开放性胫腓骨骨折治疗的若干问题探讨
作者：赵静 刘保健 林怡 张晓刚
单位：赵静(甘肃省人民医院，甘肃 兰州)；刘保健 林怡 张晓刚(甘肃省中医学院附属医院，甘肃 兰州 730020)
关键词：
中国骨伤000610 Some Problems of Open Fracture of Tibia and Fibula
LIU Bao-jian 我院自1991～1997年共收治开放性胫腓骨骨折患者57例，现就治疗中的若干问题，进行探讨。
1 临床资料
本组57例，男36例，女21例；年龄24～58岁，平均41岁；均为直接暴力外伤所致。4～12小时急诊处理45例，1～3天内处理12例，其中3例外院行钢板固定，感染、骨折端外露而转入我院。本组均有不同程度的皮肤软组织损伤，皮肤缺损面最小2 cm×5 cm;最大10 cm×l6 cm。合并创伤性休克5例；合并多发性损伤12例；有胫前、后动脉损伤3例；合并腓总神经或胫后神经损伤2例。
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2 治疗方法
伤口用3%双氧水、1‰新洁尔灭消毒液和生理盐水反复、大量的冲洗；清除异物及无生机的软组织。保护骨膜，遵循骨折端尽量多的紧密接触原则，进行手法复位。对粉碎性骨折等，不做折块间加压固定，但需与骨干骨折端相接触，尽力恢复骨折处骨块间的连续性。利用单臂外固定架的支撑作用，对骨折端起支撑、加压、稳定固定，并置外固定于小腿前、内侧。在无骨折端移位、成角、分离的情况下，保持下肢力线，妥善固定各锁钮。冲洗伤口，彻底止血。依伤势情况，做一期缝合伤口或植皮。必要时对伤口给予旷置，延期闭合伤口。充分引流，早期应用敏感抗生素。6周后，在皮肤愈合时，骨折端有纤维骨痂，改用超关节夹板固定。
3 治疗结果
本组伤口一期愈合47例，延期愈合8例，2例感染，骨折愈合51例，延迟愈合4例；1例并发骨髓炎，经治疗后治愈。1例感染、损伤严重行残端截肢处理。随访53例，最短1年，最长5年。肢体功能优良率94.5%。
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4 讨论
4.1 开放性胫腓骨骨折伤口处理及闭合问题 对小腿部位开放性伤口的性质和程度作出正确的判断是治疗开放性损伤的首要问题，也是彻底清创的基础。必须清楚的认识到小腿局部解剖特点以及小腿部开放性损伤常因骨折端由内向外刺破皮肤所致，这一损伤机制虽造成的污染较轻，而局部皮肤因钝性切割挫伤严重，日后会发生不同程度的皮缘坏死，加重局部炎性反应，增加感染机会。另外，也必须注意骨折端回缩所引起伤口深部的污染。潜在的危险往往比直观损伤更严重；易被临床工作所忽视或判断处理失当而使治疗复杂化。报告感染率仍有4%～13.6%[1]，本组2例，占4%。分析引起开放性胫腓骨骨折最严重的并发症感染原因除以上原因外，还有：(1)原始损伤和污染严重；(2)清创不彻底；(3)骨折断端固定不可靠；(4)不适当的一期闭合伤口；(5)未做必要的充分引流和未使用有效抗生素。彻底清创是开放性骨折治疗成功的条件，是预防感染的根本措施，争取尽量一期闭合伤口是治疗开放性骨折的一项重要原则。单鲁清等[2]报道146例开放性胫腓骨骨折，经彻底清创伤口一期愈合占78.2%[2]，本组占82%，均说明彻底清创预防感染的重要性。清创尤其是伤口深部的异物必须清除；剪除挫灭而无生机的软组织；对伤口内游离大骨片，有报道经1‰的新洁尔灭浸泡15分钟，生理盐水冲洗后复位植入成活。清创时力求彻底又不过分，要十分珍惜有活力组织的原则。对伤口的闭合，本组依就诊时间污染程度、受伤性质和清创是否彻底而定。本组51例做减张缝合或植皮一期闭合伤口，6例因时间较长、污染重，清创不易彻底，为防止感染、坏死而行延期闭合伤口，其中2例感染。分析原因为就诊时间晚，损伤较重，污染重所致。本组无一例因缝合伤口皮肤张力过大，引起皮缘坏死，伤口裂开。对渗出物较多者，做引流，减轻局部张力，预防感染，对促进伤口血液循环、愈合伤口有积极作用。……
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参考文献：
[1]Howard KW,Zinar DM,Stryker WS.The use of the Lottes nail in treatment of closed and Open Tibid fractures.Clin Orthop,1992,279:246.
[2]单鲁清，梁俊茂.开放性胫腓骨骨折146例临床治疗分析.骨与关节损伤杂志，1996,11(3):177.
[3]杨雷.单侧外固定架治疗严重胫腓骨折.中国骨伤，1997,10(1):30.
[4]林国兵，李平生，李重茂.超关节外固定器治疗胫腓下段开放粉碎性骨折.中华骨科杂志，1997,17(9):580.
[5]钱金用.124例开放性胫腓骨骨折的治疗.中华创伤杂志，1993,9(1):63.
[6]陈艺新.骨外固定架与皮瓣移植治疗开放性胫腓骨骨折.中华创伤杂志，1993,9(4):359.
[7]田有平.改良牵引石膏治疗小腿骨折17例.甘肃医药，1997,16:97.
[8]Scott W,Paul J.Duwelius.The segmental tibial fracture.Clin orthop,1992,281:204.
