外科治疗中晚期食管癌136例
作者：罗业春 甘克定 何二松 陈世茂
单位：玉林市红十字会医院胸外科 广西玉林市 537000
关键词：外科治疗；食管癌；中晚期
华夏医学000656 自1990年6月至1998年7月，我院外科治疗中晚期食管癌136例，年龄42～84岁，占同期食管贲门癌手术的42.5%(136/320)，全部是Ⅲ、Ⅳ期患者；手术切除率80.9%，随访1～8年。现总结手术治疗体会如下。
1 临床资料
本组136例，男76例，女60例，年龄42～84岁，平均58岁。病史3个月至1年，平均5个月。病变长4～15cm，平均7.2cm。病理分期Ⅲ期98例，Ⅳ期38例。
1.1 治疗情况 手术切除110例，减状手术10例，置管1例，探查15例。术前放疗24例，术后放疗38例(含未切除病例)。术后全部予MFV方案化疗。
, http://www.100md.com
1.2 并发症 吻合口瘘6例(5.5%)，乳糜胸2例(1.8%)，肺部感染1例(0.9%)，喉返神经损伤3例(2.7%)，术后脑出血1例(0.9%)，并发症发生率9.6%。手术死亡2例(1.8%)。
1.3 治疗效果 手术探查15例，中位生存10个月。减状手术10例，中位生存14个月。置管1例，术后4个月死于消化道大出血。切除110例，1年生存94.5%，2年生存74.5%，3年生存45.5%，5年生存27.5%，1例存活己8年。
2 讨论
到目前为止，手术治疗仍为食管癌首选治疗方法。外科治疗适应证为0、Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期患者，大部分Ⅲ期及Ⅳ期患者，手术治疗取谨慎态度。但实际工作中就诊患者绝大部分为中晚期患者，手术困难大，切除率低，患者耐受力也低，术后并发症高。本组病例136例，手术切除110例，切除率80.9%，体会如下。
, 百拇医药
2.1 术前放疗提高切除率和生存率 术前放疗已公认为一种治疗手段，特别对于中晚期患者，可提高手术切除率，术前放射剂量每4周4 000cGY/20次，休息2～4周后手术[1]。有作者研究，病变长6.5～8cm者，放射剂量可增至4 980cGY，手术距末次放疗3～6周，更有利于手术切除[2]。本组术前放疗24例，病变长6～15cm，3例术前放射量为7 000cGY，手术距末次放疗6个月2例，1年1例；21例放射剂量每4周4 500cGY/20次，手术距末次放疗3周，全部24例均予切除。笔者认为，术前放射剂量应根据病灶长度决定，如病灶过长，可适当增加术前放射剂量，甚至可接近根治量，则有利于杀灭亚临床病灶，减少复发，增加切除率。
2.2 超长病灶的手术治疗 本组病例超长的概念是对传统选择食管癌手术考虑的长度而言。传统认为：食管癌上段<2cm，主动脉弓以下中段<5cm，下段<7cm，癌切除的可能性大[3]。食管癌生长的长度及侵犯的深度，虽不能肯定成正比，但一般规律是癌侵犯食管愈长，向深度侵犯或外侵周围器官的机会也愈多。因此，临床上超过上述长度时，多数放弃手术。本组切除110例患者，病变长度均超过上述范围，主要有以下经验：①术前放疗提高切除率，并根据病灶长度调整放疗剂量。本组有3例病灶长度超过9cm患者，经接近根治量放疗后均予手术切除。②X线钡餐提示病灶超长，但软组织影增大不明显；或X线提示软组织影较大，但病变部位与食管轴一致，无明显屈曲变形和成角现象。③钡餐提示有尖角现象，食管癌外侵穿孔可能大，如尖角位置不在气管及血管等重要器官周边，应尽可能予手术治疗。本组有4例尖角现象患者，术中发现穿透纵隔及胸膜，并侵犯少许肺组织，在切除原发癌灶同时切除受侵肺组织，获满意疗效。④手术医师必须亲自观察食管吞钡透视，如钡透发现超长病灶上下活动超过0.5cm，表明肿瘤活动尚可，未粘连固定，手术切除机会大。⑤由于病灶长，往往易侵犯对侧胸膜，应在麻醉医师配合下切除受侵胸膜后及时修补。本组有22例切除对侧部分胸膜并修补，术后均未发生对侧液气胸，肺膨胀良好。
