术中大量失血输血输液后血液中蛋白，生化和血气变化
作者：张宗旺 唐启鹏 张伟时 李文献 邓小明
单位：张宗旺(221002 江苏省徐州医学院江苏省麻醉学重点实验室)；唐启鹏(310021 浙江省杭州市笕桥医院麻醉科)；张伟时 李文献 邓小明(200433 上海长海医院麻醉科)
关键词：失血；输血；内环境
实用医学杂志000622 摘 要 目的：探讨术中大量失血，经常规输血、输液维持血流动力学稳定后，血液中蛋白、生化和血气的变化。方法：31例行择期手术患者，术前各项检查均在正常范围内，术中失血均在2 500 ml以上。在N2O-O2-异氟醚吸入麻醉下手术，根据估计失血量和血流动力学监测，按常规输血输液。术毕送麻醉恢复室(PACU)，立即抽血检查血常规、血生化和血气，次日晨抽血查肝功能。结果：本组患者术中失血量平均(4 135±1 541)ml，平均术中输注全血、血制品、平衡液等共(8 090±2 505)ml。与术前相比，术后血红蛋白和红细胞计数均较术前明显降低(P<0.05)，术后Hb低于80 g/L者占32%；血液中Na+、Cl-、血清尿素氮(BUN)和Cr与术前相比无明显变化，但术后血K+均较术前为低(P<0.05)，发生低钾血症(血钾低于3 mmol/L)2例，占6%；血液葡萄糖含量明显高于术前水平(P<0.01)；17例发生代谢性酸中毒，占55%，4例发生低氧血症，动脉氧分压[(PaO2)<80 mmHg]，动脉二氧化碳分压(PaCO2)均在正常范围内。血浆蛋白均低于术前水平(P<0.05)，血浆总蛋白低于60 g/L者72%，最低39 g/L。结论：术中大量失血，按常规输血、输液后，虽能维持血流动力学稳定，但存在低钾血症，低蛋白血症，高糖血症以及代谢性酸中毒和低氧血症等严重的内环境紊乱。在大量失血患者围术期管理中，要进行血常规、生化和血气的动态监测，以指导临床用药，更全面地对呼吸、循环、内分泌、水电解质与酸碱平衡等进行调控。
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麻醉中患者内环境的调控已引起人们重视，在术中大量出血患者的围手术期管理中，按照常规扩充血容量的标准[1]，虽能维持血流动力学的稳定，但是还存在着严重的内环境紊乱，给患者的生存和预后带来不利的影响。本文研究31例术中大量失血患者经输血、输液后血液中蛋白、生化和血气变化情况，旨在对术中大量失血患者围术期更全面地调控提供有意义的指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料 31例(ASA Ⅰ～Ⅱ级)择期手术患者，男23例，女8例，年龄(46±14)岁，体重(61±11)kg。施行手术种类包括：骶骨肿瘤切除术11例，半骨盆切除术7例，腹膜后肿瘤切除术4例，直肠癌根治术4例，全髋关节置换术3例，颈骨肿瘤切除术1例，膀胱切除回肠代膀胱术1例。患者入院后常规检查血常规，血生化，肝功能，心电图和肺功能等。所有患者术前检查均在正常范围之内，如合并心、肺疾患和糖尿病不列此统计范围之内，且术中失血量均在2 500 ml以上。
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1.2 麻醉方法和术中与术后管理 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1。入手术室后常规行周围静脉和桡动脉或足背动脉穿刺，HP-1094A型多功能监护仪连续监测ECG、正常血压(NBP)、动态血压(ABP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。行右颈内静脉或股静脉穿刺置管用于监测中心静脉压(CVP)和术中快速补液。以安定、芬太尼、异丙酚和琥珀胆碱快速诱导气管插管。持续吸入N2O-O2-异氟醚维持麻醉，间断静注维库溴胺维持肌松。Drager 2B呼吸机控制呼吸，维持PETCO2在4.7～5.3 kPa范围内。术中根据估计失血量和血流动力学监测进行输血、输液。术后均带气管导管送ICU进一步监护治疗。入ICU后自主呼吸良好者导管吸氧2 L/min，自主呼吸未恢复或欠佳者予呼吸机辅助支持。急抽血查血常规，血生化和血气，次日晨抽血查肝功能。结果以均数±标准差(
±s)表示，以配对t检验作统计学处理，P<0.05为差异有显著意义。
