乳腺癌(-)乳腺癌外科的几个问题
作者：区金锐
单位：510080 广州市，广东省人民医院普外科
关键词：
实用医学杂志000602 在过去的一百多年里，乳腺癌的外科治疗主要是Halsted乳腺癌根治 术。但近25年 ，由于人们对乳腺癌生物学特性的更深入的认识和了解，乳腺癌在早期被诊断的病例增多， 以及多 学科(外科，化疗，放疗，内分泌)的参与，使外科对乳腺癌的手术治疗发生了改变。在这个 改变的过程中，我们经历了乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术和保留乳房手术四大历 程。外科手术是治疗乳腺癌的主要手段，今后相当长的一段时期内，手术仍是 不能废弃的治疗手段，只是在手术方式上，已不能由单一的根治术作为所有乳腺癌的手术方 式。各种个性化的手术方式的出现，使外科医生们必须在不同的情况下进行合理的选择。同 时，必须了解外科手术在乳腺癌现代治疗中的地位。
1 乳腺癌行根治术(Halsted)还是改良根治术
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Halsted的乳腺癌根治术是基于对乳腺癌是一个局部疾病认识的基础。而改良根治术，Patey 等 [1]在1932年已有报道，但直到70年代，在欧美国家才成为主流术式。不少欧美学者对 根治术与改良根治术进行回顾性与前瞻性的对比研究，结论表明，两者在复发和生存方面均 无差异。
改良根治术对比起根治术来，不仅能减少手术创伤，缩短伤口愈合时间，而且能保持患肢功 能，保 持较好外型，为乳腺重建提供了更好的条件。因此，Maddox等[2]在80年代提出“乳 腺癌根治术(Halsted)在乳腺癌的外科治疗上仍有地位吗?”的问题。目前在美国50%Ⅰ期和 Ⅱ期乳腺癌采用改良根治 术[3]。在国内，上海、北京、成都等大医院，改良根治术已成为主流术式，适 合于Ⅰ，Ⅱ期及部分Ⅲ期患者。如北京80年代报道一组349例患者，随机分为两组分别行根 治术与改良根治术，在腋淋巴结清扫、局部复发、术后生存(3，5，7年)方面均无差异 [4]。广东省人民医院总结90年代以来所收治的477例乳腺癌，其中改良根治术121例，根治术356 例。两组在淋巴结清扫数目、局部复发及生存期方面均无统计学差异。
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对于肿瘤或淋巴结融合已侵犯胸肌，肿瘤距胸肌较近，或肿瘤位于乳腺深部，或乳腺小而肿 瘤较大有侵犯胸肌可能时根治术仍有必要。
2 保留乳房手术，条件是否成熟
Fisher的乳腺癌生物学理论认为[5]，乳腺癌是全身性疾 病，扩大局部的治疗并不能获得更好的效果。1985年Fisher报道一组1 843例的5年随访结果显示，对Ⅰ，Ⅱ期 乳腺癌，局部切除+放疗，5年生存率为85%。无远处转移的5年生存率为76%，无病生存率为 72%，而 乳房切除组相应为76%，72%，66%。1989年Fisher又发表了随访8年的结果[5]。 两组的生存情况仍无统计学差异，但无加放射治疗组局部复发增多。
Fisher的理论不断为人们所接受。近10年来，Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌外科治疗的手术范围在 明 显缩小。Fisher以外的其它较有价值的前瞻性随机临床试验对保留乳房与根治性乳房切除术 的临床疗效进行了比较，其结果都一致认为，两组的生存无统计学差异[6]。寻找 保留乳房治疗后局部复发的有关因素，采取有效的方法降低保留乳房治疗后的局部复发，改 善保留乳房治疗后的美容效果，是近10年来保留乳房研究的热点[7]。
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但是，不同的意见依然存在。英国Cooke[8]对Fisher及欧洲的各大组患者进行研 究，发现5年生存率无差异，而保留乳房手术的局部复发率较高，并且带来了10年生存率的 差 异。因此，他强调，乳腺癌是一个全身性疾病，同时又是一个局部的疾病，我们应对局部的 处理及局部复发的控制有足够的重视。
