动脉瘤性蛛网膜下腔出血30例诊治分析
作者：李展鹏 周怡兴 李铁林 段传志 何炳辉
单位：李展鹏 周怡兴 何炳辉(526021 广东省肇庆市第一人民医院神经外科)；李铁林 段传志(510282 广州市，珠江医院神经外科)
关键词：脑动脉瘤；蛛网膜下腔出血
实用医学杂志000634 摘 要 目的：分析介入技术诊治脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效。方法：对30例动脉瘤性蛛网膜下腔出血行选择性全脑血管造影诊断并进行血管内微弹簧栓塞治疗。结果：选择性全脑血管造影显示，前交通动脉瘤12例，占40%；后交通动脉瘤10例，占33%；大脑中动脉瘤4例，占13.3%；海绵窦内动脉瘤2例，占6.6%；脉络膜后动脉瘤2例，占6.6%。其中2例脉络膜动脉瘤行手术摘除，2例前交通动脉瘤行瘤颈夹闭术，其余动脉瘤均行血管内微弹簧圈栓塞治疗。结论：血管内治疗技术对明确动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病因诊断及治疗有满意的效果。
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂后血液进入蛛网膜下腔引起。急性蛛网膜下腔出血77%是由于颅内动脉瘤破裂引起[1]。动脉瘤首次破裂出血的病死率高达36.2%，致残率17.9%。因此对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病因诊断及治疗是神经外科关注的热点。我院自1995年3月～1999年12月共收治30例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，运用血管内治疗技术进行病因诊断和治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男12例，女18例，年龄26～64岁，平均48.7岁。其中26～50岁11例，～64岁19例，发病至诊断治疗时间0～36 d。
1.2 临床表现 根据Hunt及Hess分级标准，Ⅰ级：无意识障碍，轻微头痛，颈硬，无神经系统功能障碍，共4例；Ⅱ级：无意识障碍，中度头痛，颈硬，轻偏瘫及脑神经障碍，共6例；Ⅲ级：轻度意识障碍，烦躁并脑神经功能障碍，共18例；Ⅳ级：中度意识障碍，偏瘫，共2例；Ⅴ级：去大脑强直，1例。
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1.3 影像学资料 全部病例均行CT或MR扫描确诊为蛛网膜下腔出血。数字减影全脑血管造影(DSA)确诊：前交通动脉瘤12例，大脑中动脉瘤4例，海绵窦内动脉瘤2例，后交通动脉瘤10例，脉络膜后动脉瘤2例。动脉瘤大小根据其最大径分为小型(<12 mm)12例，大型(12～25 mm)12例，巨型(>25 mm)6例。动脉瘤颈：瘤体<1∶3者26例，>1∶3者4例[2]。
1.4 栓塞方法 操作在导管室进行，采用神经安定麻醉，多参数监护仪监护。采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入6F导管鞘，全身肝素化，置入5F造影管，在DSA监控下，行选择性全脑血管造影，确诊动脉瘤的位置，瘤体角度，测量瘤体瘤颈大小。拔出造影管，置入导引导管至患侧颈内动脉或椎动脉，根据瘤体和载瘤动脉角度，对Magic3F/2F或Fastracker-18(10)微导管头端进行塑形，通过导引导管，在微导丝的导引下将微导管放置于动脉瘤瘤腔内，在此操作过程中，导管鞘、导引导管与微导管之间均用高压盐水灌洗，以防血栓。根据动脉瘤的瘤体大小，瘤颈宽窄选择机械性可脱性微弹簧圈(MDS)或电解可脱性微弹簧圈(GDC)的大小，长度，通过推进器，推送到瘤腔内，务求尽量填塞瘤腔而不阻塞载瘤动脉。经手推造影确认动脉瘤消失后拔除微导管及导引导管，鱼精蛋白1∶1中和肝素，拔除导管鞘，加压穿刺点，术后适量扩容及抗凝治疗。
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2 结果
30例蛛网膜下腔出血经1次或2次全脑血管造影，全部明确病因，其中25例经血管内栓塞治愈，2例脉络膜后动脉瘤，结合CT发现瘤体悬吊于脑室，予手术摘除，2例因瘤体巨大和瘤颈过宽予瘤颈夹闭和包裹术。血管内栓塞的病例中，术后复查造影22例动脉瘤不显影，3例栓塞95%，载瘤动脉通畅。最短3个月，最长22个月，全部复查脑血管造影，动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅。