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2 结果
2.1 失血与输血、输液量 本组患者术中失血量平均(4 135±1 541)ml，平均术中输注(8 090±2 505)ml，包括全血、红细胞悬液、血浆、平衡液、海脉素或706代血浆。
2.2 术后血红蛋白，血生化，动脉血气及血浆蛋白的变化 术后血红蛋白和红细胞计数均较术前明显降低(P<0.05)，术后Hb低于80 g/L者占32%，见表1。血液中Na+、Cl-、血清尿素(Urea)和Cr与术前相比无明显变化，但是术后血K+均较术前为低(P<0.05)，见表2，发生低钾血症(血钾低于3 mmol/L)2例，占6%。术后血浆葡萄糖含量明显高于术前水平(P<0.01)。动脉血气分析显示，有17例发生代谢性酸中毒，占55%，pH最低达7.15。剩余碱(BE)最低达-15.5 mmol/L。有4例发生低氧血症，PaO2<80 mmHg，PaCO2均在正常范围内。次日抽血检查血浆蛋白均低于术前水平(P<0.05)，血浆总蛋白低于60 g/L者达72%，最低达39 g/L。
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表1 术后血液中蛋白变化(±s) 检测时间
RBC(×1012/L)
Hb(g/L)
TP(g/L)
Alb(g/L)
Glb(g/L)
术前
4.11±0.76
124±19
66.1±6.8
, 百拇医药
39.7±4.6
26.8±8.2
术后
2.86±0.72*
89±16*
53.6±7.1*
33.2±5.4*
20.0±5.0*
注：与术前相比 * P<0.05表2 术前、术后血生化变化(±s，mmol/L) 检测时间
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Na+
K+
Cl-
Glu
Urea
Cr
术前
142.3±4.5
4.1±0.4
102.5±3.5
5.5±0.7
4.8±1.8
, 百拇医药
76.6±19.5
术后
141.7±6.6
3.6±0.5*
102.4±3.8
13.4±3.3#
5.1±1.8
76.3±35.5
注：与术前相比 * P<0.05，# P<0.01
3 讨论
3.1 失血与输血 创伤和外科手术均有不同程度的失血，特别是骶骨肿瘤切除和全髋关节置换等手术，失血量大而难以止血。正常人血容量减少10%，血液携氧能力降低20%，机体可通过自身调节不致出现功能紊乱，超过此范围可能发生休克，需补充血容量。失血达血容量的40%～80%为大量失血。扩充血容量的目的不应仅限于恢复血流动力学各项指标，而应是提高心输出量，保证充足的组织氧转运，才能提高患者的生存率。众多的实验表明，使用胶体液能更好地恢复或提高机体氧供(DO2)和氧摄取率(O2ER)，逆转细胞缺氧[2，3]。至于胶体液的最大剂量为多少，现在还没有统一的说法。如果过多地使用晶体液或在毛细血管内皮损伤时使用胶体液会引起或加重组织水肿而影响组织细胞的供氧[4，5]。除了补充胶体液外，还要补充全血或红细胞悬液，但在临床麻醉中通常低估失血量，以致出现严重贫血。
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3.2 酸血症和血钾降低 ACD库血在4℃±2℃保存期间，血浆钾浓度及酸性代谢产物随保存时间延长而增加，保存14 d血钾可高达24 mmol/L，乳酸高达13.3 mmol/L。从理论上，短期大量输入库血后有引起酸血症和高钾血症的危险。大量输血的同时亦输入大量酸性物质，机体在低灌流时产生的酮体、乳酸消耗了体内的HCO-3，且肝肾在短时间内尚不能代谢和排出酸性代谢产物，以上原因可导致严重的代谢性酸中毒。上述患者在大量输血后，pH的确明显降低，但是没有发生高钾血症。相反，每例患者均发生不同程度的低钾血症。在一般情况下，低钾血症的发生除与钾的丢失、摄入不足、碱血症及体内儿茶酚胺水平有关外，还可能与下列因素有关：(1)库血输入体内后，其温度及pH回升，红细胞内的已糖激酶及磷酸果糖激酶活性恢复，糖酵解得以进行，Na+-K+泵获能后将钾泵入细胞内。(2)创伤后机体应激性增高，肾上腺素分泌增加，兴奋β肾上腺素受体，通过cAMP再激活Na+-K+-ATP酶，使肝脏和骨骼肌摄钾增加[6]。
