乳腺癌的放射治疗进展
作者：管迅行
单位：510060 广州市，中山医科大学肿瘤防治中心
关键词：
实用医学杂志000604 乳腺癌是一种全身性的疾病，往往在病变的早期即可能发生远处 转移。由于乳腺 癌的这种生物学行为的特点，令乳腺癌的治疗概念也从单一的外科手术治疗转变为全身性的 综合治疗。同时，随着早期病例发现率的提高，使外科手术的方式也趋向保守。放射治疗作 为乳腺癌治疗的一个重要组成部分，近年来也有了很大进展。
1 早期乳腺癌放射治疗的进展
早期乳腺癌功能保全性手术和放射治疗、化疗和内分泌治疗的综合治疗目前已相当成熟。但 国内在这方面的工作仍处于起步阶段，有待进一步推广。早期乳腺癌保守性手术合并根治性 放疗就其发展方向而言主要有：(1)适用范围在逐步扩大。根据近年有关报告，这种治疗方 法有从早期乳腺癌向局部晚期乳腺癌扩展的趋势；(2)随着临床经验的积累和发展，治疗方 法、技术不断完善，使治疗引起的副作用日益 降低，变得更加安全。现就有关问题简述如下 。
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1.1 T3病例能否作保守性手术根治性放疗 在本法开展的
早期，对乳腺癌原发灶的大小有 严格规定，即T<3 cm为适应证之一。目前，病例的选择主要视乳腺的大小与肿块 的比例是否合适，即乳腺肿块切除术后，乳腺外形无明显变形。一般做法是当T>3 cm时，先行术前新辅助治疗，如肿瘤缩小不明显者作改良根治术，肿瘤缩小<3 cm者则采用本法。
1.2 早期乳腺癌作原发灶切除术后，是否可不作放疗 Hayman等于1995年报告对87例乳腺 癌进行前瞻性研究，入选标准为：病灶单中心，临床T1，浸润性导管癌，粘液癌或管状癌 ，无广泛导管内成分，无淋巴管侵犯，手术切缘距病变缘至少1 cm，病理检查腋 窝淋巴结(-)，术后病理检查肿瘤大小0.2～2.5 cm， 中位值0.9 cm。结果：3年局部复发率为8%，同期对照组为0。提示：即使经仔细选择病例， 早期乳腺癌单纯作功能性手术，其局部复发危险性高，表明放射治疗仍是早期乳腺癌功 能保全性手术综合治疗中一个不可缺少的组成部分。
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1.3 早期乳腺癌作功能保全性术后内乳淋巴链是否需要放疗 当乳腺癌原发灶位于内象限 或 中央区时，内乳淋巴链转移的机会便增加，尤其在腋窝淋巴结已有转移的情况下，内乳区淋 巴结的转移率可达44%～59%，由于内乳淋巴链受侵的诊断问题，术后是否作内乳区放疗，尚 有争议。有研究报告内乳区照射后可降低化疗的耐受性并有因心肌梗塞或心血管疾病而引起 的高病死率等副作用。因此，不少学者不主张照射内乳区，即使需要照射，也要改进放疗技 术或缩小照射范围。
1.4 腋窝淋巴结是否一定要作解剖 对于早期乳腺癌，作腋窝淋巴结清扫虽可了解乳腺癌 的预后 情况，但仅有很小的治疗意义。近年来，不少学者对腋窝淋巴结清扫的必要性提出疑议，其 原因有 ：(1)随着早期乳腺癌发现率的提高，乳腺小病灶腋窝淋巴结转移的比例低；(2)作腋窝淋巴 结清扫术后引 起的副作用；(3)全身性治疗的适应证不一定要依靠腋窝淋巴结转移的情况，而越来越多地 依靠肿 瘤的大小，病理分类，核分级及淋巴管或血管侵犯等；(4)在疗效方向，腋窝淋巴结的放疗 或手术 其疗效相当，但副作用明显减轻。鉴此，前哨淋巴结追踪法应运而生。方法是向肿瘤四周注 射一种 放射性核素或蓝色染料，一定时间后在肿瘤同侧腋窝下切除摄取了放射性核素或染料 的淋巴结(即 前哨淋巴结)。文献报告，前哨淋巴结阳性预测值可达100%，阴性预测值达95%以上。体检腋 窝淋巴结(-)者，如前哨淋巴结病理(-)，可免作腋窝淋巴结的解剖。
