22例胃切除术后复发性溃疡原因及防治分析
作者：韦斌国
单位：韦斌国(柳江县人民医院 广西柳江县 545100)
关键词：胃切除术；复发；溃疡
华夏医学000654 随着胃大部分切除术治疗溃疡病的广泛开展,有关术后复发性溃疡国内外文献报道亦日渐增多。我院1975～1998年共收治胃切除术后复发性溃疡22例(次),现就其发病原因及防治措施探讨分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例,男19例,女3例。年龄25～67岁。22例中原患胃溃疡6例,十二指肠溃疡14例,复合性溃疡2例。原手术方式属胃大部切除20例,其中BillrothⅠ式吻合2例,BillrothⅡ式吻合18例,单纯胃空肠吻合2例。胃切除术后溃疡复发时间10个月至15年,其中2年内复发者13例(占59.1%);2～5年内复发者6例(占27.3%);5年以上复发者3例(占13.6%)。复发性溃疡并发溃疡出血10例,并发溃疡穿孔3例,并发残胃癌1例。
, 百拇医药
本组患者均给钡餐X线检查、纤维胃镜检查或手术治疗获得证实。复发溃疡病灶位于吻合口缘19例,位于空肠输出端2例,位于残胃前壁1例。
1.2 治疗
22例皆经半年至2年的保守观察治疗,获得较满意效果的6例,其中3例临床痊愈,3例仅遗留轻微腹痛症状;其余16例保守综合治疗未奏效,或停药后腹痛等症状迅速复发,或并发大出血,穿孔而行手术治疗。再次手术方式行胃大部切除2例,再次胃部分切除10例(次),其中1例因残胃癌第3次手术施行全胃切除;2例行吻合口切除加胃窦部切除,吻合口切除加迷走神经切除1例,溃疡穿孔灶修补2例。22例均临床治愈出院。
2 讨论
2.1 病因及其预防
本病亦称吻合口空肠溃疡,溃疡部位最多见于吻合口对侧空肠壁上,边缘空肠侧。预防措施应根据其发病机制几方面因素入手。
, 百拇医药
2.1.1 与手术有关的因素 ①胃切除量过少：本组10例胃切除量约35%～50%(占45.5%),而胃切除量50%以上者仅3例(13.6%)。众所周知,胃窦部粘膜可沿胃小弯伸延到很高部位,对于胃酸分泌高的患者,胃切除的范围不足,不能去除足够的壁细胞,为复发性溃疡的主要因素。单纯的胃空肠吻合,既保留溃疡病灶,更没有去除胃窦部粘膜和壁细胞,更易诱发溃疡复发。因此,预防措施中切除75%的胃组织是很有必要的[1],应该去除胃幽门、胃窦部和部分胃体达所谓的三分之二。②输入袢过长：有资料认为,小肠距离十二指肠越远,其粘膜抗酸能力越弱[2],越易诱发溃疡病。本组3例胃切除量达60%～70%的胃空肠吻合患者,空肠输入袢14～20cm,虽然正确实施胃大部分切除,而仍有胃酸活动使吻合口空肠壁发生溃疡。为避免复发溃疡,BillrothⅡ吻合粘肠前输入袢为8～10cm,结肠后吻合输入袢6～8cm为宜。③胃窦粘膜残留：文献报道复发性溃疡患者中,有54.2%[3]的患者有胃窦粘膜残留。正常状况下胃窦粘膜可超过幽门括约肌下0.5cm[4]。在Billroth Ⅱ式特别是溃疡旷置的Bancroft-Plenk手术若胃粘膜未完全切除,残留在十二指肠的碱性环境中,不论是否与食物有直接,因失去胃酸的反馈性抑制作用,可使胃泌素持续分泌,胃酸增加,即使剩下1cm的胃窦粘膜即有复发溃疡的可能。为预防复发性溃疡,主张术中彻底切除胃窦部,采用Bancroft式溃疡旷置时,胃窦部粘膜务必完全剔除。④吻合口缝线的刺激：有患者通过纤维胃镜对这类患者观察发现,相当部分患者的吻合口残留丝线头合并边缘反应,轻者呈炎症改变,重者呈溃疡。因不吸收的丝线作为一种永久性异物存在,引起吻合口边缘粘膜组织炎症、充血水肿,加上胃酸返流等刺激,促使粘膜形成糜烂溃疡。随着医用材料的不断改进,对机体组织刺激反应小的可吸收缝线已逐渐取代沿用的丝线缝合吻合口,必将有效减少复发性溃疡的发生。
