尿道瘢痕切除及包皮植入术治疗后尿道狭窄13例
作者：万小华 何洁卿 曾涛
单位：江西省人民医院泌尿外科，江西 南昌 330006
关键词：后尿道狭窄；瘢痕切除；包皮植入；尿道成形术
现代诊断与治疗000626 中图分类号：R699.6 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0368-01
1985年张季伦等首先报道尿道瘢痕切除及包皮植入尿道成形术治疗后尿道狭窄[1]，1993年潘柏年等又报告了50例远期疗效观察[2]，均取得良好效果。我院自1990年以来采用本术式治疗后尿道狭窄13例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例男性，年龄15～58岁，病程4月～20年，均因骨盆骨折致后尿道损伤。伤后单纯造瘘3例，会师10例。其中经会阴尿道修补8例，并发会阴尿瘘1例，直肠尿瘘1例(已修补)。入院时点滴排尿5例，膀胱造瘘8例。有性功能记载的7例术前全部阳萎。尿道造影狭窄长度1.5～2.5cm。
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1.2 手术方法 基本上同张季伦介绍[1]。先用F20尿道镜设法切开尿道，放入24ch(电切镜外鞘周长)电切镜将尿道瘢痕在各点切除，力求内腔平滑。6例开放膀胱；7例未开放膀胱，经膀胱造瘘口放入耻骨上膀胱镜协助手术。环形切取全厚包皮，宽3～3.5cm ，卷在事先用导尿管做成的1cm×6cm长条气囊上，创面朝外缝合，形成包皮管，自外口放入尿道，观察尿道内口，调整导尿管位置，使包皮管两端超过狭窄段创面，气囊内注泛影葡胺至适当压力，使包皮密贴尿道。膀胱造瘘。术后拍片了解气囊位置，2周后拔除气囊排尿。
2 结果
近期内13例全部排尿通畅，除1例包皮管误放入膀胱外，其余12例术后3周复查尿道镜，包皮不同程度成活。成活的皮片为兰紫色，可见皮纹，呈地图样、群岛样不规则形状，复盖于肉芽创面上，边缘整齐，略高于周围肉芽。未成活的皮片绝大部分已溶解脱落，少部分尚粘附于成活的皮片边缘呈絮状薄膜。植皮未成活区域的尿道为粉红色肉芽组织，散在肉芽结节向腔内突出。轻度压力性尿失禁2例。术后未出现新的阳萎，术前阳萎7例中，术后完全恢复勃起1例，部分恢复勃起2例。
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9例随访3～12个月：6例不需扩张，1例扩张2次，1例扩张8次，此8例最终排尿通畅、有力，远期优良达88.8% ；1例为包皮管误放入膀胱，拔除气囊管后排尿通畅出院，3个月后复诊：出院数周后尿线变细，并反复突然排尿困难，尿道镜检查原尿道电切处为瘢痕狭窄，未见成活的植皮片，当即行尿道狭窄切开，切开后排尿通畅，后失访，为失败。
3 讨论
3.1 后尿道狭窄的治疗 根据国内近10余年报告，1次手术成功率分别为：各种吻合术80%～90%[3～8]；瘢痕内切开或切除术75%[9]；经尿道瘢痕切除包皮植入术79.5%[2]。本院后尿道狭窄1次手术成功率：内切开术74.9%，狭窄段较长时远期疗效还要差些；瘢痕切除包皮植入术，与尿道吻合术相似，似更优于尿道内切开术。由于切除瘢痕后的疮面上植入全厚包皮，减少了再次瘢痕挛缩。
3.2 关于阳萎 后尿道损伤阳萎发生率由10%至50%[10] ，后尿道吻合术后发生阳萎各人报告不同，大多20%，有的高达54%[4]及57%[5]，经耻骨联合径路术后阳萎达100%[6]。阳萎主要由血管及勃起神经损伤造成。阴茎勃起神经即海绵体神经主要发自T11 ，L1的交感神经和S2～S4的副交感神经，紧贴前列腺和膜部尿道的后外侧行走，并与阴部内动脉并行。后尿道损伤时除损伤海绵体神经外还损伤供应阴茎的血管，特别是阴部内动脉而至阳萎[11]。后尿道吻合术须做尿生殖膈切除，在此部位很可能损伤海绵体神经及阴部内动脉而导致阳萎。而经尿道瘢痕切除是腔内手术，损伤神经、血管的可能性相对较小，术后发生阳萎仅16.6%[2]，本组无术后阳萎。术后阳萎与电切的直接损伤及热损伤有关，高频电刀应开口小，以减小热损伤深度。根据神经、血管走行，电切后尿道瘢痕应尽量在9-12-3点进行，以减少高频电流对阴茎海绵体神经和阴部内动脉的损伤。