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1.5 早期乳腺癌行功能保全性术后，放、化疗综合治疗的时间序贯问题 放疗的目的是为了降低局部复发率；化疗的目的是为了降低远处转移率。放、化疗综合治疗 的 时间序贯形式主要有：(1)先放疗后化疗，为传统方式，即把保留乳腺的手术和放疗视为一 个完整的局部治疗来对待，把局部和区域淋巴结的控制作为治疗的重点来优先考虑，由此可 能存在先放疗后化疗的剂量问题和全身性治疗的延迟可能增加远处转移的危险。(2 )先化疗后放疗，把预防远处转移作为重点优先考虑，其优点是先化疗后放疗时，其化疗的 剂量 不受影响，从而有可能降低病死率。但先化疗后放疗，其放疗时间便要延迟6个月或更长 的 时间，因而有可能增加局部复发率。此外，先化疗后放疗，其化疗药物的毒性作用可能增加 放 疗的副作用。(3)同时放疗化疗是另一种放化综合治疗方法，其理论上的优势是通过两种治 疗效应的同时直接叠加达到增加局部控制的机率，但伴随的不利之处是随着治疗毒性的增加 ， 其剂量易被人为变化而难以达到最佳组合。同时放疗化疗的毒性反应为骨髓抑制产生的白细 胞减低症，放射性食管炎、放射性肺炎等亦较常见。(4)化疗与放疗交替治疗：化疗→放疗 →化疗(三文治式治疗)，即将放疗插在两次化疗的间期进行，其毒性较同时放疗、化疗小。 关 于放疗、化疗的时间序贯问题，其疗效及毒性尚无肯定的结论，但倾向性的意见是交替治疗 和同时治疗的疗效可能较好，而治疗毒性则以同时治疗较大。对有播散趋向的乳腺癌患者为 ： 年轻，发展快，病理检查分化差，核分级，淋巴管或血管内有瘤栓等高危因素，应在术后先 化疗为宜。
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2 乳腺癌根治术或改良根治术后的辅助放疗
肯定的适应证：由于T3或腋窝淋巴结(+)≥4枚的患者，术后局部和区域淋巴结复发的危险 性可 达25%～30%，此时术后辅助性化疗对降低局部和区域淋巴结复发率的作用不明显(T3仍 为18%～31%，N(+)≥4枚仍为14%～36%，与根治术后的结果相同)。但此时作术后辅助放疗都 有明 显疗效，可使T3的复发率降至5%～9%，N(+)≥4枚复发率降至14%。因此，对T3或N(+)≥ 4枚的患者 ，术后辅助性化疗不能代替术后辅助放疗对局部或区域淋巴结复发的作用，此时的术后辅助 放疗成为乳腺癌治疗的重要组成部分。
相对适应证：Ⅱ期B局部或区域淋巴结复发危险性在10%～15%的患者。
无肯定证据，但一般认为应该作术后辅助放疗的患者包括：手术切缘不净，腋淋巴结转移> 3枚，腋淋巴结包膜破坏、浸润至周围软组织(即N2)者。
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术后辅助放疗疗效不肯定，包括多原发灶，淋巴管侵犯，原发灶位于内象限而腋窝淋巴结(- )者。
对Ⅱ期A，根治术后局部或区域淋巴结复发的危险性在10%以下的患者，术后作辅助性化疗或 放疗，其局控率相近，而术后辅助化疗对提高局控率和生存率均有益，故此时再作术后辅助 放疗的意义不是太大。
3 局部晚期乳腺癌放射治疗的作用
单独诱导化疗的CR率在14%～27%之间，而化、放综合治疗后的CR率可提高至42%～83%。诱导 化疗后局部治疗的选择和应用目前意见尚未统一，但倾向性意见认为局部复发率方面以诱导 化疗加手术加放疗的疗效较好。
(收稿日期：2000-03-20)
[乳腺癌专题未完待续，敬请留意], http://www.100md.com
