保留瓣膜结构的二尖瓣替换术
作者：白韬 刘邕波 杜正隆 夏洪韬
单位：广西区第二人民医院心胸外科 广西桂林市 541002
关键词：瓣膜结构；二尖瓣替换术；心脏
华夏医学000639 传统的二尖瓣替换术都是在中度低温体外循环心脏停跳下进行，切除前、后瓣叶及瓣下结构。传统术式因切除瓣下结构破坏了瓣叶与左心室的连续性，术后易致左心功能不全。1992年6月至2000年1月，我科在161例二尖瓣替换术中行保留瓣膜结构的二尖瓣替换术23例，收到良好效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例,男14例，女9例。其中风湿性心脏病22例，先天性心脏病二尖瓣前叶脱垂1例，年龄12～43岁，心功能分级(NYHA)Ⅱ级3例，Ⅲ级10例，Ⅳ级10例，伴房颤者11例。左室舒张末期内径52～81mm，平均65mm。术前诊断二尖瓣关闭不全8例，二尖瓣狭窄并关闭不全15例，合并主动脉瓣关闭不全10例，主动脉瓣狭窄并关闭不全3例，合并三尖瓣关闭不全13例。行二尖瓣替换15例，二尖瓣+主动脉瓣替换8例，同期行三尖瓣成型术15例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 经胸骨正中切口手术22例，右腋下直切口1例。常规建立体外循环，其中在中度低温心脏停跳下行二尖瓣替换术15例，在浅低温不停跳下行二尖瓣替换术8例。全部经右房-房间隔切口，可切除二尖瓣前瓣及其瓣下结构，保留后瓣或将二尖瓣前瓣劈成两半，切除多余瓣叶，用无创双头带垫针线将前瓣叶及瓣下结构平行后移，间断缝合于后瓣环上。机械瓣固定后，应仔细检查机械瓣启闭情况，并要求碟瓣大孔朝前。关闭房间隔及右房切口。其它操作按常规。
1.3 治疗效果 本组除1例术后第5天因机械瓣功能障碍死亡；1例术后并发脑栓塞，经治疗痊愈，其余患者术后均恢复顺利，多巴胺用量小(3.86±1.50)μg.kg-1.min-1，术后住院时间短，心功能恢复理想，均治愈出院。
2 讨论
2.1 保留二尖瓣装置的二尖瓣替换术，最早由Lillehei提出。传统二尖瓣替换术后对心功能的影响主要有两方面：①使用硬支架人工瓣膜时，瓣环正常的收缩及舒张功能消失，直接影响到心脏肌肉的舒缩；②瓣下结构切除后，破坏了瓣叶与心室壁的连续，使左心室在舒张期和收缩期室壁张力的调节功能丧失[1]。实验研究证明，切除瓣下结构后左室收缩功能减退，左室压力负荷耐受性减低，主动舒张功能减退而被动扩张性增加，左室过度充盈耐受性较瓣下结构完整时明显减弱[1]。这些都为保留瓣膜结构的二尖瓣替换术提供了充足的理论依据。保留二尖瓣装置的二尖瓣替换术，其手术方式有几种，但差别不大，我科主要采用切除前瓣及其瓣下结构，保留后瓣或将前瓣及其瓣下结构平行后移固定于后瓣环上的方法。但必须强调的是，缝合必须牢固可靠，且缝合后瓣下结构不能影响机械瓣膜的开闭。从本组病例中观察，患者术后多巴胺用量少，术后住院时间短，心功能恢复顺利，且无1例发生左心室后壁破裂。而同期的138例二尖瓣替换术患者发生左心室破裂出血的共2例，占1.4%。证明了保留二尖瓣及瓣下结构不仅可以保护左心室功能，防止左心功能不全，还可避免因乳头肌损伤和左心室过度膨胀而造成的左心室破裂[2]。
, 百拇医药
2.2 行二尖瓣替换术保留瓣叶及瓣下结构，有益于维护左室张力环，防止术后低心排出量综合征，保护左心功能及防止左心室破裂。从本组病例中，笔者体会到该术式的适应证为:二尖瓣关闭不全为主，瓣膜损害较轻，瓣环及瓣叶无明显钙化结节，乳头肌和键索挛缩融合不严重者[3]。特别对瓣环及左室明显增大、心功能较差的患者更为适合。但以二尖瓣狭窄为主，瓣叶及瓣下结构钙化、挛缩严重、瓣环及左室不大的患者不适宜于该术式。
参考文献
1，叶丁生，余国伟，汤洪生,等.保留瓣下结构的二尖瓣替换术.中华胸心血管外科杂志,1992,8(4):228
2，曾建业,韦涌初,麦春德,等.浅低温心跳动保留瓣膜结构的二尖瓣替换术.广西医学,1997,19(6):970
3，郭国栋,刘军,王亚宏,等.保留后瓣叶及瓣下结构二尖瓣替换术治疗风湿性心脏病15例.河南医科大学学报,1997,32(2):116
(收稿 2000-04-20), http://www.100md.com