, 百拇医药
2.1.2 手术方法和操作技术因素 由于不适当的选用Roux-y氏吻合或空肠近远袢间侧侧吻合,分流了胃肠吻合口区中和胃酸的胰液和胆汁,增加了溃疡复发的机会[5];术中操作不慎损伤胃肠粘膜或剪除过多胃肠粘膜也可诱发溃疡。预防的关键是根据溃疡病灶的具体情况和胃酸分泌程度选择适当的手术方法,使胃酸分泌降到尽可能低的程度，并尽可能避免有利于吻合口溃疡产生的操作步骤。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗 复发性溃疡的治疗应根据其发病原因和患者的具体情况决定。本组患者首先均经保守综合治疗,选用制酸解痉、组织胺、H2受体拮抗剂、甲氰咪呱等药物有强大抑制促胃液素对壁细胞的刺激作用,降低胃酸分泌,有效率达27.3%。倘若原手术的选择适当,又无操作技术的缺点和错误,患者年龄较大,胃酸不高,自觉症状不重者,应首选保守综合治疗。
2.2.2 手术治疗 溃疡复发意味着前次手术的根本性失败,再手术原则为矫正第一次手术的缺陷。故再手术时需十分慎重,以免再次失败。首先术前要诊断明确,对前次手术方式必须充分了解,仔细观察近期X线钡餐造影片,了解残胃是否太多;其次进行纤维胃镜检查,如果发现系不吸收缝合丝线刺激引起者,可取出缝线继续观察治疗。并于必要时取标本病理检查以确认局部病灶是否恶变。如果条件许可时,还应做促胃泌素测定,以检查胃窦粘膜是否切除干净,以便正确处理。
, 百拇医药
手术方式的选择,要依靠溃疡复发原因、原手术方式、复发溃疡部位综合决定。如原手术为单纯胃空肠吻合或胃切除不足者,应选用足量的胃切除或/和选择性胃迷走神经切断术。
若原手术残留胃窦部,必须彻底清创胃窦粘膜及吻合口,或追加选择性胃迷走神经切断术。
若原手术输入袢过长,在条件允许的条件下,应该力争改BillrothⅡ为BillrothⅠ式吻合术,或缩短输入袢。胃泌素瘤引起者则应果断行瘤体剥除和/或全胃切除。如果胃切除范围足够又无操作技术方面的错误,选择性胃迷走神经切断术即可。
对于复发性溃疡并发大出血,主张先行非手术疗法止血,待情况好转后择期手术,复发溃疡大出血保守治疗不佳者急诊手术处理。复发溃疡并发穿孔者,如果穿孔时间短,腹腔污染不严重,患者一般情况好,可Ⅰ期手术,否则予穿孔修补,以后择期手术。
参考文献
, 百拇医药
1，施翔南.胃切除术后复发性溃疡.实用外科杂志,1985,(5)8:436
2，黄家驷,吴阶平主编.外科学.北京:人民卫生出版社,1979.575～577
3，姚育修.胃空肠吻合口溃疡.中华外科杂志,1983,8:468
4，石美鑫.熊英成,李鸿儒，等主编.实用外科学.第1版.北京:人民卫生出版社,1992.597～598
5，陈红阳.用丝线行胃空肠吻合引起边缘性溃疡24例胃镜观察分析.实用外科杂志,1981,(5):261