, 百拇医药
2.3 高位食管癌的切除 高位食管癌，由于病变所在部位特殊，切除解剖困难，重建食管的颈部吻合操作复杂，费时费力，手术难度大，创伤重[4]。近年来由于外科技术的发展，手术治疗高位食管癌已有不少报道。本组高位食管癌46例，切除42例，切除率91.3%。笔者认为：①重建消化道施行颈部吻合，虽手术困难大，步骤复杂繁琐，但颈部吻合操作在表浅位置，术野显露清晰，易于操作，实际完成吻合较胸内省力。②颈部吻合保证切除足够长的食管，减少残端遗留癌机会，符合最大程度获根治之目的。③食管癌手术吻合口瘘为最凶险并发症，颈部吻合口瘘不易漏至胸腔，易于处理，且局部较多肌肉组织围绕，经切开引流后大多治愈[5]。④胃代食管重建消化道，可经食管床上送颈部[6]，亦可经胸腔直接上送至颈部。胃体积小，血运好，经食管床送达颈部可缩短胃的行程；胃体积大，则直接经胸上送，因经食管床上送过于臃肿，不利血运，且可能压迫气管。曾有一例此病患者， CT证实术后胃压迫主气管膜部致气促，经1个半月锻炼才逐渐恢复。
, 百拇医药 2.4 减状手术 对于未能切除病灶的患者，应尽可能行减状手术，解除患者进食梗阻症状，恢复由口进食，维持和改善患者营养，提高生活质量，为下一步治疗创造条件[5]。本组10例减状手术全部行胃食管转流术，术中局部注射白介素-Ⅱ，术后放射治疗及化疗，中位生存14个月，其中1例生存28个月，疗效尚满意。
2.5 并发症处理 本组吻合口瘘6例，全部保守治疗痊愈。5例颈部吻合口瘘经切开引流7～9d愈合。胸内吻合口瘘1例，形成包裹性脓胸， CT定位下置管冲洗引流，16d痊愈。乳糜胸2例，经反复胸穿抽液，一周治愈。喉返神经损伤3例，术后声嘶，进食流质呛咳，未经特殊处理，只限制进流质，术后2个月均恢复正常发音。据文献报告[7]，胸部食管癌术后喉返神经损伤发生率有增加趋势，日本发生率为25%～65%，特别右喉返神经解剖走行差异甚大，故在右胸手术时，要充分游离暴露右喉返神经，操作要细、准、稳，以免损伤该神经。
参考文献
, http://www.100md.com
1，中华人民共和国卫生部医政司主编.中国常见恶性肿瘤诊治规范第一分册.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.2～33
2，赵大方，许厚顺，关静.中晚期食管癌手术、放射综合治疗结果比较.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1)：46
3，河南医学院主编.食管癌.北京.人民出版社，1983.196
4，阎天生，张大为，张汝刚，等.高位食管癌切除颈部吻合的治疗结果(附414例报告).中华肿瘤杂志，1994，16(1)：29
5，周海鹏主编.实用食管外科学.南京：江苏科技出版社，1991.77～106
6，张庆河，冯先富，刘炳学，等.左胸前外侧切口经食管床颈部食管胃吻合1140例.中华胸心血管外科杂志，1993，9(4)：245
7，许运龙，郭照扬，陈景瑛.食管癌术后喉返神经损伤15例分析.中华胸心血管外科杂志，1993，9(3)：103
(收稿 1999-08-09), http://www.100md.com