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3.3 关于尿失禁 男性只要内括约肌或外括约肌之一功能正常，便可控制排尿，不出现尿失禁。后尿道损伤常伴有不同程度的外括约肌损伤，通常任何一种后尿道重建手术均会或多或少损伤外括约肌，但只要注意保护内括约肌，即使将外括约肌切除也不致出现尿失禁[12]。因此任何治疗外伤性后尿道狭窄的手术都必须十分注重保持膀胱颈及前列腺尿道的完整性。本组1例术中明确地损伤了膀胱颈及后尿道，术后出现了压力性尿失禁。
3.4 关于植皮时间 本组1例术后3个月再次行尿道内切开术，是由于早期经验不足，包皮管置于膀胱，完全未复盖瘢痕创面，实际上仅相当于做了尿道瘢痕电切术。另1例术前会阴部尿瘘假愈合，尿道狭窄处炎症严重，植皮术后会阴部漏尿，尿道镜检查植入的包皮仅成活1/2圈，以后瘘管愈合，经8次扩张才有稳定良好的排尿，说明植入包皮的成活率直接影响疗效。Chiou[2]认为刚电切过的新鲜瘢痕组织可能不是理想的移植床，按照他的方法，最后5例于瘢痕切除后4天局麻下用尿道镜将移植床上的瘢痕组织搔刮后再植入包皮，术后尿道镜检查，包皮成活率的确明显提高。
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经尿道瘢痕切除及包皮植入治疗后尿道狭窄的疗效与开放性尿道修补术相同，而优于内切开术及瘢痕电切术，并且具有术后阳萎少、尿道不缩短的重要优点，是一种值得采用的方法。其缺点是手术过程比较繁杂，但对于反复开放性尿道手术，局部粘连严重的病例，却因其不需解剖尿道而显现出很大的优越性。
参考文献：
[1]张季伦，张德元，潘柏年，等.经尿道瘢痕切除及包皮植入尿道成形术治疗后尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志，1985，6(4)：196-199.
[2]潘柏年，薛兆英，那彦群，等.经尿道瘢痕切除及包皮植入治疗后尿道狭窄或闭锁50例远期疗效观察[J].中华泌尿外科杂志，1993，14(2)：83-85.
[3]高治忠，钱亚林，史沛青，等.尿生殖膈钻孔，尿道直接吻合术治疗外伤性后尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志，1987，8(3):182.
, 百拇医药
[4]王道仁，彭轼平，熊礼生，等.后尿道损伤的处理与性功能[J].中华泌尿外科杂志，1989，10(6)：349-351.
[5]陈赐龄，郭震华，严春寅.骨盆骨折并发后尿道损伤的机制及损伤程度的估计[J].中华泌尿外科杂志，1990，11(5)：298-300.
[6]黄安康，陈道德.经耻骨联合途径治疗复杂性后尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志，1991，12(4)：302-304.
[7]鲁功成，曾甫清，陈晓春，等.改良直针吻合法治疗难治性后尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志，1989，10(3):168-169.
[8]王成标，尤国才，眭元庚.后尿道瘢痕狭窄或闭锁的治疗(附178例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1995，16(3):172-174.
, 百拇医药
[9]张树云，张振江，王顺江，等.尿道内切开术治疗外伤性后尿道狭窄或闭锁[J].中华泌尿外科杂志，1990，11(5)：301-302.
[10]梅 骅.尿道损伤早期处理的现状[J].中华泌尿外科杂志，1984，5(1):50-52.
[11]李宝炽.后尿道损伤与阳萎[J].临床泌尿外科杂志，1992，7(4):231-232.
