胎盘早剥39例临床分析
作者：王玉环
单位：325003 浙江省温州市，温州医学院附属二院妇产科
关键词：胎盘早剥
实用医学杂志000628 摘 要 目的：通过对胎盘早剥的临床分析，探讨影响其诊断的因素及治疗方式。方法：回顾性分析1994年1月～1999年6月胎盘早剥39例临床资料。结果：胎盘早剥发生率为0.91%。误诊率为43.6%。胎盘早剥B超检出率为62.0%。围产儿病死率为41.0%，16倍于同期无胎盘早剥围产儿病死率(2.5%)。孕龄<34周与孕龄≥34周的围产儿病死率差异有极显著意义。结论：影响胎盘早剥诊断因素是胎盘附着在子宫后壁。其诊断应注重病史及诱因，以予综合分析。期待疗法适于胎龄小、母儿情况好、非急性轻型胎盘早剥病例。孕期保健直接影响到母婴结局。
我院近5年收治39例胎盘早剥患者，本文重点对影响胎盘早剥正确诊断和围产儿结局的相关因素进行讨论，以提高围产期母婴保健水平。
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1 临床资料
1.1 资料来源 自1994年1月～1999年6月，在我院产科住院分娩总数4 302例，发生胎盘早剥39例，发生率为0.91%，其中初产妇30例，经产妇9例，除1例臀位外，其余均为单胎头位。
1.2 一般资料 39例胎盘早剥患者中年龄最小20岁，最大33岁，平均23岁。初中文化程度6例，小学28例，文盲5例。工人29例，个体1例，家庭主妇9例。分娩孕周：28～周14例，34～周9例，≥37周16例。
1.3 孕期保健 2例正规建卡保健，均来自市区；其余均未有任何产前检查，8例来自各区、县，29例则为外地打工者。
1.4 诱发因素 妊高征12例，性生活10例，胎膜早破5例，腹部外伤5例，无明显诱因7例。
1.5 胎盘早剥孕妇及围产儿临床情况 39例中有腹痛合并阴道出血者22例，仅有腹痛而无阴道出血者10例，仅有阴道出血而无腹痛者4例，无任何临床症状3例。具有典型板状腹5例。分娩前行B超检查29例，胎盘附着在子宫前壁17例，检出13例，检出率为76.5%；胎盘附着在子宫后壁12例，检出5例，检出率为41.7%，B超总检出率为62.0%。由于胎盘早剥症状体征不典型，诊断为其他产科情况，误诊率达43.6%。围产儿中死胎8例，死产3例，新生儿死亡5例，新生儿窒息7例，正常新生儿16例，围产儿病死率为41%。
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1.6 分娩方式 阴道分娩23例，碎胎1例，剖宫产15例，占38%。
1.7 围产儿结局 见表1，表2。
表1 围产儿结局与胎盘剥离面积关系(例) 早剥面积
总围产儿
死胎
死产
新生儿死亡
围产儿死亡
>1/3
12
6
1
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2
9(75%)*
≤1/3
27
2
2
3
7(26%)
注：采用确切概率法，与胎盘早剥面积≤1/3比较，* P＝0.007表2 围产儿结局与孕龄关系(例) 分娩孕龄
总围产儿
死胎
死产
, 百拇医药
新生儿死亡
围产儿死亡
28～周
14
4
3
5
12(85.7%)*
34～周
9
3
0
0
, 百拇医药
3(33.3%)**
≥37周
16
1
0
0
1(6.25%)
注：采用确切概率法，与34周以后比较，* P＝0.00003；与37周以后比较，** P＝0.1162
1.8 孕产妇结局 发生产后出血4例，出血量在1 000～2 000 ml，并发DIC 1例，子宫卒中3例，切除子宫2例，无孕产妇死亡。
2 讨论
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2.1 胎盘早剥的危害性 胎盘早剥是危及母儿生命和健康的产科急症。随着围产期保健工作进一步加强和完善，发生率明显下降，董金林等[1]报道为0.19%。本组发生率为0.91%，明显高于上述报道，分析其原因，可能与本组对象大部分来自流动人口，是接受文化教育少的人群，围产保健意识差等因素有关，这也是目前产科管理一大问题。本组剖宫产率38%，发生子宫卒中3例，切除子宫2例，并发DIC 1例，产后大出血4例，虽经临床积极抢救，无一例孕产妇死亡，但对孕产妇身心健康质量造成一定的影响。可见胎盘早剥对孕产妇危害极大，对围产儿危害则更大。本院同期围产儿病死率为2.8%，无胎盘早剥围产儿病死率为2.5%。本组围产儿病死率高达41.0%，16倍于无胎盘早剥者。因此，对本病的防治极为重要。