我们应切记，乳腺癌治疗的两个目标：一是肿瘤的控制与患者的生存；二是女性形象及生活 方式的保留。我们应在二者之间获得平衡，在强调后者时，不能忘记根本的目标。
目前，国内也越来越多的医院开展乳腺癌保留乳房手术。乳腺癌保留乳房 治疗要求较高的医疗技术，医疗设备，治疗费用，有相对略高的局部复发。在条件不具备的 医院不应勉强开展。
3 关于腋淋巴结清扫
不管何种手术方式，腋淋巴结清扫是乳腺癌手术重要的组成部分。Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌 如不行腋淋巴结清扫，约有30%以上患者有遗留已发生转移的淋巴结。
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乳腺癌患者行腋淋巴结清扫的主要目的：(1)预测预后；(2)指导辅助治疗；(3)清除有转 移的淋巴结，发挥治疗作用。Fisher[5]报道，腋淋巴结清扫并不能提高淋巴结阴 性患者的生存期。理想的腋淋巴结清扫应是：阴性者不清扫，阳性者清扫。
Veronesi报道了临床腋淋巴结阴性的乳腺癌患者行前哨淋巴结(setinel lymph node)活检 的方法，发 现该方法预测腋淋巴有否转移的准确率达97%。美国Tafra报道，前哨淋巴结活检+PCR 的方法，能发现1/1 000 000的癌细胞。前哨淋巴结活检的方法，理论 上能达到理想的淋巴结清扫的目的。
4 高危妇女的预防性乳房切除术
这是一个在乳腺癌防治上长期争议，目前仍有很大争议的题目。尽管乳腺癌的诊断和治疗 已取得较大的进展，乳腺癌的病死率在1989～1993年已降到6.8%[9]，但1998年在 美国仍有43[ KG.1/4500妇女死于乳腺癌[10]。因此，有人主张高危妇女预防性切除乳房是彻 底的预防方法。
, 百拇医药
预防性乳房切除术包括皮下乳腺切除术和单纯乳房切除术。Pennisi[11] 报道一组1 599例皮下乳腺切除术后随访9年的结果，乳腺癌的发病率为0.4%。Ja neson[12]报道了在皮下切除术后42年仍发生乳腺癌的病例。皮下乳腺切 除常遗留部分乳腺组织，而患者处于一种盲目安全感。因此，作者强调术后仍需随访并需 延长随访时间。即使单纯乳房切除术，Holleb[13]等亦报道了在单纯乳房切除术后 1 0～20年后仍发生乳腺癌的2例患者。因此，尽管研究提示单纯乳腺切除对高危妇女减少了发 病的危险，但发生乳腺癌的可能性仍然存在。
关于预防性乳房切除术的指征有很大的不同，美国外科肿瘤学会(The Society of Surgic al Oncology)提出以下指征[14]：(1)曾患单侧乳腺癌的妇女。有弥漫性微小钙 化；小叶原位癌；临床上难以检查和拍片的大乳房；有小叶原位癌病史，又发生单侧乳腺癌 ；具有如下危险因素：乳腺非典型增生，第一类近亲中患乳腺癌病史，40岁以前患病。(2 )无乳腺癌病史的妇女。非典型增生；第一类近亲中在绝经前有患乳腺癌的家族史，双侧乳 腺致密，多结节，伴有非典型增生；或在第一类近亲中有绝经期前患双侧乳腺癌的家族史。
, 百拇医药
目前，在欧美国家，80%患非侵袭性乳腺癌的妇女，接受保留乳房的手术。而预防性的手术 比之于治疗性的手术更具根治性。因此，分歧和争议很大。
参考文献
1，Patey DH,Dyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in rela tion to the type of operation performed. Br J Cancer,1948,2:7～13.
2，Maddox WA,Carpenter JT,Laws HT,et al. Does radical mastectomy still have a place in th e treatment of primamy operable breast cancer. Arch Surg,1987,122(11):1317～1320 2.