3 讨论
3.1 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的原因 蛛网膜下腔出血诊断能从病史，脑脊液的改变和CT，MR的扫描中得到确诊，并且根据血液在蛛网膜下腔内的分布和密度分析出血的来源。蛛网膜下腔出血过半数为动脉瘤破裂引起，而且年龄以30岁后发病率渐上升，主要在40～60岁间，发病年龄的高峰是50～54岁[3]。因此，对青中年患者的急性蛛网膜下腔出血应高度警惕动脉瘤的存在，而脑血管造影是明确蛛网膜下腔出血病因的标准。关于蛛网膜下腔出血的患者作脑血管造影的时间问题，近来已趋一致，虽然有报道在血管造影时有发生动脉瘤破裂的危险，但是一般认为造影本身并不特别增加再出血危险，因而只要病情允许，多主张在蛛网膜下腔出血后24 h内进行。如怀疑有活动性出血，在条件允许下，应作紧急造影，以便及时决定处理方案。选择性全脑血管造影具有安全，选择性强，分辨率高等优点。在早期造影中，由于动脉瘤破裂引起脑血管不同程度的痉挛或部分形成栓塞，造成血管造影阴性或显影不佳，则应隔2周左右待痉挛缓解后再行脑血管造影以找出病因，本组病例中有4例经两次血管造影发现动脉瘤。
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3.2 血管内治疗 70年代初期出现血管内栓塞方法治疗颅内动脉瘤，随着现代介入神经放射学血管内治疗技术发展和栓塞材料的更新，使大多数颅内动脉瘤都能经血管内栓塞。它的主要适应证有：(1)直接手术不可达到的部位或病情不允许实施手术者；(2)保留载瘤动脉通畅，类似直接开颅手术可处理的囊性动脉瘤[4]。各种部位及各种大小的动脉瘤，约80%可经动脉内途径治疗，仅20%因导管技术或不合适的动脉瘤颈等问题而需要显微外科手术。在操作过程中要做到动作轻柔和缓，导管准确到位，微弹簧圈长度大小适当，尽量争取完全盘曲填满整个瘤腔。在填塞过程中如果出现动脉瘤破裂出血应尽快填塞瘤腔，可达到止血或减慢出血的目的，在术中DSA的监控和多参数监护仪监护等，都是手术成功的保障。
3.3 并发症的处理 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的并发症主要为脑血管痉挛，脑血管痉挛可局限在动脉瘤附近的载瘤动脉或累及该动脉主干或扩展到对侧动脉，甚至波及全脑。血管痉挛的直接影响是降低瘤腔的血压或减少血流量，局部血流量的减少，往往只出现局灶性神经缺损，较大范围的脑血管痉挛，会引起脑水肿、意识障碍甚至昏迷，是致残和死亡的主要原因。在治疗上予以扩容、钙离子拮抗剂及罂粟碱等能达到缓解痉挛。本组2例前交通动脉瘤栓塞后血管造影，发现载瘤动脉、大脑前动脉严重痉挛，经微导管灌注罂粟碱30 mg，5 min后造影复查，前交通双侧大脑前动脉显影良好。操作中减少刺激血管，也是减轻血管痉挛的措施。
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参考文献
1，Pakarinen S. Incidence,etiology and prognosis of primary subarachnoid hemorrhage:A study based on 589 cases diagnosed in a defined urban population during a defined period. Acta Neurol Scand,1967,43(Suppl 29):1.
2，Guglielmi G. Embolization of intracanial with detachable coils and electroth rombosis. In:Vinuela F,Halbach VV,Dion JE. Interventional Neuroradiology:Endovascular Therapy of the Central Nervous System. New York:Raven press,1992. 63～75.
3，薛庆澄. 神经外科学. 天津：天津科学技术出版社，1990.350.
4，凌，锋，李铁林. 介入神经放射影像学. 北京：人民卫生出版社. 1999.261.