[12]苏健武，邹永康，熊守保，等.经耻骨径路修补后尿道狭窄的体会[J].中华泌尿外科杂志，1984，5(1):4-5.
收稿日期：2000-04-27, 百拇医药
单位：江西省人民医院泌尿外科，江西 南昌 330006
关键词：后尿道狭窄；瘢痕切除；包皮植入；尿道成形术
现代诊断与治疗000626 中图分类号：R699.6 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0368-01
1985年张季伦等首先报道尿道瘢痕切除及包皮植入尿道成形术治疗后尿道狭窄[1]，1993年潘柏年等又报告了50例远期疗效观察[2]，均取得良好效果。我院自1990年以来采用本术式治疗后尿道狭窄13例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例男性，年龄15～58岁，病程4月～20年，均因骨盆骨折致后尿道损伤。伤后单纯造瘘3例，会师10例。其中经会阴尿道修补8例，并发会阴尿瘘1例，直肠尿瘘1例(已修补)。入院时点滴排尿5例，膀胱造瘘8例。有性功能记载的7例术前全部阳萎。尿道造影狭窄长度1.5～2.5cm。
, 百拇医药
1.2 手术方法 基本上同张季伦介绍[1]。先用F20尿道镜设法切开尿道，放入24ch(电切镜外鞘周长)电切镜将尿道瘢痕在各点切除，力求内腔平滑。6例开放膀胱；7例未开放膀胱，经膀胱造瘘口放入耻骨上膀胱镜协助手术。环形切取全厚包皮，宽3～3.5cm ，卷在事先用导尿管做成的1cm×6cm长条气囊上，创面朝外缝合，形成包皮管，自外口放入尿道，观察尿道内口，调整导尿管位置，使包皮管两端超过狭窄段创面，气囊内注泛影葡胺至适当压力，使包皮密贴尿道。膀胱造瘘。术后拍片了解气囊位置，2周后拔除气囊排尿。
2 结果
近期内13例全部排尿通畅，除1例包皮管误放入膀胱外，其余12例术后3周复查尿道镜，包皮不同程度成活。成活的皮片为兰紫色，可见皮纹，呈地图样、群岛样不规则形状，复盖于肉芽创面上，边缘整齐，略高于周围肉芽。未成活的皮片绝大部分已溶解脱落，少部分尚粘附于成活的皮片边缘呈絮状薄膜。植皮未成活区域的尿道为粉红色肉芽组织，散在肉芽结节向腔内突出。轻度压力性尿失禁2例。术后未出现新的阳萎，术前阳萎7例中，术后完全恢复勃起1例，部分恢复勃起2例。
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9例随访3～12个月：6例不需扩张，1例扩张2次，1例扩张8次，此8例最终排尿通畅、有力，远期优良达88.8% ；1例为包皮管误放入膀胱，拔除气囊管后排尿通畅出院，3个月后复诊：出院数周后尿线变细，并反复突然排尿困难，尿道镜检查原尿道电切处为瘢痕狭窄，未见成活的植皮片，当即行尿道狭窄切开，切开后排尿通畅，后失访，为失败。
3 讨论
3.1 后尿道狭窄的治疗 根据国内近10余年报告，1次手术成功率分别为：各种吻合术80%～90%[3～8]；瘢痕内切开或切除术75%[9]；经尿道瘢痕切除包皮植入术79.5%[2]。本院后尿道狭窄1次手术成功率：内切开术74.9%，狭窄段较长时远期疗效还要差些；瘢痕切除包皮植入术，与尿道吻合术相似，似更优于尿道内切开术。由于切除瘢痕后的疮面上植入全厚包皮，减少了再次瘢痕挛缩。
3.2 关于阳萎 后尿道损伤阳萎发生率由10%至50%[10] ，后尿道吻合术后发生阳萎各人报告不同，大多20%，有的高达54%[4]及57%[5]，经耻骨联合径路术后阳萎达100%[6]。阳萎主要由血管及勃起神经损伤造成。阴茎勃起神经即海绵体神经主要发自T11 ，L1的交感神经和S2～S4的副交感神经，紧贴前列腺和膜部尿道的后外侧行走，并与阴部内动脉并行。后尿道损伤时除损伤海绵体神经外还损伤供应阴茎的血管，特别是阴部内动脉而至阳萎[11]。后尿道吻合术须做尿生殖膈切除，在此部位很可能损伤海绵体神经及阴部内动脉而导致阳萎。而经尿道瘢痕切除是腔内手术，损伤神经、血管的可能性相对较小，术后发生阳萎仅16.6%[2]，本组无术后阳萎。术后阳萎与电切的直接损伤及热损伤有关，高频电刀应开口小，以减小热损伤深度。根据神经、血管走行，电切后尿道瘢痕应尽量在9-12-3点进行，以减少高频电流对阴茎海绵体神经和阴部内动脉的损伤。