单位：玉林市红十字会医院胸外科 广西玉林市 537000
关键词：外科治疗；食管癌；中晚期
华夏医学000656 自1990年6月至1998年7月，我院外科治疗中晚期食管癌136例，年龄42～84岁，占同期食管贲门癌手术的42.5%(136/320)，全部是Ⅲ、Ⅳ期患者；手术切除率80.9%，随访1～8年。现总结手术治疗体会如下。
1 临床资料
本组136例，男76例，女60例，年龄42～84岁，平均58岁。病史3个月至1年，平均5个月。病变长4～15cm，平均7.2cm。病理分期Ⅲ期98例，Ⅳ期38例。
1.1 治疗情况 手术切除110例，减状手术10例，置管1例，探查15例。术前放疗24例，术后放疗38例(含未切除病例)。术后全部予MFV方案化疗。
, http://www.100md.com
1.2 并发症 吻合口瘘6例(5.5%)，乳糜胸2例(1.8%)，肺部感染1例(0.9%)，喉返神经损伤3例(2.7%)，术后脑出血1例(0.9%)，并发症发生率9.6%。手术死亡2例(1.8%)。
1.3 治疗效果 手术探查15例，中位生存10个月。减状手术10例，中位生存14个月。置管1例，术后4个月死于消化道大出血。切除110例，1年生存94.5%，2年生存74.5%，3年生存45.5%，5年生存27.5%，1例存活己8年。
2 讨论
到目前为止，手术治疗仍为食管癌首选治疗方法。外科治疗适应证为0、Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期患者，大部分Ⅲ期及Ⅳ期患者，手术治疗取谨慎态度。但实际工作中就诊患者绝大部分为中晚期患者，手术困难大，切除率低，患者耐受力也低，术后并发症高。本组病例136例，手术切除110例，切除率80.9%，体会如下。
, 百拇医药
2.1 术前放疗提高切除率和生存率 术前放疗已公认为一种治疗手段，特别对于中晚期患者，可提高手术切除率，术前放射剂量每4周4 000cGY/20次，休息2～4周后手术[1]。有作者研究，病变长6.5～8cm者，放射剂量可增至4 980cGY，手术距末次放疗3～6周，更有利于手术切除[2]。本组术前放疗24例，病变长6～15cm，3例术前放射量为7 000cGY，手术距末次放疗6个月2例，1年1例；21例放射剂量每4周4 500cGY/20次，手术距末次放疗3周，全部24例均予切除。笔者认为，术前放射剂量应根据病灶长度决定，如病灶过长，可适当增加术前放射剂量，甚至可接近根治量，则有利于杀灭亚临床病灶，减少复发，增加切除率。
2.2 超长病灶的手术治疗 本组病例超长的概念是对传统选择食管癌手术考虑的长度而言。传统认为：食管癌上段<2cm，主动脉弓以下中段<5cm，下段<7cm，癌切除的可能性大[3]。食管癌生长的长度及侵犯的深度，虽不能肯定成正比，但一般规律是癌侵犯食管愈长，向深度侵犯或外侵周围器官的机会也愈多。因此，临床上超过上述长度时，多数放弃手术。本组切除110例患者，病变长度均超过上述范围，主要有以下经验：①术前放疗提高切除率，并根据病灶长度调整放疗剂量。本组有3例病灶长度超过9cm患者，经接近根治量放疗后均予手术切除。②X线钡餐提示病灶超长，但软组织影增大不明显；或X线提示软组织影较大，但病变部位与食管轴一致，无明显屈曲变形和成角现象。③钡餐提示有尖角现象，食管癌外侵穿孔可能大，如尖角位置不在气管及血管等重要器官周边，应尽可能予手术治疗。本组有4例尖角现象患者，术中发现穿透纵隔及胸膜，并侵犯少许肺组织，在切除原发癌灶同时切除受侵肺组织，获满意疗效。④手术医师必须亲自观察食管吞钡透视，如钡透发现超长病灶上下活动超过0.5cm，表明肿瘤活动尚可，未粘连固定，手术切除机会大。⑤由于病灶长，往往易侵犯对侧胸膜，应在麻醉医师配合下切除受侵胸膜后及时修补。本组有22例切除对侧部分胸膜并修补，术后均未发生对侧液气胸，肺膨胀良好。