, 百拇医药
3，沈镇宙，沈坤炜. 乳腺癌外科治疗的现状和展望. 中国实用外科杂志，1999 ，19(1)：32～33.
4，荣国煌，谷钰之，苗万诂. 乳腺癌根治术与改良根治术的比较. 中华外科杂 志，1986，24(12)：730～731.
5，Fisher B,Redmond C,Poisson R,et al. Eight-year results of a random ized clinical trial m astectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med,1989,321(10):822～828.
6，Richard E. Diagnosis and mangement of breast disease. Massachusetts ：Blackwell Science Inc Cambridge，1998.
, http://www.100md.com
7，沈镇宙，张亚伟. 乳腺癌外科治疗的回顾和展望. 中国实用外科杂志，2000 ，20(1)：39～40.
8，Cooke TG. Can surgeon improve the outcome for breast cancer?Ninth W ilson TS Wang International Surgical Symposium,HongKong：1997.9.
9，Chu KC,Tarone RE,Kessler LG,et al. Recent trends in US breast cance r incidence,survival,and mortality rates. J Natl Inst,1996,88(21):1571～1579.
10，Landis SM,Murray T,Bolden S,et al. Cancer Statistics 1998. C A Cancer J Clin,1998,48(1):6～29.
, 百拇医药
11，Pennisi VR,Capozzi A. Subcutaneous mastectomy data:a final s tati stical analysis of 1，500 patients. Aesthetic Plast Surg,1998,13:15～21.
12，Janeson MB,Roberts E,Niron J,et al. Mastatic breast cancer 4 2 years after bilateral subcutaneous mastectomies. Clin Oncol,1997,9(2):119～121 .
13，Holleb AI. The hazzard of imcomplete simple mastect omy. Surg Gynecol Obstet,1965,121(4):819,827.
14，Socity of Surgical Oncology. SSO Develops position statement on prophy lactic mastectomy. Society of Surgical Oncology News,1993,1:10.
(收稿日期：2000-03-20), http://www.100md.com
单位：510080 广州市，广东省人民医院普外科
关键词：
实用医学杂志000602 在过去的一百多年里，乳腺癌的外科治疗主要是Halsted乳腺癌根治 术。但近25年 ，由于人们对乳腺癌生物学特性的更深入的认识和了解，乳腺癌在早期被诊断的病例增多， 以及多 学科(外科，化疗，放疗，内分泌)的参与，使外科对乳腺癌的手术治疗发生了改变。在这个 改变的过程中，我们经历了乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术和保留乳房手术四大历 程。外科手术是治疗乳腺癌的主要手段，今后相当长的一段时期内，手术仍是 不能废弃的治疗手段，只是在手术方式上，已不能由单一的根治术作为所有乳腺癌的手术方 式。各种个性化的手术方式的出现，使外科医生们必须在不同的情况下进行合理的选择。同 时，必须了解外科手术在乳腺癌现代治疗中的地位。
1 乳腺癌行根治术(Halsted)还是改良根治术
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Halsted的乳腺癌根治术是基于对乳腺癌是一个局部疾病认识的基础。而改良根治术，Patey 等 [1]在1932年已有报道，但直到70年代，在欧美国家才成为主流术式。不少欧美学者对 根治术与改良根治术进行回顾性与前瞻性的对比研究，结论表明，两者在复发和生存方面均 无差异。