2.2 影响胎盘早剥诊断的因素及处理 胎盘早剥典型表现为阴道出血、腹痛和高张性子宫收缩，临床上不多见，本组仅有5例，大分部为不典型表现，故产前误诊率达43.6%。误诊原因主要集中于胎盘位置在子宫后壁及剥离面积小者，且B超由于受到腹壁厚度、胎盘位置及技术水平影响，后壁胎盘由于先露部遮盖或当胎盘边缘部与子宫壁剥离未形成胎盘后血肿而漏诊。本组资料表明，胎盘附着在子宫前壁，检出率明显高于胎盘附着在子宫后壁，总检出率仅62.0%。所以对于症状、体征不典型，特别胎盘位置在子宫后壁或剥离面积小或剥离范围恰恰在脐带附近或脐带根部，影响了血液供应者，我们应予以高度警惕，最重要的还是详细了解病史，注意发病诱因，特别是妊高征、腹部外伤及性生活史等，仔细观察宫缩、宫高、面部神色变化，请有经验的产科专业B超医生检查或不考虑胎儿情况下行CT检查[2]，以提高检出率，再综合多种因素来提高不典型胎盘早剥的早期诊断。早期诊断及时和正确处理，直接影响到孕产妇和围产儿的预后和结局。随着近几年产科监护手段的提高，非急性胎盘早剥的期待疗法成为争取阴道分娩机会，增加早产儿孕龄，减少早产儿病死率的重要措施[2]。所以我们可以根据孕龄、胎盘剥离面积和母儿的情况，综合考虑采取具体措施。若出血少、胎盘剥离面积小，尤其是胎盘边缘剥离、胎龄小、胎心正常者可严密观察，B超监护下适当延长孕周，其余均应尽早结束分娩。症状轻，宫口松或已开大者，可催产素引产，估计短时间内能结束分娩者可阴道分娩，否则均应剖宫产。
, 百拇医药
2.3 孕期保健影响母儿结局 孕期保健与妊娠结局之间的相互关系是非常肯定的，产前检查的次数、产前监护胎儿、高危妊娠系统管理的落实都与孕产妇及围产儿死亡有明显相关。从本资料来看，我院发生胎盘早剥的孕妇除2例来自市区有产前检查外，均为流动人口，无产前检查，合并妊高征12例，孕晚期性生活10例，胎膜早破5例，腹部外伤5例，提示我们要在抓好流动人口计划生育管理的同时，也要对计划内妊娠进行必要的管理和指导，使他们从早孕开始就得到良好的保健，出现意外情况及时就诊和治疗。
参考文献
1，董金林，费 冲. 胎盘早剥65例分析. 中华妇产科杂志，1992，27(3)：144～146.
2，林 亚. 胎盘早剥的CT检查. 实用妇科杂志，1999，15(4)：182.
(修回日期：2000-03-25), http://www.100md.com
单位：325003 浙江省温州市，温州医学院附属二院妇产科
关键词：胎盘早剥
实用医学杂志000628 摘 要 目的：通过对胎盘早剥的临床分析，探讨影响其诊断的因素及治疗方式。方法：回顾性分析1994年1月～1999年6月胎盘早剥39例临床资料。结果：胎盘早剥发生率为0.91%。误诊率为43.6%。胎盘早剥B超检出率为62.0%。围产儿病死率为41.0%，16倍于同期无胎盘早剥围产儿病死率(2.5%)。孕龄<34周与孕龄≥34周的围产儿病死率差异有极显著意义。结论：影响胎盘早剥诊断因素是胎盘附着在子宫后壁。其诊断应注重病史及诱因，以予综合分析。期待疗法适于胎龄小、母儿情况好、非急性轻型胎盘早剥病例。孕期保健直接影响到母婴结局。
我院近5年收治39例胎盘早剥患者，本文重点对影响胎盘早剥正确诊断和围产儿结局的相关因素进行讨论，以提高围产期母婴保健水平。
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1 临床资料
1.1 资料来源 自1994年1月～1999年6月，在我院产科住院分娩总数4 302例，发生胎盘早剥39例，发生率为0.91%，其中初产妇30例，经产妇9例，除1例臀位外，其余均为单胎头位。
1.2 一般资料 39例胎盘早剥患者中年龄最小20岁，最大33岁，平均23岁。初中文化程度6例，小学28例，文盲5例。工人29例，个体1例，家庭主妇9例。分娩孕周：28～周14例，34～周9例，≥37周16例。
1.3 孕期保健 2例正规建卡保健，均来自市区；其余均未有任何产前检查，8例来自各区、县，29例则为外地打工者。
1.4 诱发因素 妊高征12例，性生活10例，胎膜早破5例，腹部外伤5例，无明显诱因7例。
1.5 胎盘早剥孕妇及围产儿临床情况 39例中有腹痛合并阴道出血者22例，仅有腹痛而无阴道出血者10例，仅有阴道出血而无腹痛者4例，无任何临床症状3例。具有典型板状腹5例。分娩前行B超检查29例，胎盘附着在子宫前壁17例，检出13例，检出率为76.5%；胎盘附着在子宫后壁12例，检出5例，检出率为41.7%，B超总检出率为62.0%。由于胎盘早剥症状体征不典型，诊断为其他产科情况，误诊率达43.6%。围产儿中死胎8例，死产3例，新生儿死亡5例，新生儿窒息7例，正常新生儿16例，围产儿病死率为41%。
