铵(或泮库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵)辅以吸入异氟醚(或安氟醚)维持麻醉。
连续硬膜外麻醉32例(约46%)，在T8～9T9～10间隙穿刺置管，分次注入局麻药(1.33%～2%利多卡因，含1/200 000肾上腺素)，麻醉平面控制在T2以下。首次剂量5～9ml即达到满意平面者17例(56%)，首次剂量10～17ml达到满意平面者15例(44%)。常规面罩吸氧，术中辅以哌替啶、芬太尼、异丙嗪、氟哌利多、安定等28例(81%)。
4.术中监测：心电示波，无创自动测压、脉搏、经皮血氧饱和度、怀疑体温过低时监测鼻咽温度。
, 百拇医药
5.并发症及其处理：①期前收缩：全麻诱导或术中出现频发室早或频发房早9例，其中硬膜外麻醉8例，经利多卡因50mg或异搏定5mg缓慢静脉注射治疗有效。②心动过缓：发生15例，同时伴血压下降2例，均为硬膜外麻醉病人，经静脉注射阿托品或多巴胺、麻黄碱能及时纠正。③硬膜外麻醉病人术中舌后坠3例，均于使用镇静剂后表现鼾音、呼吸不畅，经皮血氧饱和度持续下降，加大吸氧流量不能改善，经托下颌或放入口咽导气管后方得以纠正，时间长达1小时以上。④全麻后苏醒延迟2例，经常规麻醉后30分钟仍不清醒，测量咽温分别为34.5℃和34.7℃，分析与低温影响有关，经室内加温和保温长达2小时以上，体温升至36℃以上后清醒。⑤术后肺部感染3例，均为全麻病人。
讨 论
高龄病人胆道手术的麻醉临床上并不罕见，通过回顾本组病例发现并发症的发生率较高，此类麻醉中许多问题仍值得重视：①硬膜外麻醉对于全身情况好的病人可以选用，尤其适用于单纯胆囊切除或手术范围较局限的病人，经辅以小剂量的镇静药能取得良好的效果，但应注意低剂量、低浓度给药。同时迷走张力增高，血压下降、心率减慢较为突出，麻醉初期应用适量的阿托品、补充容量可以预防，必要时应使用血管活性药物协助维持。在使用镇静药时应注意保持呼吸道通畅，警惕舌后坠。②气管内全麻可以确保呼吸道通畅和充分供氧，避免麻醉不完善引起的不良刺激。对于全身情况较差的病人应优先选择该法，但应警惕各类麻醉药物的相对过量，宜遵循“少量、多次、边给、边看”的方法，亦即少量给药后观察效果，不足再予补充，一次给足则可能导致过量。③低温在全麻病人中的发生应予以重视，我们认为应始终保持室温在27℃以上，在长时手术或术中反复腹腔冲洗的病人，室温更应在30℃以上，温液冲洗或输液加温能改善体温下降。
(收稿：1999-03-05 修回：2000-04-27), http://www.100md.com
单位：解放军306医院麻醉科邮政编码 100101
关键词：
北京医学000624 70岁以上高龄胆道手术麻醉风险大，术中及术后并发症发生率高，给麻醉及管理带来一定的困难。现将我们近10年对70岁以上患者手术时麻醉及处理报告如下。
临床资料
1.一般情况：70例中男46例，女24例，年龄70～93岁，平均75.8岁。ASA分级Ⅲ～Ⅳ级15例，约为21%。70例中胆囊造瘘术6例，胆囊切除术41例，胆囊切除并胆总管切开T管引流术13例，胆囊癌根治术6例，胰头癌行胆总管空肠引流术4例。麻醉时间75～366分钟。
2.术前情况：62例(88.6%)合并其他脏器慢性疾患和实验室检查异常，其中心电图异常51例，高血压28例，冠心病18例，脑溢血后遗症2例，慢性支气管炎合并肺气肿11例，肝肾功能异常2例，糖尿病5例，贫血3例，感染性休克5例。
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3.麻醉及管理过程：麻醉选择：ASA Ⅰ～Ⅱ级，手术为单纯胆囊切除术者选用硬膜外麻醉；ASA Ⅲ级以上或手术范围较广或探查手术选用全身麻醉。70例中，静吸复合全麻38例(约54%)，以芬太尼3μg/kg、硫贲妥钠3mg/kg(或异丙酚、氯安酮、咪唑安定、安定)快速诱导，辅以琥珀胆碱1～1.5mg/kg气管插管，以芬太尼、维库溴铵(或泮库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵)辅以吸入异氟醚(或安氟醚)维持麻醉。
连续硬膜外麻醉32例(约46%)，在T8～9T9～10间隙穿刺置管，分次注入局麻药(1.33%～2%利多卡因，含1/200 000肾上腺素)，麻醉平面控制在T2以下。首次剂量5～9ml即达到满意平面者17例(56%)，首次剂量10～17ml达到满意平面者15例(44%)。常规面罩吸氧，术中辅以哌替啶、芬太尼、异丙嗪、氟哌利多、安定等28例(81%)。
4.术中监测：心电示波，无创自动测压、脉搏、经皮血氧饱和度、怀疑体温过低时监测鼻咽温度。
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5.并发症及其处理：①期前收缩：全麻诱导或术中出现频发室早或频发房早9例，其中硬膜外麻醉8例，经利多卡因50mg或异搏定5mg缓慢静脉注射治疗有效。②心动过缓：发生15例，同时伴血压下降2例，均为硬膜外麻醉病人，经静脉注射阿托品或多巴胺、麻黄碱能及时纠正。③硬膜外麻醉病人术中舌后坠3例，均于使用镇静剂后表现鼾音、呼吸不畅，经皮血氧饱和度持续下降，加大吸氧流量不能改善，经托下颌或放入口咽导气管后方得以纠正，时间长达1小时以上。④全麻后苏醒延迟2例，经常规麻醉后30分钟仍不清醒，测量咽温分别为34.5℃和34.7℃，分析与低温影响有关，经室内加温和保温长达2小时以上，体温升至36℃以上后清醒。⑤术后肺部感染3例，均为全麻病人。
讨 论
高龄病人胆道手术的麻醉临床上并不罕见，通过回顾本组病例发现并发症的发生率较高，此类麻醉中许多问题仍值得重视：①硬膜外麻醉对于全身情况好的病人可以选用，尤其适用于单纯胆囊切除或手术范围较局限的病人，经辅以小剂量的镇静药能取得良好的效果，但应注意低剂量、低浓度给药。同时迷走张力增高，血压下降、心率减慢较为突出，麻醉初期应用适量的阿托品、补充容量可以预防，必要时应使用血管活性药物协助维持。在使用镇静药时应注意保持呼吸道通畅，警惕舌后坠。②气管内全麻可以确保呼吸道通畅和充分供氧，避免麻醉不完善引起的不良刺激。对于全身情况较差的病人应优先选择该法，但应警惕各类麻醉药物的相对过量，宜遵循“少量、多次、边给、边看”的方法，亦即少量给药后观察效果，不足再予补充，一次给足则可能导致过量。③低温在全麻病人中的发生应予以重视，我们认为应始终保持室温在27℃以上，在长时手术或术中反复腹腔冲洗的病人，室温更应在30℃以上，温液冲洗或输液加温能改善体温下降。
(收稿：1999-03-05 修回：2000-04-27), http://www.100md.com