单位：广西区第二人民医院心胸外科 广西桂林市 541002
关键词：瓣膜结构；二尖瓣替换术；心脏
华夏医学000639 传统的二尖瓣替换术都是在中度低温体外循环心脏停跳下进行，切除前、后瓣叶及瓣下结构。传统术式因切除瓣下结构破坏了瓣叶与左心室的连续性，术后易致左心功能不全。1992年6月至2000年1月，我科在161例二尖瓣替换术中行保留瓣膜结构的二尖瓣替换术23例，收到良好效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例,男14例，女9例。其中风湿性心脏病22例，先天性心脏病二尖瓣前叶脱垂1例，年龄12～43岁，心功能分级(NYHA)Ⅱ级3例，Ⅲ级10例，Ⅳ级10例，伴房颤者11例。左室舒张末期内径52～81mm，平均65mm。术前诊断二尖瓣关闭不全8例，二尖瓣狭窄并关闭不全15例，合并主动脉瓣关闭不全10例，主动脉瓣狭窄并关闭不全3例，合并三尖瓣关闭不全13例。行二尖瓣替换15例，二尖瓣+主动脉瓣替换8例，同期行三尖瓣成型术15例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 经胸骨正中切口手术22例，右腋下直切口1例。常规建立体外循环，其中在中度低温心脏停跳下行二尖瓣替换术15例，在浅低温不停跳下行二尖瓣替换术8例。全部经右房-房间隔切口，可切除二尖瓣前瓣及其瓣下结构，保留后瓣或将二尖瓣前瓣劈成两半，切除多余瓣叶，用无创双头带垫针线将前瓣叶及瓣下结构平行后移，间断缝合于后瓣环上。机械瓣固定后，应仔细检查机械瓣启闭情况，并要求碟瓣大孔朝前。关闭房间隔及右房切口。其它操作按常规。
1.3 治疗效果 本组除1例术后第5天因机械瓣功能障碍死亡；1例术后并发脑栓塞，经治疗痊愈，其余患者术后均恢复顺利，多巴胺用量小(3.86±1.50)μg.kg-1.min-1，术后住院时间短，心功能恢复理想，均治愈出院。
2 讨论
2.1 保留二尖瓣装置的二尖瓣替换术，最早由Lillehei提出。传统二尖瓣替换术后对心功能的影响主要有两方面：①使用硬支架人工瓣膜时，瓣环正常的收缩及舒张功能消失，直接影响到心脏肌肉的舒缩；②瓣下结构切除后，破坏了瓣叶与心室壁的连续，使左心室在舒张期和收缩期室壁张力的调节功能丧失[1]。实验研究证明，切除瓣下结构后左室收缩功能减退，左室压力负荷耐受性减低，主动舒张功能减退而被动扩张性增加，左室过度充盈耐受性较瓣下结构完整时明显减弱[1]。这些都为保留瓣膜结构的二尖瓣替换术提供了充足的理论依据。保留二尖瓣装置的二尖瓣替换术，其手术方式有几种，但差别不大，我科主要采用切除前瓣及其瓣下结构，保留后瓣或将前瓣及其瓣下结构平行后移固定于后瓣环上的方法。但必须强调的是，缝合必须牢固可靠，且缝合后瓣下结构不能影响机械瓣膜的开闭。从本组病例中观察，患者术后多巴胺用量少，术后住院时间短，心功能恢复顺利，且无1例发生左心室后壁破裂。而同期的138例二尖瓣替换术患者发生左心室破裂出血的共2例，占1.4%。证明了保留二尖瓣及瓣下结构不仅可以保护左心室功能，防止左心功能不全，还可避免因乳头肌损伤和左心室过度膨胀而造成的左心室破裂[2]。
, 百拇医药
2.2 行二尖瓣替换术保留瓣叶及瓣下结构，有益于维护左室张力环，防止术后低心排出量综合征，保护左心功能及防止左心室破裂。从本组病例中，笔者体会到该术式的适应证为:二尖瓣关闭不全为主，瓣膜损害较轻，瓣环及瓣叶无明显钙化结节，乳头肌和键索挛缩融合不严重者[3]。特别对瓣环及左室明显增大、心功能较差的患者更为适合。但以二尖瓣狭窄为主，瓣叶及瓣下结构钙化、挛缩严重、瓣环及左室不大的患者不适宜于该术式。
参考文献
1，叶丁生，余国伟，汤洪生,等.保留瓣下结构的二尖瓣替换术.中华胸心血管外科杂志,1992,8(4):228
2，曾建业,韦涌初,麦春德,等.浅低温心跳动保留瓣膜结构的二尖瓣替换术.广西医学,1997,19(6):970
3，郭国栋,刘军,王亚宏,等.保留后瓣叶及瓣下结构二尖瓣替换术治疗风湿性心脏病15例.河南医科大学学报,1997,32(2):116
(收稿 2000-04-20), http://www.100md.com