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1.6 分娩方式 阴道分娩23例，碎胎1例，剖宫产15例，占38%。
1.7 围产儿结局 见表1，表2。
表1 围产儿结局与胎盘剥离面积关系(例) 早剥面积
总围产儿
死胎
死产
新生儿死亡
围产儿死亡
>1/3
12
6
1
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2
9(75%)*
≤1/3
27
2
2
3
7(26%)
注：采用确切概率法，与胎盘早剥面积≤1/3比较，* P＝0.007表2 围产儿结局与孕龄关系(例) 分娩孕龄
总围产儿
死胎
死产
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新生儿死亡
围产儿死亡
28～周
14
4
3
5
12(85.7%)*
34～周
9
3
0
0
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3(33.3%)**
≥37周
16
1
0
0
1(6.25%)
注：采用确切概率法，与34周以后比较，* P＝0.00003；与37周以后比较，** P＝0.1162
1.8 孕产妇结局 发生产后出血4例，出血量在1 000～2 000 ml，并发DIC 1例，子宫卒中3例，切除子宫2例，无孕产妇死亡。
2 讨论
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2.1 胎盘早剥的危害性 胎盘早剥是危及母儿生命和健康的产科急症。随着围产期保健工作进一步加强和完善，发生率明显下降，董金林等[1]报道为0.19%。本组发生率为0.91%，明显高于上述报道，分析其原因，可能与本组对象大部分来自流动人口，是接受文化教育少的人群，围产保健意识差等因素有关，这也是目前产科管理一大问题。本组剖宫产率38%，发生子宫卒中3例，切除子宫2例，并发DIC 1例，产后大出血4例，虽经临床积极抢救，无一例孕产妇死亡，但对孕产妇身心健康质量造成一定的影响。可见胎盘早剥对孕产妇危害极大，对围产儿危害则更大。本院同期围产儿病死率为2.8%，无胎盘早剥围产儿病死率为2.5%。本组围产儿病死率高达41.0%，16倍于无胎盘早剥者。因此，对本病的防治极为重要。
2.2 影响胎盘早剥诊断的因素及处理 胎盘早剥典型表现为阴道出血、腹痛和高张性子宫收缩，临床上不多见，本组仅有5例，大分部为不典型表现，故产前误诊率达43.6%。误诊原因主要集中于胎盘位置在子宫后壁及剥离面积小者，且B超由于受到腹壁厚度、胎盘位置及技术水平影响，后壁胎盘由于先露部遮盖或当胎盘边缘部与子宫壁剥离未形成胎盘后血肿而漏诊。本组资料表明，胎盘附着在子宫前壁，检出率明显高于胎盘附着在子宫后壁，总检出率仅62.0%。所以对于症状、体征不典型，特别胎盘位置在子宫后壁或剥离面积小或剥离范围恰恰在脐带附近或脐带根部，影响了血液供应者，我们应予以高度警惕，最重要的还是详细了解病史，注意发病诱因，特别是妊高征、腹部外伤及性生活史等，仔细观察宫缩、宫高、面部神色变化，请有经验的产科专业B超医生检查或不考虑胎儿情况下行CT检查[2]，以提高检出率，再综合多种因素来提高不典型胎盘早剥的早期诊断。早期诊断及时和正确处理，直接影响到孕产妇和围产儿的预后和结局。随着近几年产科监护手段的提高，非急性胎盘早剥的期待疗法成为争取阴道分娩机会，增加早产儿孕龄，减少早产儿病死率的重要措施[2]。所以我们可以根据孕龄、胎盘剥离面积和母儿的情况，综合考虑采取具体措施。若出血少、胎盘剥离面积小，尤其是胎盘边缘剥离、胎龄小、胎心正常者可严密观察，B超监护下适当延长孕周，其余均应尽早结束分娩。症状轻，宫口松或已开大者，可催产素引产，估计短时间内能结束分娩者可阴道分娩，否则均应剖宫产。
, 百拇医药
2.3 孕期保健影响母儿结局 孕期保健与妊娠结局之间的相互关系是非常肯定的，产前检查的次数、产前监护胎儿、高危妊娠系统管理的落实都与孕产妇及围产儿死亡有明显相关。从本资料来看，我院发生胎盘早剥的孕妇除2例来自市区有产前检查外，均为流动人口，无产前检查，合并妊高征12例，孕晚期性生活10例，胎膜早破5例，腹部外伤5例，提示我们要在抓好流动人口计划生育管理的同时，也要对计划内妊娠进行必要的管理和指导，使他们从早孕开始就得到良好的保健，出现意外情况及时就诊和治疗。
参考文献
1，董金林，费 冲. 胎盘早剥65例分析. 中华妇产科杂志，1992，27(3)：144～146.
2，林 亚. 胎盘早剥的CT检查. 实用妇科杂志，1999，15(4)：182.
(修回日期：2000-03-25), http://www.100md.com