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实用医学杂志000604 乳腺癌是一种全身性的疾病，往往在病变的早期即可能发生远处 转移。由于乳腺 癌的这种生物学行为的特点，令乳腺癌的治疗概念也从单一的外科手术治疗转变为全身性的 综合治疗。同时，随着早期病例发现率的提高，使外科手术的方式也趋向保守。放射治疗作 为乳腺癌治疗的一个重要组成部分，近年来也有了很大进展。
1 早期乳腺癌放射治疗的进展
早期乳腺癌功能保全性手术和放射治疗、化疗和内分泌治疗的综合治疗目前已相当成熟。但 国内在这方面的工作仍处于起步阶段，有待进一步推广。早期乳腺癌保守性手术合并根治性 放疗就其发展方向而言主要有：(1)适用范围在逐步扩大。根据近年有关报告，这种治疗方 法有从早期乳腺癌向局部晚期乳腺癌扩展的趋势；(2)随着临床经验的积累和发展，治疗方 法、技术不断完善，使治疗引起的副作用日益 降低，变得更加安全。现就有关问题简述如下 。
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1.1 T3病例能否作保守性手术根治性放疗 在本法开展的
早期，对乳腺癌原发灶的大小有 严格规定，即T<3 cm为适应证之一。目前，病例的选择主要视乳腺的大小与肿块 的比例是否合适，即乳腺肿块切除术后，乳腺外形无明显变形。一般做法是当T>3 cm时，先行术前新辅助治疗，如肿瘤缩小不明显者作改良根治术，肿瘤缩小<3 cm者则采用本法。
1.2 早期乳腺癌作原发灶切除术后，是否可不作放疗 Hayman等于1995年报告对87例乳腺 癌进行前瞻性研究，入选标准为：病灶单中心，临床T1，浸润性导管癌，粘液癌或管状癌 ，无广泛导管内成分，无淋巴管侵犯，手术切缘距病变缘至少1 cm，病理检查腋 窝淋巴结(-)，术后病理检查肿瘤大小0.2～2.5 cm， 中位值0.9 cm。结果：3年局部复发率为8%，同期对照组为0。提示：即使经仔细选择病例， 早期乳腺癌单纯作功能性手术，其局部复发危险性高，表明放射治疗仍是早期乳腺癌功 能保全性手术综合治疗中一个不可缺少的组成部分。
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1.3 早期乳腺癌作功能保全性术后内乳淋巴链是否需要放疗 当乳腺癌原发灶位于内象限 或 中央区时，内乳淋巴链转移的机会便增加，尤其在腋窝淋巴结已有转移的情况下，内乳区淋 巴结的转移率可达44%～59%，由于内乳淋巴链受侵的诊断问题，术后是否作内乳区放疗，尚 有争议。有研究报告内乳区照射后可降低化疗的耐受性并有因心肌梗塞或心血管疾病而引起 的高病死率等副作用。因此，不少学者不主张照射内乳区，即使需要照射，也要改进放疗技 术或缩小照射范围。
1.4 腋窝淋巴结是否一定要作解剖 对于早期乳腺癌，作腋窝淋巴结清扫虽可了解乳腺癌 的预后 情况，但仅有很小的治疗意义。近年来，不少学者对腋窝淋巴结清扫的必要性提出疑议，其 原因有 ：(1)随着早期乳腺癌发现率的提高，乳腺小病灶腋窝淋巴结转移的比例低；(2)作腋窝淋巴 结清扫术后引 起的副作用；(3)全身性治疗的适应证不一定要依靠腋窝淋巴结转移的情况，而越来越多地 依靠肿 瘤的大小，病理分类，核分级及淋巴管或血管侵犯等；(4)在疗效方向，腋窝淋巴结的放疗 或手术 其疗效相当，但副作用明显减轻。鉴此，前哨淋巴结追踪法应运而生。方法是向肿瘤四周注 射一种 放射性核素或蓝色染料，一定时间后在肿瘤同侧腋窝下切除摄取了放射性核素或染料 的淋巴结(即 前哨淋巴结)。文献报告，前哨淋巴结阳性预测值可达100%，阴性预测值达95%以上。体检腋 窝淋巴结(-)者，如前哨淋巴结病理(-)，可免作腋窝淋巴结的解剖。
