小儿结核性脑膜炎19例误诊分析
作者：郭青云 上官明
单位：529070 广东省江门市中心医院儿科
关键词：
实用医学杂志000644 我科近5年共收治小儿结核性脑膜炎(结脑)25例，其中入院误诊19例，误诊率高达76%，现将误诊的病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 19例为我科1993年4月～1998年6月期间的住院患儿，男8例，女10例，年龄<3岁11例，3～12岁8例。单纯性结脑7例，合并肺结核11例，合并腰椎结核1例。早期结脑2例，中晚期结脑17例。入院误诊为病毒性脑炎(病毒脑)6例，化脓性脑膜炎(化脑)5例，发热查因3例，上呼吸道感染及胃肠炎2例，急性脊髓炎，抽搐查因，脑外伤各1例。误诊时间1周～2个月。
, 百拇医药
1.2 症状及体征 发热19例，头痛12例，吐呕17例，抽搐10例，意识障碍11例，瘫痪8例，颈项强直13例，大小便障碍13例，脑神经损伤8例，病理征阳性13例。
1.3 实验室检查
1.3.1 脑脊液检查 全组19例患儿均接受脑脊液检查。白细胞(30～100)×106/L 11例，～300×106/L 6例，大于300×106/L 2例；分类以淋巴细胞为主14例。蛋白小于0.4 g/L 6例，～1.0 g/L 6例，～2.0 g/L 5例，大于2.0 g/L 2例。氯化物降低9例，糖降低9例。6例进行了TB-PCR检查均阴性，TB-IgG检查2例均阴性，涂片找抗酸杆菌检查2例亦阴性。
1.3.2 血液及PPD试验 血常规中WBC升高15例，正常4例，分类以中性为主18例。血沉增快19例。PPD试验(5 U)14例，阳性3例。
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1.4 头颅CT及眼底检查 头颅CT检查13例：侧脑室扩大并脑积水4例，局灶性低密度影像4例，脑底脑膜强化高密度影像3例，正常2例。眼底检查11例：视乳头水肿5例，眼底出血1例，正常5例。
2 讨论
2.1 误诊原因分析 (1)对结脑重视不足，忽略结核接触史及卡介苗接种史。有一7个月患儿，反复发热咳嗽3个月，纳差消瘦，每次发病均当作一般肺炎治疗，待出现意识障碍，才考虑结脑，追问病史，有结核接触史而无卡介苗接种史。胸片示肺结核，脑脊液符合结脑改变。(2)胸片结果误判。本组有11例伴有肺结核，其中5例开始将不典型肺结核误判为普通肺炎，加之PPD阴性，故轻易否认了结脑的诊断，待病情进一步发展，复查胸片，方诊断为肺结核及结脑。胸片误判亦是上例患儿误诊原因之一。(3)临床症状不典型，忽略性情改变及植物神经功能障碍等结脑早期表现。以发热头痛，呕吐腹泻起病者易误诊为上呼吸道炎或胃肠道感染，待出现抽搐昏迷已是中晚期。起病急，有中耳炎史，易误诊为化脑；有外伤史则易误诊为脑外伤。(4)脑脊液变化不典型，是结脑误诊为病毒脑或化脑的主要原因。本文有11例患儿脑脊液白细胞少于100×106/L，其中7例糖及氯化物正常或轻微下降，故误诊为病毒脑及急性脊髓炎。2例脑脊液白细胞高于1 000×106/L，误诊为化脑。
2.2 临床经验教训 提高结脑警惕性，详细询问病史。目前的结脑，尤其是早期结脑临床表现不典型，缺乏特异性，故在颅内感染的鉴别诊断中，应时刻想到结脑，详细询问发病史、结核接触史、卡介苗接种史、PPD试验结果。动态观察脑脊液变化，是结脑与病毒脑，化脑相鉴别的重要方法；头颅CT扫描，亦有助于结脑诊断。结核瘤、脑底脑膜强化多见于结脑。
(收稿日期：2000-01-06), 百拇医药