改良根治术对比起根治术来，不仅能减少手术创伤，缩短伤口愈合时间，而且能保持患肢功 能，保 持较好外型，为乳腺重建提供了更好的条件。因此，Maddox等[2]在80年代提出“乳 腺癌根治术(Halsted)在乳腺癌的外科治疗上仍有地位吗?”的问题。目前在美国50%Ⅰ期和 Ⅱ期乳腺癌采用改良根治 术[3]。在国内，上海、北京、成都等大医院，改良根治术已成为主流术式，适 合于Ⅰ，Ⅱ期及部分Ⅲ期患者。如北京80年代报道一组349例患者，随机分为两组分别行根 治术与改良根治术，在腋淋巴结清扫、局部复发、术后生存(3，5，7年)方面均无差异 [4]。广东省人民医院总结90年代以来所收治的477例乳腺癌，其中改良根治术121例，根治术356 例。两组在淋巴结清扫数目、局部复发及生存期方面均无统计学差异。
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对于肿瘤或淋巴结融合已侵犯胸肌，肿瘤距胸肌较近，或肿瘤位于乳腺深部，或乳腺小而肿 瘤较大有侵犯胸肌可能时根治术仍有必要。
2 保留乳房手术，条件是否成熟
Fisher的乳腺癌生物学理论认为[5]，乳腺癌是全身性疾 病，扩大局部的治疗并不能获得更好的效果。1985年Fisher报道一组1 843例的5年随访结果显示，对Ⅰ，Ⅱ期 乳腺癌，局部切除+放疗，5年生存率为85%。无远处转移的5年生存率为76%，无病生存率为 72%，而 乳房切除组相应为76%，72%，66%。1989年Fisher又发表了随访8年的结果[5]。 两组的生存情况仍无统计学差异，但无加放射治疗组局部复发增多。
Fisher的理论不断为人们所接受。近10年来，Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌外科治疗的手术范围在 明 显缩小。Fisher以外的其它较有价值的前瞻性随机临床试验对保留乳房与根治性乳房切除术 的临床疗效进行了比较，其结果都一致认为，两组的生存无统计学差异[6]。寻找 保留乳房治疗后局部复发的有关因素，采取有效的方法降低保留乳房治疗后的局部复发，改 善保留乳房治疗后的美容效果，是近10年来保留乳房研究的热点[7]。
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但是，不同的意见依然存在。英国Cooke[8]对Fisher及欧洲的各大组患者进行研 究，发现5年生存率无差异，而保留乳房手术的局部复发率较高，并且带来了10年生存率的 差 异。因此，他强调，乳腺癌是一个全身性疾病，同时又是一个局部的疾病，我们应对局部的 处理及局部复发的控制有足够的重视。
我们应切记，乳腺癌治疗的两个目标：一是肿瘤的控制与患者的生存；二是女性形象及生活 方式的保留。我们应在二者之间获得平衡，在强调后者时，不能忘记根本的目标。
目前，国内也越来越多的医院开展乳腺癌保留乳房手术。乳腺癌保留乳房 治疗要求较高的医疗技术，医疗设备，治疗费用，有相对略高的局部复发。在条件不具备的 医院不应勉强开展。
3 关于腋淋巴结清扫
不管何种手术方式，腋淋巴结清扫是乳腺癌手术重要的组成部分。Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌 如不行腋淋巴结清扫，约有30%以上患者有遗留已发生转移的淋巴结。
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乳腺癌患者行腋淋巴结清扫的主要目的：(1)预测预后；(2)指导辅助治疗；(3)清除有转 移的淋巴结，发挥治疗作用。Fisher[5]报道，腋淋巴结清扫并不能提高淋巴结阴 性患者的生存期。理想的腋淋巴结清扫应是：阴性者不清扫，阳性者清扫。
Veronesi报道了临床腋淋巴结阴性的乳腺癌患者行前哨淋巴结(setinel lymph node)活检 的方法，发 现该方法预测腋淋巴有否转移的准确率达97%。美国Tafra报道，前哨淋巴结活检+PCR 的方法，能发现1/1 000 000的癌细胞。前哨淋巴结活检的方法，理论 上能达到理想的淋巴结清扫的目的。
4 高危妇女的预防性乳房切除术
这是一个在乳腺癌防治上长期争议，目前仍有很大争议的题目。尽管乳腺癌的诊断和治疗 已取得较大的进展，乳腺癌的病死率在1989～1993年已降到6.8%[9]，但1998年在 美国仍有43[ KG.1/4500妇女死于乳腺癌[10]。因此，有人主张高危妇女预防性切除乳房是彻 底的预防方法。
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预防性乳房切除术包括皮下乳腺切除术和单纯乳房切除术。Pennisi[11] 报道一组1 599例皮下乳腺切除术后随访9年的结果，乳腺癌的发病率为0.4%。Ja neson[12]报道了在皮下切除术后42年仍发生乳腺癌的病例。皮下乳腺切 除常遗留部分乳腺组织，而患者处于一种盲目安全感。因此，作者强调术后仍需随访并需 延长随访时间。即使单纯乳房切除术，Holleb[13]等亦报道了在单纯乳房切除术后 1 0～20年后仍发生乳腺癌的2例患者。因此，尽管研究提示单纯乳腺切除对高危妇女减少了发 病的危险，但发生乳腺癌的可能性仍然存在。