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3.3 关于尿失禁 男性只要内括约肌或外括约肌之一功能正常，便可控制排尿，不出现尿失禁。后尿道损伤常伴有不同程度的外括约肌损伤，通常任何一种后尿道重建手术均会或多或少损伤外括约肌，但只要注意保护内括约肌，即使将外括约肌切除也不致出现尿失禁[12]。因此任何治疗外伤性后尿道狭窄的手术都必须十分注重保持膀胱颈及前列腺尿道的完整性。本组1例术中明确地损伤了膀胱颈及后尿道，术后出现了压力性尿失禁。
3.4 关于植皮时间 本组1例术后3个月再次行尿道内切开术，是由于早期经验不足，包皮管置于膀胱，完全未复盖瘢痕创面，实际上仅相当于做了尿道瘢痕电切术。另1例术前会阴部尿瘘假愈合，尿道狭窄处炎症严重，植皮术后会阴部漏尿，尿道镜检查植入的包皮仅成活1/2圈，以后瘘管愈合，经8次扩张才有稳定良好的排尿，说明植入包皮的成活率直接影响疗效。Chiou[2]认为刚电切过的新鲜瘢痕组织可能不是理想的移植床，按照他的方法，最后5例于瘢痕切除后4天局麻下用尿道镜将移植床上的瘢痕组织搔刮后再植入包皮，术后尿道镜检查，包皮成活率的确明显提高。
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经尿道瘢痕切除及包皮植入治疗后尿道狭窄的疗效与开放性尿道修补术相同，而优于内切开术及瘢痕电切术，并且具有术后阳萎少、尿道不缩短的重要优点，是一种值得采用的方法。其缺点是手术过程比较繁杂，但对于反复开放性尿道手术，局部粘连严重的病例，却因其不需解剖尿道而显现出很大的优越性。
参考文献：
[1]张季伦，张德元，潘柏年，等.经尿道瘢痕切除及包皮植入尿道成形术治疗后尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志，1985，6(4)：196-199.
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[3]高治忠，钱亚林，史沛青，等.尿生殖膈钻孔，尿道直接吻合术治疗外伤性后尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志，1987，8(3):182.
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[4]王道仁，彭轼平，熊礼生，等.后尿道损伤的处理与性功能[J].中华泌尿外科杂志，1989，10(6)：349-351.
[5]陈赐龄，郭震华，严春寅.骨盆骨折并发后尿道损伤的机制及损伤程度的估计[J].中华泌尿外科杂志，1990，11(5)：298-300.
[6]黄安康，陈道德.经耻骨联合途径治疗复杂性后尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志，1991，12(4)：302-304.
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[8]王成标，尤国才，眭元庚.后尿道瘢痕狭窄或闭锁的治疗(附178例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1995，16(3):172-174.
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[9]张树云，张振江，王顺江，等.尿道内切开术治疗外伤性后尿道狭窄或闭锁[J].中华泌尿外科杂志，1990，11(5)：301-302.
[10]梅 骅.尿道损伤早期处理的现状[J].中华泌尿外科杂志，1984，5(1):50-52.
[11]李宝炽.后尿道损伤与阳萎[J].临床泌尿外科杂志，1992，7(4):231-232.
[12]苏健武，邹永康，熊守保，等.经耻骨径路修补后尿道狭窄的体会[J].中华泌尿外科杂志，1984，5(1):4-5.
收稿日期：2000-04-27, 百拇医药