[9]张启明，祁峰，杨槐彭.穿针外固定器治疗的并发症与防治.骨与关节损伤杂志，1994,9(4):276., 百拇医药
单位：赵静(甘肃省人民医院，甘肃 兰州)；刘保健 林怡 张晓刚(甘肃省中医学院附属医院，甘肃 兰州 730020)
关键词：
中国骨伤000610 Some Problems of Open Fracture of Tibia and Fibula
LIU Bao-jian 我院自1991～1997年共收治开放性胫腓骨骨折患者57例，现就治疗中的若干问题，进行探讨。
1 临床资料
本组57例，男36例，女21例；年龄24～58岁，平均41岁；均为直接暴力外伤所致。4～12小时急诊处理45例，1～3天内处理12例，其中3例外院行钢板固定，感染、骨折端外露而转入我院。本组均有不同程度的皮肤软组织损伤，皮肤缺损面最小2 cm×5 cm;最大10 cm×l6 cm。合并创伤性休克5例；合并多发性损伤12例；有胫前、后动脉损伤3例；合并腓总神经或胫后神经损伤2例。
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2 治疗方法
伤口用3%双氧水、1‰新洁尔灭消毒液和生理盐水反复、大量的冲洗；清除异物及无生机的软组织。保护骨膜，遵循骨折端尽量多的紧密接触原则，进行手法复位。对粉碎性骨折等，不做折块间加压固定，但需与骨干骨折端相接触，尽力恢复骨折处骨块间的连续性。利用单臂外固定架的支撑作用，对骨折端起支撑、加压、稳定固定，并置外固定于小腿前、内侧。在无骨折端移位、成角、分离的情况下，保持下肢力线，妥善固定各锁钮。冲洗伤口，彻底止血。依伤势情况，做一期缝合伤口或植皮。必要时对伤口给予旷置，延期闭合伤口。充分引流，早期应用敏感抗生素。6周后，在皮肤愈合时，骨折端有纤维骨痂，改用超关节夹板固定。
3 治疗结果
本组伤口一期愈合47例，延期愈合8例，2例感染，骨折愈合51例，延迟愈合4例；1例并发骨髓炎，经治疗后治愈。1例感染、损伤严重行残端截肢处理。随访53例，最短1年，最长5年。肢体功能优良率94.5%。
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4 讨论
4.1 开放性胫腓骨骨折伤口处理及闭合问题 对小腿部位开放性伤口的性质和程度作出正确的判断是治疗开放性损伤的首要问题，也是彻底清创的基础。必须清楚的认识到小腿局部解剖特点以及小腿部开放性损伤常因骨折端由内向外刺破皮肤所致，这一损伤机制虽造成的污染较轻，而局部皮肤因钝性切割挫伤严重，日后会发生不同程度的皮缘坏死，加重局部炎性反应，增加感染机会。另外，也必须注意骨折端回缩所引起伤口深部的污染。潜在的危险往往比直观损伤更严重；易被临床工作所忽视或判断处理失当而使治疗复杂化。报告感染率仍有4%～13.6%[1]，本组2例，占4%。分析引起开放性胫腓骨骨折最严重的并发症感染原因除以上原因外，还有：(1)原始损伤和污染严重；(2)清创不彻底；(3)骨折断端固定不可靠；(4)不适当的一期闭合伤口；(5)未做必要的充分引流和未使用有效抗生素。彻底清创是开放性骨折治疗成功的条件，是预防感染的根本措施，争取尽量一期闭合伤口是治疗开放性骨折的一项重要原则。单鲁清等[2]报道146例开放性胫腓骨骨折，经彻底清创伤口一期愈合占78.2%[2]，本组占82%，均说明彻底清创预防感染的重要性。清创尤其是伤口深部的异物必须清除；剪除挫灭而无生机的软组织；对伤口内游离大骨片，有报道经1‰的新洁尔灭浸泡15分钟，生理盐水冲洗后复位植入成活。清创时力求彻底又不过分，要十分珍惜有活力组织的原则。对伤口的闭合，本组依就诊时间污染程度、受伤性质和清创是否彻底而定。本组51例做减张缝合或植皮一期闭合伤口，6例因时间较长、污染重，清创不易彻底，为防止感染、坏死而行延期闭合伤口，其中2例感染。分析原因为就诊时间晚，损伤较重，污染重所致。本组无一例因缝合伤口皮肤张力过大，引起皮缘坏死，伤口裂开。对渗出物较多者，做引流，减轻局部张力，预防感染，对促进伤口血液循环、愈合伤口有积极作用。……
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参考文献：
[1]Howard KW,Zinar DM,Stryker WS.The use of the Lottes nail in treatment of closed and Open Tibid fractures.Clin Orthop,1992,279:246.
[2]单鲁清，梁俊茂.开放性胫腓骨骨折146例临床治疗分析.骨与关节损伤杂志，1996,11(3):177.
[3]杨雷.单侧外固定架治疗严重胫腓骨折.中国骨伤，1997,10(1):30.
[4]林国兵，李平生，李重茂.超关节外固定器治疗胫腓下段开放粉碎性骨折.中华骨科杂志，1997,17(9):580.
[5]钱金用.124例开放性胫腓骨骨折的治疗.中华创伤杂志，1993,9(1):63.
[6]陈艺新.骨外固定架与皮瓣移植治疗开放性胫腓骨骨折.中华创伤杂志，1993,9(4):359.
[7]田有平.改良牵引石膏治疗小腿骨折17例.甘肃医药，1997,16:97.
[8]Scott W,Paul J.Duwelius.The segmental tibial fracture.Clin orthop,1992,281:204.
[9]张启明，祁峰，杨槐彭.穿针外固定器治疗的并发症与防治.骨与关节损伤杂志，1994,9(4):276., 百拇医药