(收稿 2000-06-19), 百拇医药
单位：韦斌国(柳江县人民医院 广西柳江县 545100)
关键词：胃切除术；复发；溃疡
华夏医学000654 随着胃大部分切除术治疗溃疡病的广泛开展,有关术后复发性溃疡国内外文献报道亦日渐增多。我院1975～1998年共收治胃切除术后复发性溃疡22例(次),现就其发病原因及防治措施探讨分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例,男19例,女3例。年龄25～67岁。22例中原患胃溃疡6例,十二指肠溃疡14例,复合性溃疡2例。原手术方式属胃大部切除20例,其中BillrothⅠ式吻合2例,BillrothⅡ式吻合18例,单纯胃空肠吻合2例。胃切除术后溃疡复发时间10个月至15年,其中2年内复发者13例(占59.1%);2～5年内复发者6例(占27.3%);5年以上复发者3例(占13.6%)。复发性溃疡并发溃疡出血10例,并发溃疡穿孔3例,并发残胃癌1例。
, 百拇医药
本组患者均给钡餐X线检查、纤维胃镜检查或手术治疗获得证实。复发溃疡病灶位于吻合口缘19例,位于空肠输出端2例,位于残胃前壁1例。
1.2 治疗
22例皆经半年至2年的保守观察治疗,获得较满意效果的6例,其中3例临床痊愈,3例仅遗留轻微腹痛症状;其余16例保守综合治疗未奏效,或停药后腹痛等症状迅速复发,或并发大出血,穿孔而行手术治疗。再次手术方式行胃大部切除2例,再次胃部分切除10例(次),其中1例因残胃癌第3次手术施行全胃切除;2例行吻合口切除加胃窦部切除,吻合口切除加迷走神经切除1例,溃疡穿孔灶修补2例。22例均临床治愈出院。
2 讨论
2.1 病因及其预防
本病亦称吻合口空肠溃疡,溃疡部位最多见于吻合口对侧空肠壁上,边缘空肠侧。预防措施应根据其发病机制几方面因素入手。
, 百拇医药
2.1.1 与手术有关的因素 ①胃切除量过少：本组10例胃切除量约35%～50%(占45.5%),而胃切除量50%以上者仅3例(13.6%)。众所周知,胃窦部粘膜可沿胃小弯伸延到很高部位,对于胃酸分泌高的患者,胃切除的范围不足,不能去除足够的壁细胞,为复发性溃疡的主要因素。单纯的胃空肠吻合,既保留溃疡病灶,更没有去除胃窦部粘膜和壁细胞,更易诱发溃疡复发。因此,预防措施中切除75%的胃组织是很有必要的[1],应该去除胃幽门、胃窦部和部分胃体达所谓的三分之二。②输入袢过长：有资料认为,小肠距离十二指肠越远,其粘膜抗酸能力越弱[2],越易诱发溃疡病。本组3例胃切除量达60%～70%的胃空肠吻合患者,空肠输入袢14～20cm,虽然正确实施胃大部分切除,而仍有胃酸活动使吻合口空肠壁发生溃疡。为避免复发溃疡,BillrothⅡ吻合粘肠前输入袢为8～10cm,结肠后吻合输入袢6～8cm为宜。③胃窦粘膜残留：文献报道复发性溃疡患者中,有54.2%[3]的患者有胃窦粘膜残留。正常状况下胃窦粘膜可超过幽门括约肌下0.5cm[4]。在Billroth Ⅱ式特别是溃疡旷置的Bancroft-Plenk手术若胃粘膜未完全切除,残留在十二指肠的碱性环境中,不论是否与食物有直接,因失去胃酸的反馈性抑制作用,可使胃泌素持续分泌,胃酸增加,即使剩下1cm的胃窦粘膜即有复发溃疡的可能。为预防复发性溃疡,主张术中彻底切除胃窦部,采用Bancroft式溃疡旷置时,胃窦部粘膜务必完全剔除。④吻合口缝线的刺激：有患者通过纤维胃镜对这类患者观察发现,相当部分患者的吻合口残留丝线头合并边缘反应,轻者呈炎症改变,重者呈溃疡。因不吸收的丝线作为一种永久性异物存在,引起吻合口边缘粘膜组织炎症、充血水肿,加上胃酸返流等刺激,促使粘膜形成糜烂溃疡。随着医用材料的不断改进,对机体组织刺激反应小的可吸收缝线已逐渐取代沿用的丝线缝合吻合口,必将有效减少复发性溃疡的发生。