(收稿日期：2000-01-13), 百拇医药
单位：李展鹏 周怡兴 何炳辉(526021 广东省肇庆市第一人民医院神经外科)；李铁林 段传志(510282 广州市，珠江医院神经外科)
关键词：脑动脉瘤；蛛网膜下腔出血
实用医学杂志000634 摘 要 目的：分析介入技术诊治脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效。方法：对30例动脉瘤性蛛网膜下腔出血行选择性全脑血管造影诊断并进行血管内微弹簧栓塞治疗。结果：选择性全脑血管造影显示，前交通动脉瘤12例，占40%；后交通动脉瘤10例，占33%；大脑中动脉瘤4例，占13.3%；海绵窦内动脉瘤2例，占6.6%；脉络膜后动脉瘤2例，占6.6%。其中2例脉络膜动脉瘤行手术摘除，2例前交通动脉瘤行瘤颈夹闭术，其余动脉瘤均行血管内微弹簧圈栓塞治疗。结论：血管内治疗技术对明确动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病因诊断及治疗有满意的效果。
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂后血液进入蛛网膜下腔引起。急性蛛网膜下腔出血77%是由于颅内动脉瘤破裂引起[1]。动脉瘤首次破裂出血的病死率高达36.2%，致残率17.9%。因此对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病因诊断及治疗是神经外科关注的热点。我院自1995年3月～1999年12月共收治30例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，运用血管内治疗技术进行病因诊断和治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男12例，女18例，年龄26～64岁，平均48.7岁。其中26～50岁11例，～64岁19例，发病至诊断治疗时间0～36 d。
1.2 临床表现 根据Hunt及Hess分级标准，Ⅰ级：无意识障碍，轻微头痛，颈硬，无神经系统功能障碍，共4例；Ⅱ级：无意识障碍，中度头痛，颈硬，轻偏瘫及脑神经障碍，共6例；Ⅲ级：轻度意识障碍，烦躁并脑神经功能障碍，共18例；Ⅳ级：中度意识障碍，偏瘫，共2例；Ⅴ级：去大脑强直，1例。
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1.3 影像学资料 全部病例均行CT或MR扫描确诊为蛛网膜下腔出血。数字减影全脑血管造影(DSA)确诊：前交通动脉瘤12例，大脑中动脉瘤4例，海绵窦内动脉瘤2例，后交通动脉瘤10例，脉络膜后动脉瘤2例。动脉瘤大小根据其最大径分为小型(<12 mm)12例，大型(12～25 mm)12例，巨型(>25 mm)6例。动脉瘤颈：瘤体<1∶3者26例，>1∶3者4例[2]。
1.4 栓塞方法 操作在导管室进行，采用神经安定麻醉，多参数监护仪监护。采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入6F导管鞘，全身肝素化，置入5F造影管，在DSA监控下，行选择性全脑血管造影，确诊动脉瘤的位置，瘤体角度，测量瘤体瘤颈大小。拔出造影管，置入导引导管至患侧颈内动脉或椎动脉，根据瘤体和载瘤动脉角度，对Magic3F/2F或Fastracker-18(10)微导管头端进行塑形，通过导引导管，在微导丝的导引下将微导管放置于动脉瘤瘤腔内，在此操作过程中，导管鞘、导引导管与微导管之间均用高压盐水灌洗，以防血栓。根据动脉瘤的瘤体大小，瘤颈宽窄选择机械性可脱性微弹簧圈(MDS)或电解可脱性微弹簧圈(GDC)的大小，长度，通过推进器，推送到瘤腔内，务求尽量填塞瘤腔而不阻塞载瘤动脉。经手推造影确认动脉瘤消失后拔除微导管及导引导管，鱼精蛋白1∶1中和肝素，拔除导管鞘，加压穿刺点，术后适量扩容及抗凝治疗。
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2 结果
30例蛛网膜下腔出血经1次或2次全脑血管造影，全部明确病因，其中25例经血管内栓塞治愈，2例脉络膜后动脉瘤，结合CT发现瘤体悬吊于脑室，予手术摘除，2例因瘤体巨大和瘤颈过宽予瘤颈夹闭和包裹术。血管内栓塞的病例中，术后复查造影22例动脉瘤不显影，3例栓塞95%，载瘤动脉通畅。最短3个月，最长22个月，全部复查脑血管造影，动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅。