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3.3 高糖血症 麻醉和手术期间创伤、缺O2、失血、疼痛乃至恐惧都会发生应激反应，分解代谢增强，儿茶酚胺、高血糖素释放增加，而胰岛素分泌减少，所以血糖增高。高糖血症状态下易发生乳酸中毒从而加重脑缺血再灌注损伤。当血糖>12.3～14.0 mmol/L时白细胞功能被抑制，机体防御功能受损。当糖的滤过率超过肾小管再吸收能力时，则出现渗透性利尿而增加Na+的排泄和细胞外液丢失。有研究报道小剂量胰岛素的输入对减轻手术的应激反应有着重要的作用。
3.4 低蛋白血症 术中输血、输液中晶体液补充多，胶体液补充少；或者由于应激状态下组织分解代谢增强，故易发生低蛋白血症。
总之，在大量失血患者围术期管理中，要不断进行血常规，生化和血气的监测，以指导临床用药，更全面地对呼吸、循环、内分泌、水电解质与酸碱平衡等进行调控。
参考文献
, http://www.100md.com
1，刘俊杰，赵 俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社，1987.
2，刘 勇，吴新民，李 军. 不同液体输注对失血性休克的血流动力学、氧转运及血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志，1997，17(8)：468～471.
3，Soni N,Fawcett WJ,Halleday FC. Beyond the lung:oxygen delivery and tissue oxygenation. Anaesthesia,1996，48：704～708.
4，李春霞，吴新民，刘毓和. 中华麻醉学杂志，1999，19(11)：687～688.
5，Roberts JS,Bratton SL. Colloid voluma expanders problems,pitfalls and pos，sibilities. Drugs，1998，55：621～630.
6，陶 和，张少华，石寅浩. 8例大量输血后的酸碱状态与血钾改变. 临床麻醉学杂志，1996，12(6)：314～315.
(收稿日期：1999-10-11), 百拇医药
单位：张宗旺(221002 江苏省徐州医学院江苏省麻醉学重点实验室)；唐启鹏(310021 浙江省杭州市笕桥医院麻醉科)；张伟时 李文献 邓小明(200433 上海长海医院麻醉科)
关键词：失血；输血；内环境
实用医学杂志000622 摘 要 目的：探讨术中大量失血，经常规输血、输液维持血流动力学稳定后，血液中蛋白、生化和血气的变化。方法：31例行择期手术患者，术前各项检查均在正常范围内，术中失血均在2 500 ml以上。在N2O-O2-异氟醚吸入麻醉下手术，根据估计失血量和血流动力学监测，按常规输血输液。术毕送麻醉恢复室(PACU)，立即抽血检查血常规、血生化和血气，次日晨抽血查肝功能。结果：本组患者术中失血量平均(4 135±1 541)ml，平均术中输注全血、血制品、平衡液等共(8 090±2 505)ml。与术前相比，术后血红蛋白和红细胞计数均较术前明显降低(P<0.05)，术后Hb低于80 g/L者占32%；血液中Na+、Cl-、血清尿素氮(BUN)和Cr与术前相比无明显变化，但术后血K+均较术前为低(P<0.05)，发生低钾血症(血钾低于3 mmol/L)2例，占6%；血液葡萄糖含量明显高于术前水平(P<0.01)；17例发生代谢性酸中毒，占55%，4例发生低氧血症，动脉氧分压[(PaO2)<80 mmHg]，动脉二氧化碳分压(PaCO2)均在正常范围内。血浆蛋白均低于术前水平(P<0.05)，血浆总蛋白低于60 g/L者72%，最低39 g/L。结论：术中大量失血，按常规输血、输液后，虽能维持血流动力学稳定，但存在低钾血症，低蛋白血症，高糖血症以及代谢性酸中毒和低氧血症等严重的内环境紊乱。在大量失血患者围术期管理中，要进行血常规、生化和血气的动态监测，以指导临床用药，更全面地对呼吸、循环、内分泌、水电解质与酸碱平衡等进行调控。