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1.5 早期乳腺癌行功能保全性术后，放、化疗综合治疗的时间序贯问题 放疗的目的是为了降低局部复发率；化疗的目的是为了降低远处转移率。放、化疗综合治疗 的 时间序贯形式主要有：(1)先放疗后化疗，为传统方式，即把保留乳腺的手术和放疗视为一 个完整的局部治疗来对待，把局部和区域淋巴结的控制作为治疗的重点来优先考虑，由此可 能存在先放疗后化疗的剂量问题和全身性治疗的延迟可能增加远处转移的危险。(2 )先化疗后放疗，把预防远处转移作为重点优先考虑，其优点是先化疗后放疗时，其化疗的 剂量 不受影响，从而有可能降低病死率。但先化疗后放疗，其放疗时间便要延迟6个月或更长 的 时间，因而有可能增加局部复发率。此外，先化疗后放疗，其化疗药物的毒性作用可能增加 放 疗的副作用。(3)同时放疗化疗是另一种放化综合治疗方法，其理论上的优势是通过两种治 疗效应的同时直接叠加达到增加局部控制的机率，但伴随的不利之处是随着治疗毒性的增加 ， 其剂量易被人为变化而难以达到最佳组合。同时放疗化疗的毒性反应为骨髓抑制产生的白细 胞减低症，放射性食管炎、放射性肺炎等亦较常见。(4)化疗与放疗交替治疗：化疗→放疗 →化疗(三文治式治疗)，即将放疗插在两次化疗的间期进行，其毒性较同时放疗、化疗小。 关 于放疗、化疗的时间序贯问题，其疗效及毒性尚无肯定的结论，但倾向性的意见是交替治疗 和同时治疗的疗效可能较好，而治疗毒性则以同时治疗较大。对有播散趋向的乳腺癌患者为 ： 年轻，发展快，病理检查分化差，核分级，淋巴管或血管内有瘤栓等高危因素，应在术后先 化疗为宜。
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2 乳腺癌根治术或改良根治术后的辅助放疗
肯定的适应证：由于T3或腋窝淋巴结(+)≥4枚的患者，术后局部和区域淋巴结复发的危险 性可 达25%～30%，此时术后辅助性化疗对降低局部和区域淋巴结复发率的作用不明显(T3仍 为18%～31%，N(+)≥4枚仍为14%～36%，与根治术后的结果相同)。但此时作术后辅助放疗都 有明 显疗效，可使T3的复发率降至5%～9%，N(+)≥4枚复发率降至14%。因此，对T3或N(+)≥ 4枚的患者 ，术后辅助性化疗不能代替术后辅助放疗对局部或区域淋巴结复发的作用，此时的术后辅助 放疗成为乳腺癌治疗的重要组成部分。
相对适应证：Ⅱ期B局部或区域淋巴结复发危险性在10%～15%的患者。
无肯定证据，但一般认为应该作术后辅助放疗的患者包括：手术切缘不净，腋淋巴结转移> 3枚，腋淋巴结包膜破坏、浸润至周围软组织(即N2)者。
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术后辅助放疗疗效不肯定，包括多原发灶，淋巴管侵犯，原发灶位于内象限而腋窝淋巴结(- )者。
对Ⅱ期A，根治术后局部或区域淋巴结复发的危险性在10%以下的患者，术后作辅助性化疗或 放疗，其局控率相近，而术后辅助化疗对提高局控率和生存率均有益，故此时再作术后辅助 放疗的意义不是太大。
3 局部晚期乳腺癌放射治疗的作用
单独诱导化疗的CR率在14%～27%之间，而化、放综合治疗后的CR率可提高至42%～83%。诱导 化疗后局部治疗的选择和应用目前意见尚未统一，但倾向性意见认为局部复发率方面以诱导 化疗加手术加放疗的疗效较好。
(收稿日期：2000-03-20)
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