单位：529070 广东省江门市中心医院儿科
关键词：
实用医学杂志000644 我科近5年共收治小儿结核性脑膜炎(结脑)25例，其中入院误诊19例，误诊率高达76%，现将误诊的病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 19例为我科1993年4月～1998年6月期间的住院患儿，男8例，女10例，年龄<3岁11例，3～12岁8例。单纯性结脑7例，合并肺结核11例，合并腰椎结核1例。早期结脑2例，中晚期结脑17例。入院误诊为病毒性脑炎(病毒脑)6例，化脓性脑膜炎(化脑)5例，发热查因3例，上呼吸道感染及胃肠炎2例，急性脊髓炎，抽搐查因，脑外伤各1例。误诊时间1周～2个月。
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1.2 症状及体征 发热19例，头痛12例，吐呕17例，抽搐10例，意识障碍11例，瘫痪8例，颈项强直13例，大小便障碍13例，脑神经损伤8例，病理征阳性13例。
1.3 实验室检查
1.3.1 脑脊液检查 全组19例患儿均接受脑脊液检查。白细胞(30～100)×106/L 11例，～300×106/L 6例，大于300×106/L 2例；分类以淋巴细胞为主14例。蛋白小于0.4 g/L 6例，～1.0 g/L 6例，～2.0 g/L 5例，大于2.0 g/L 2例。氯化物降低9例，糖降低9例。6例进行了TB-PCR检查均阴性，TB-IgG检查2例均阴性，涂片找抗酸杆菌检查2例亦阴性。
1.3.2 血液及PPD试验 血常规中WBC升高15例，正常4例，分类以中性为主18例。血沉增快19例。PPD试验(5 U)14例，阳性3例。
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1.4 头颅CT及眼底检查 头颅CT检查13例：侧脑室扩大并脑积水4例，局灶性低密度影像4例，脑底脑膜强化高密度影像3例，正常2例。眼底检查11例：视乳头水肿5例，眼底出血1例，正常5例。
2 讨论
2.1 误诊原因分析 (1)对结脑重视不足，忽略结核接触史及卡介苗接种史。有一7个月患儿，反复发热咳嗽3个月，纳差消瘦，每次发病均当作一般肺炎治疗，待出现意识障碍，才考虑结脑，追问病史，有结核接触史而无卡介苗接种史。胸片示肺结核，脑脊液符合结脑改变。(2)胸片结果误判。本组有11例伴有肺结核，其中5例开始将不典型肺结核误判为普通肺炎，加之PPD阴性，故轻易否认了结脑的诊断，待病情进一步发展，复查胸片，方诊断为肺结核及结脑。胸片误判亦是上例患儿误诊原因之一。(3)临床症状不典型，忽略性情改变及植物神经功能障碍等结脑早期表现。以发热头痛，呕吐腹泻起病者易误诊为上呼吸道炎或胃肠道感染，待出现抽搐昏迷已是中晚期。起病急，有中耳炎史，易误诊为化脑；有外伤史则易误诊为脑外伤。(4)脑脊液变化不典型，是结脑误诊为病毒脑或化脑的主要原因。本文有11例患儿脑脊液白细胞少于100×106/L，其中7例糖及氯化物正常或轻微下降，故误诊为病毒脑及急性脊髓炎。2例脑脊液白细胞高于1 000×106/L，误诊为化脑。
2.2 临床经验教训 提高结脑警惕性，详细询问病史。目前的结脑，尤其是早期结脑临床表现不典型，缺乏特异性，故在颅内感染的鉴别诊断中，应时刻想到结脑，详细询问发病史、结核接触史、卡介苗接种史、PPD试验结果。动态观察脑脊液变化，是结脑与病毒脑，化脑相鉴别的重要方法；头颅CT扫描，亦有助于结脑诊断。结核瘤、脑底脑膜强化多见于结脑。
(收稿日期：2000-01-06), 百拇医药