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麻醉中患者内环境的调控已引起人们重视，在术中大量出血患者的围手术期管理中，按照常规扩充血容量的标准[1]，虽能维持血流动力学的稳定，但是还存在着严重的内环境紊乱，给患者的生存和预后带来不利的影响。本文研究31例术中大量失血患者经输血、输液后血液中蛋白、生化和血气变化情况，旨在对术中大量失血患者围术期更全面地调控提供有意义的指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料 31例(ASA Ⅰ～Ⅱ级)择期手术患者，男23例，女8例，年龄(46±14)岁，体重(61±11)kg。施行手术种类包括：骶骨肿瘤切除术11例，半骨盆切除术7例，腹膜后肿瘤切除术4例，直肠癌根治术4例，全髋关节置换术3例，颈骨肿瘤切除术1例，膀胱切除回肠代膀胱术1例。患者入院后常规检查血常规，血生化，肝功能，心电图和肺功能等。所有患者术前检查均在正常范围之内，如合并心、肺疾患和糖尿病不列此统计范围之内，且术中失血量均在2 500 ml以上。
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1.2 麻醉方法和术中与术后管理 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1。入手术室后常规行周围静脉和桡动脉或足背动脉穿刺，HP-1094A型多功能监护仪连续监测ECG、正常血压(NBP)、动态血压(ABP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。行右颈内静脉或股静脉穿刺置管用于监测中心静脉压(CVP)和术中快速补液。以安定、芬太尼、异丙酚和琥珀胆碱快速诱导气管插管。持续吸入N2O-O2-异氟醚维持麻醉，间断静注维库溴胺维持肌松。Drager 2B呼吸机控制呼吸，维持PETCO2在4.7～5.3 kPa范围内。术中根据估计失血量和血流动力学监测进行输血、输液。术后均带气管导管送ICU进一步监护治疗。入ICU后自主呼吸良好者导管吸氧2 L/min，自主呼吸未恢复或欠佳者予呼吸机辅助支持。急抽血查血常规，血生化和血气，次日晨抽血查肝功能。结果以均数±标准差(
±s)表示，以配对t检验作统计学处理，P<0.05为差异有显著意义。, 百拇医药
2 结果
2.1 失血与输血、输液量 本组患者术中失血量平均(4 135±1 541)ml，平均术中输注(8 090±2 505)ml，包括全血、红细胞悬液、血浆、平衡液、海脉素或706代血浆。
2.2 术后血红蛋白，血生化，动脉血气及血浆蛋白的变化 术后血红蛋白和红细胞计数均较术前明显降低(P<0.05)，术后Hb低于80 g/L者占32%，见表1。血液中Na+、Cl-、血清尿素(Urea)和Cr与术前相比无明显变化，但是术后血K+均较术前为低(P<0.05)，见表2，发生低钾血症(血钾低于3 mmol/L)2例，占6%。术后血浆葡萄糖含量明显高于术前水平(P<0.01)。动脉血气分析显示，有17例发生代谢性酸中毒，占55%，pH最低达7.15。剩余碱(BE)最低达-15.5 mmol/L。有4例发生低氧血症，PaO2<80 mmHg，PaCO2均在正常范围内。次日抽血检查血浆蛋白均低于术前水平(P<0.05)，血浆总蛋白低于60 g/L者达72%，最低达39 g/L。
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表1 术后血液中蛋白变化(
±s) 检测时间RBC(×1012/L)
Hb(g/L)
TP(g/L)
Alb(g/L)
Glb(g/L)
术前
4.11±0.76
124±19
66.1±6.8
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39.7±4.6
26.8±8.2
术后
2.86±0.72*
89±16*
53.6±7.1*
33.2±5.4*
20.0±5.0*
注：与术前相比 * P<0.05表2 术前、术后血生化变化(
±s，mmol/L) 检测时间, 百拇医药
Na+
K+
Cl-
Glu
Urea
Cr
术前
142.3±4.5
4.1±0.4
102.5±3.5
5.5±0.7
4.8±1.8
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76.6±19.5
术后
141.7±6.6
3.6±0.5*
102.4±3.8
13.4±3.3#
5.1±1.8
76.3±35.5
注：与术前相比 * P<0.05，# P<0.01