, 百拇医药
2.3 高位食管癌的切除 高位食管癌，由于病变所在部位特殊，切除解剖困难，重建食管的颈部吻合操作复杂，费时费力，手术难度大，创伤重[4]。近年来由于外科技术的发展，手术治疗高位食管癌已有不少报道。本组高位食管癌46例，切除42例，切除率91.3%。笔者认为：①重建消化道施行颈部吻合，虽手术困难大，步骤复杂繁琐，但颈部吻合操作在表浅位置，术野显露清晰，易于操作，实际完成吻合较胸内省力。②颈部吻合保证切除足够长的食管，减少残端遗留癌机会，符合最大程度获根治之目的。③食管癌手术吻合口瘘为最凶险并发症，颈部吻合口瘘不易漏至胸腔，易于处理，且局部较多肌肉组织围绕，经切开引流后大多治愈[5]。④胃代食管重建消化道，可经食管床上送颈部[6]，亦可经胸腔直接上送至颈部。胃体积小，血运好，经食管床送达颈部可缩短胃的行程；胃体积大，则直接经胸上送，因经食管床上送过于臃肿，不利血运，且可能压迫气管。曾有一例此病患者， CT证实术后胃压迫主气管膜部致气促，经1个半月锻炼才逐渐恢复。
, 百拇医药 2.4 减状手术 对于未能切除病灶的患者，应尽可能行减状手术，解除患者进食梗阻症状，恢复由口进食，维持和改善患者营养，提高生活质量，为下一步治疗创造条件[5]。本组10例减状手术全部行胃食管转流术，术中局部注射白介素-Ⅱ，术后放射治疗及化疗，中位生存14个月，其中1例生存28个月，疗效尚满意。
2.5 并发症处理 本组吻合口瘘6例，全部保守治疗痊愈。5例颈部吻合口瘘经切开引流7～9d愈合。胸内吻合口瘘1例，形成包裹性脓胸， CT定位下置管冲洗引流，16d痊愈。乳糜胸2例，经反复胸穿抽液，一周治愈。喉返神经损伤3例，术后声嘶，进食流质呛咳，未经特殊处理，只限制进流质，术后2个月均恢复正常发音。据文献报告[7]，胸部食管癌术后喉返神经损伤发生率有增加趋势，日本发生率为25%～65%，特别右喉返神经解剖走行差异甚大，故在右胸手术时，要充分游离暴露右喉返神经，操作要细、准、稳，以免损伤该神经。
参考文献
, http://www.100md.com
1，中华人民共和国卫生部医政司主编.中国常见恶性肿瘤诊治规范第一分册.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.2～33
2，赵大方，许厚顺，关静.中晚期食管癌手术、放射综合治疗结果比较.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1)：46
3，河南医学院主编.食管癌.北京.人民出版社，1983.196
4，阎天生，张大为，张汝刚，等.高位食管癌切除颈部吻合的治疗结果(附414例报告).中华肿瘤杂志，1994，16(1)：29
5，周海鹏主编.实用食管外科学.南京：江苏科技出版社，1991.77～106
6，张庆河，冯先富，刘炳学，等.左胸前外侧切口经食管床颈部食管胃吻合1140例.中华胸心血管外科杂志，1993，9(4)：245
7，许运龙，郭照扬，陈景瑛.食管癌术后喉返神经损伤15例分析.中华胸心血管外科杂志，1993，9(3)：103
(收稿 1999-08-09), http://www.100md.com