关于预防性乳房切除术的指征有很大的不同，美国外科肿瘤学会(The Society of Surgic al Oncology)提出以下指征[14]：(1)曾患单侧乳腺癌的妇女。有弥漫性微小钙 化；小叶原位癌；临床上难以检查和拍片的大乳房；有小叶原位癌病史，又发生单侧乳腺癌 ；具有如下危险因素：乳腺非典型增生，第一类近亲中患乳腺癌病史，40岁以前患病。(2 )无乳腺癌病史的妇女。非典型增生；第一类近亲中在绝经前有患乳腺癌的家族史，双侧乳 腺致密，多结节，伴有非典型增生；或在第一类近亲中有绝经期前患双侧乳腺癌的家族史。
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目前，在欧美国家，80%患非侵袭性乳腺癌的妇女，接受保留乳房的手术。而预防性的手术 比之于治疗性的手术更具根治性。因此，分歧和争议很大。
参考文献
1，Patey DH,Dyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in rela tion to the type of operation performed. Br J Cancer,1948,2:7～13.
2，Maddox WA,Carpenter JT,Laws HT,et al. Does radical mastectomy still have a place in th e treatment of primamy operable breast cancer. Arch Surg,1987,122(11):1317～1320 2.
, 百拇医药
3，沈镇宙，沈坤炜. 乳腺癌外科治疗的现状和展望. 中国实用外科杂志，1999 ，19(1)：32～33.
4，荣国煌，谷钰之，苗万诂. 乳腺癌根治术与改良根治术的比较. 中华外科杂 志，1986，24(12)：730～731.
5，Fisher B,Redmond C,Poisson R,et al. Eight-year results of a random ized clinical trial m astectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med,1989,321(10):822～828.
6，Richard E. Diagnosis and mangement of breast disease. Massachusetts ：Blackwell Science Inc Cambridge，1998.
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7，沈镇宙，张亚伟. 乳腺癌外科治疗的回顾和展望. 中国实用外科杂志，2000 ，20(1)：39～40.
8，Cooke TG. Can surgeon improve the outcome for breast cancer?Ninth W ilson TS Wang International Surgical Symposium,HongKong：1997.9.
9，Chu KC,Tarone RE,Kessler LG,et al. Recent trends in US breast cance r incidence,survival,and mortality rates. J Natl Inst,1996,88(21):1571～1579.
10，Landis SM,Murray T,Bolden S,et al. Cancer Statistics 1998. C A Cancer J Clin,1998,48(1):6～29.
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11，Pennisi VR,Capozzi A. Subcutaneous mastectomy data:a final s tati stical analysis of 1，500 patients. Aesthetic Plast Surg,1998,13:15～21.
12，Janeson MB,Roberts E,Niron J,et al. Mastatic breast cancer 4 2 years after bilateral subcutaneous mastectomies. Clin Oncol,1997,9(2):119～121 .
13，Holleb AI. The hazzard of imcomplete simple mastect omy. Surg Gynecol Obstet,1965,121(4):819,827.
14，Socity of Surgical Oncology. SSO Develops position statement on prophy lactic mastectomy. Society of Surgical Oncology News,1993,1:10.
(收稿日期：2000-03-20), http://www.100md.com