3 讨论
3.1 失血与输血 创伤和外科手术均有不同程度的失血，特别是骶骨肿瘤切除和全髋关节置换等手术，失血量大而难以止血。正常人血容量减少10%，血液携氧能力降低20%，机体可通过自身调节不致出现功能紊乱，超过此范围可能发生休克，需补充血容量。失血达血容量的40%～80%为大量失血。扩充血容量的目的不应仅限于恢复血流动力学各项指标，而应是提高心输出量，保证充足的组织氧转运，才能提高患者的生存率。众多的实验表明，使用胶体液能更好地恢复或提高机体氧供(DO2)和氧摄取率(O2ER)，逆转细胞缺氧[2，3]。至于胶体液的最大剂量为多少，现在还没有统一的说法。如果过多地使用晶体液或在毛细血管内皮损伤时使用胶体液会引起或加重组织水肿而影响组织细胞的供氧[4，5]。除了补充胶体液外，还要补充全血或红细胞悬液，但在临床麻醉中通常低估失血量，以致出现严重贫血。
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3.2 酸血症和血钾降低 ACD库血在4℃±2℃保存期间，血浆钾浓度及酸性代谢产物随保存时间延长而增加，保存14 d血钾可高达24 mmol/L，乳酸高达13.3 mmol/L。从理论上，短期大量输入库血后有引起酸血症和高钾血症的危险。大量输血的同时亦输入大量酸性物质，机体在低灌流时产生的酮体、乳酸消耗了体内的HCO-3，且肝肾在短时间内尚不能代谢和排出酸性代谢产物，以上原因可导致严重的代谢性酸中毒。上述患者在大量输血后，pH的确明显降低，但是没有发生高钾血症。相反，每例患者均发生不同程度的低钾血症。在一般情况下，低钾血症的发生除与钾的丢失、摄入不足、碱血症及体内儿茶酚胺水平有关外，还可能与下列因素有关：(1)库血输入体内后，其温度及pH回升，红细胞内的已糖激酶及磷酸果糖激酶活性恢复，糖酵解得以进行，Na+-K+泵获能后将钾泵入细胞内。(2)创伤后机体应激性增高，肾上腺素分泌增加，兴奋β肾上腺素受体，通过cAMP再激活Na+-K+-ATP酶，使肝脏和骨骼肌摄钾增加[6]。
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3.3 高糖血症 麻醉和手术期间创伤、缺O2、失血、疼痛乃至恐惧都会发生应激反应，分解代谢增强，儿茶酚胺、高血糖素释放增加，而胰岛素分泌减少，所以血糖增高。高糖血症状态下易发生乳酸中毒从而加重脑缺血再灌注损伤。当血糖>12.3～14.0 mmol/L时白细胞功能被抑制，机体防御功能受损。当糖的滤过率超过肾小管再吸收能力时，则出现渗透性利尿而增加Na+的排泄和细胞外液丢失。有研究报道小剂量胰岛素的输入对减轻手术的应激反应有着重要的作用。
3.4 低蛋白血症 术中输血、输液中晶体液补充多，胶体液补充少；或者由于应激状态下组织分解代谢增强，故易发生低蛋白血症。
总之，在大量失血患者围术期管理中，要不断进行血常规，生化和血气的监测，以指导临床用药，更全面地对呼吸、循环、内分泌、水电解质与酸碱平衡等进行调控。
参考文献
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1，刘俊杰，赵 俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社，1987.
2，刘 勇，吴新民，李 军. 不同液体输注对失血性休克的血流动力学、氧转运及血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志，1997，17(8)：468～471.
3，Soni N,Fawcett WJ,Halleday FC. Beyond the lung:oxygen delivery and tissue oxygenation. Anaesthesia,1996，48：704～708.
4，李春霞，吴新民，刘毓和. 中华麻醉学杂志，1999，19(11)：687～688.
5，Roberts JS,Bratton SL. Colloid voluma expanders problems,pitfalls and pos，sibilities. Drugs，1998，55：621～630.
6，陶 和，张少华，石寅浩. 8例大量输血后的酸碱状态与血钾改变. 临床麻醉学杂志，1996，12(6)：314～315.
(收稿日期：1999-10-11), 百拇医药