3 讨论
3.1 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的原因 蛛网膜下腔出血诊断能从病史，脑脊液的改变和CT，MR的扫描中得到确诊，并且根据血液在蛛网膜下腔内的分布和密度分析出血的来源。蛛网膜下腔出血过半数为动脉瘤破裂引起，而且年龄以30岁后发病率渐上升，主要在40～60岁间，发病年龄的高峰是50～54岁[3]。因此，对青中年患者的急性蛛网膜下腔出血应高度警惕动脉瘤的存在，而脑血管造影是明确蛛网膜下腔出血病因的标准。关于蛛网膜下腔出血的患者作脑血管造影的时间问题，近来已趋一致，虽然有报道在血管造影时有发生动脉瘤破裂的危险，但是一般认为造影本身并不特别增加再出血危险，因而只要病情允许，多主张在蛛网膜下腔出血后24 h内进行。如怀疑有活动性出血，在条件允许下，应作紧急造影，以便及时决定处理方案。选择性全脑血管造影具有安全，选择性强，分辨率高等优点。在早期造影中，由于动脉瘤破裂引起脑血管不同程度的痉挛或部分形成栓塞，造成血管造影阴性或显影不佳，则应隔2周左右待痉挛缓解后再行脑血管造影以找出病因，本组病例中有4例经两次血管造影发现动脉瘤。
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3.2 血管内治疗 70年代初期出现血管内栓塞方法治疗颅内动脉瘤，随着现代介入神经放射学血管内治疗技术发展和栓塞材料的更新，使大多数颅内动脉瘤都能经血管内栓塞。它的主要适应证有：(1)直接手术不可达到的部位或病情不允许实施手术者；(2)保留载瘤动脉通畅，类似直接开颅手术可处理的囊性动脉瘤[4]。各种部位及各种大小的动脉瘤，约80%可经动脉内途径治疗，仅20%因导管技术或不合适的动脉瘤颈等问题而需要显微外科手术。在操作过程中要做到动作轻柔和缓，导管准确到位，微弹簧圈长度大小适当，尽量争取完全盘曲填满整个瘤腔。在填塞过程中如果出现动脉瘤破裂出血应尽快填塞瘤腔，可达到止血或减慢出血的目的，在术中DSA的监控和多参数监护仪监护等，都是手术成功的保障。
3.3 并发症的处理 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的并发症主要为脑血管痉挛，脑血管痉挛可局限在动脉瘤附近的载瘤动脉或累及该动脉主干或扩展到对侧动脉，甚至波及全脑。血管痉挛的直接影响是降低瘤腔的血压或减少血流量，局部血流量的减少，往往只出现局灶性神经缺损，较大范围的脑血管痉挛，会引起脑水肿、意识障碍甚至昏迷，是致残和死亡的主要原因。在治疗上予以扩容、钙离子拮抗剂及罂粟碱等能达到缓解痉挛。本组2例前交通动脉瘤栓塞后血管造影，发现载瘤动脉、大脑前动脉严重痉挛，经微导管灌注罂粟碱30 mg，5 min后造影复查，前交通双侧大脑前动脉显影良好。操作中减少刺激血管，也是减轻血管痉挛的措施。
, 百拇医药
参考文献
1，Pakarinen S. Incidence,etiology and prognosis of primary subarachnoid hemorrhage:A study based on 589 cases diagnosed in a defined urban population during a defined period. Acta Neurol Scand,1967,43(Suppl 29):1.
2，Guglielmi G. Embolization of intracanial with detachable coils and electroth rombosis. In:Vinuela F,Halbach VV,Dion JE. Interventional Neuroradiology:Endovascular Therapy of the Central Nervous System. New York:Raven press,1992. 63～75.
3，薛庆澄. 神经外科学. 天津：天津科学技术出版社，1990.350.
4，凌，锋，李铁林. 介入神经放射影像学. 北京：人民卫生出版社. 1999.261.
(收稿日期：2000-01-13), 百拇医药