, 百拇医药
2.1.2 手术方法和操作技术因素 由于不适当的选用Roux-y氏吻合或空肠近远袢间侧侧吻合,分流了胃肠吻合口区中和胃酸的胰液和胆汁,增加了溃疡复发的机会[5];术中操作不慎损伤胃肠粘膜或剪除过多胃肠粘膜也可诱发溃疡。预防的关键是根据溃疡病灶的具体情况和胃酸分泌程度选择适当的手术方法,使胃酸分泌降到尽可能低的程度，并尽可能避免有利于吻合口溃疡产生的操作步骤。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗 复发性溃疡的治疗应根据其发病原因和患者的具体情况决定。本组患者首先均经保守综合治疗,选用制酸解痉、组织胺、H2受体拮抗剂、甲氰咪呱等药物有强大抑制促胃液素对壁细胞的刺激作用,降低胃酸分泌,有效率达27.3%。倘若原手术的选择适当,又无操作技术的缺点和错误,患者年龄较大,胃酸不高,自觉症状不重者,应首选保守综合治疗。
2.2.2 手术治疗 溃疡复发意味着前次手术的根本性失败,再手术原则为矫正第一次手术的缺陷。故再手术时需十分慎重,以免再次失败。首先术前要诊断明确,对前次手术方式必须充分了解,仔细观察近期X线钡餐造影片,了解残胃是否太多;其次进行纤维胃镜检查,如果发现系不吸收缝合丝线刺激引起者,可取出缝线继续观察治疗。并于必要时取标本病理检查以确认局部病灶是否恶变。如果条件许可时,还应做促胃泌素测定,以检查胃窦粘膜是否切除干净,以便正确处理。
, 百拇医药
手术方式的选择,要依靠溃疡复发原因、原手术方式、复发溃疡部位综合决定。如原手术为单纯胃空肠吻合或胃切除不足者,应选用足量的胃切除或/和选择性胃迷走神经切断术。
若原手术残留胃窦部,必须彻底清创胃窦粘膜及吻合口,或追加选择性胃迷走神经切断术。
若原手术输入袢过长,在条件允许的条件下,应该力争改BillrothⅡ为BillrothⅠ式吻合术,或缩短输入袢。胃泌素瘤引起者则应果断行瘤体剥除和/或全胃切除。如果胃切除范围足够又无操作技术方面的错误,选择性胃迷走神经切断术即可。
对于复发性溃疡并发大出血,主张先行非手术疗法止血,待情况好转后择期手术,复发溃疡大出血保守治疗不佳者急诊手术处理。复发溃疡并发穿孔者,如果穿孔时间短,腹腔污染不严重,患者一般情况好,可Ⅰ期手术,否则予穿孔修补,以后择期手术。
参考文献
, 百拇医药
1，施翔南.胃切除术后复发性溃疡.实用外科杂志,1985,(5)8:436
2，黄家驷,吴阶平主编.外科学.北京:人民卫生出版社,1979.575～577
3，姚育修.胃空肠吻合口溃疡.中华外科杂志,1983,8:468
4，石美鑫.熊英成,李鸿儒，等主编.实用外科学.第1版.北京:人民卫生出版社,1992.597～598
5，陈红阳.用丝线行胃空肠吻合引起边缘性溃疡24例胃镜观察分析.实用外科杂志,1981,(5):261
(收稿 2000-06-19), 百拇医药