小儿结核性胸膜炎31例临床剖析
作者：蔡义记 夏梅英
单位：江西省儿童医院，江西 南昌 330006
关键词：小儿；结核性胸膜炎；胸腔积液
现代诊断与治疗000622 中图分类号：R521.7 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0363-01
结核性胸膜炎在儿童中并不少见，尤其当罹患肺及其它部位结核时，常成为全身结核的一部分[1]。为提高对本病的认识，现就我院近年经临床、X线胸片及结核免疫学检测，确诊为小儿结核性胸膜炎者31例剖析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男26例，女5例，男女之比5.2∶1，其中～3岁组6例，～7岁组14例，～14岁组11例，平均发病年龄6.9岁，学龄前儿童占14/31。有明确结核病接触史者10例，其中家庭主要成员，尤其父母亲患严重结核病并与患儿密切接触者7例。有卡介苗接种史者20例。全部病例既往均无结核史。冬春季发病27例，夏秋季较少。均来自乡村。体质消瘦呈Ⅱ°或Ⅲ°营养不良者16例。
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1.2 临床表现 起病急骤28例，缓起者3例。发热31例、咳嗽31例、气促22例、胸痛13例、午后潮热13例、患侧呼吸运动受限22例、呼吸音减弱21例、叩诊呈浊音或实音21例、语颤减弱或消失20例、干湿罗音18例、出现管状呼吸音10例、浅在淋巴结肿大11例、肝脾肿大10例、皮肤粟粒疹5例、抽搐3例。
1.3 实验室检查 红细胞呈中度以上贫血13例。白细胞>10×109/L20例。血沉增快28例，其中>51mm/h者14例。结核菌素试验1∶2000，72小时呈强阳性16例。血清结核抗体检测23例，呈阳性反应者16例。
1.4 输助检查 胸部作B超检验8例，呈大量胸腔积液4例，少至中等量积液者4例。胸部作CT检查2例，分别报告胸腔积液、胸膜增厚及右肺中叶不张。作胸腔穿刺11例，胸水呈草黄色液体9例，呈浅红色2例。常规细菌培养阴性。作腰穿者2例，脑脊液呈结脑改变。胸水送结核PCR检查6例，阳性者5例。
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1.5 X线检查 胸片报告胸腔积液左侧18例，右侧12例，双侧积液者1例。积液量：大量游离积液[2]者4例，中等量16例，少量11例。局限积液[3]者呈叶间积液7例，包裹性积液9例，肺底积液[3～5]3例。胸片示粟粒性肺结核2例，干酪性肺炎3例，浸润性肺结核1例，支气管淋巴结核4例。
2 治疗
入院后在积极对症、支持和营养疗法的同时，确诊结核即遵循早期、联合、适量、规律和全程督导的治疗原则。使用肾上腺皮质激素同时选用2HRS/4HR或2HRZ/4HR治疗方案。因积液量过大，气促显著者，行胸穿术11例。住院最长32天，平均15天。
3 诊断与误诊情况
本组31例，按肺结核病临床分类法[4]：单纯Ⅴ型16例，并发肺内外结核15例。其中并发肺内结核Ⅴ型+Ⅰ型4例，Ⅴ型+Ⅱ型2例，Ⅴ型+Ⅲ型4例。并有肺外结核5例，分别为脊椎结核1例，结核性腹膜炎2例，结核性脑膜炎2例。入院诊断结核性胸膜炎21例，误诊其它疾病10例。按病种频次排列分别为支气管肺炎5例，化脓性脑膜炎及败血症2例，发热待查、结缔组织病和急性上感各1例。
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4 转归
除1例转院外其余均吸收好转。出院时胸膜增厚14例，随访半年已吸收好转。
5 讨论
5.1 临床特点 儿童结核性胸膜炎多见于3岁以上常在结核原发感染后半年内、机体对结核菌仍处于高敏状态下发生[5]。本组患儿平均发病年龄6.9岁。由于结核原发灶多紧邻肺部胸膜，容易引起胸膜反应，甚至出现全身浆膜腔隙积液。临床表现起病急，初起发热、咳嗽、胸痛、气促为本病的四大症状[1]。初起发热呈持续高热[1]，咳咳、胸痛，后期气促为心肺纵膈等遭受积液压迫所致。此外尚有局限性积液，如叶间积液、包裹性积液、纵隔积液和肺底积液[3]等。临床所见盗汗、食欲不振、精神萎靡和午后潮热等为结核毒血症。肝脾、浅在淋巴结肿大和皮肤粟粒疹系结核菌过敏表现。本组儿童以中等量积液至少量积液者多见，较大儿童常以陈述胸痛而收住院。
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5.2 诊断要点 诊断儿童结核性胸膜炎较成人困难，尤其婴幼儿临床表现与感染性疾病不易区别，细菌学检查又较困难。因此除掌握上述本病的临床特点外，确立胸水是否结核所致，还需依靠结核病史和结核接触史、胸部X线片及结核菌素试验以协助诊断[6]。应注意：(1)：结核接触史，小儿活动范围小，感染源多为近亲如父母等。近期内儿童传染病或营养不良等常为结核发病的诱因。(2)摄胸部X线片是诊断结核病的主要手段。常具有1种以上异常改变，是儿童结核X线胸片上的特点[6]。上述胸腔积液X线片中同时又有粟粒性肺结核或浸润性肺结核等肺内其它结核病灶的存在。(3)胸部CT检查，可弥补胸部X线片的不足[6]，如胸内淋巴结结核灶直径大于2厘米时，CT显示典型的低密度区，示中心干酪坏死；胸腔积液掩盖肺内病变，CT能显示此种隐匿病变等。高分辨CT(HRCT)对粟粒性结核比胸部X线片更清楚[6]。本文2例经CT检查予以确诊。(4)结核菌素试验对儿童结核有很大诊断价值，结核菌素试验阳性硬结直经大于15mm者说明为自然感染，可与接种BCG者区别。当疑有结核而初试阴性时，应予以治疗后3～4周重做结核菌素试验，如为结核多数患儿反应转为阳性[6]。
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5.3 血清结核抗体和分子生物学诊断 儿童结核的诊断，多因缺乏细菌学证据而感到困难，为此1976年Nassau等首先采用ELISA法检测血清结核抗体，其方法不断完善，诊断价值已得到公认[7]。结核杆菌是一种细胞内寄生菌，一般经呼吸道感染，感染后诱导机体产生细胞免疫反应可以发生分离[6]，即活动型结核病患者的细胞免疫反应功能低下，抗体滴度升高；在恢复期或稳定期细胞免疫反应增强而抗体滴度下降。本组结核抗体阳性率69.6%，结核菌素阳性率仅51.6%，这种“分离现象”的存在，有人认为结核菌PPD特异性T淋巴细胞的存在，是产生皮试反应的必要条件，而PPD特异性T淋巴细胞的分布不平衡，与首先存在于感染部位有关[7]。目前认为ELISA法检测抗结核抗体的敏感性为68%，特异性为91.8%，这种血清学检查是一种快捷、简便、价廉的检查技术，可作为结核病的辅助诊断方法。PCR具有快速、敏感、特异性强的优点，1990年以来国内已用于临床。本法目前存在最大问题是易出现假阳性结果[6]。因此，应用PCR技术、试剂、操作的规范化是当前需要解决的问题。本组胸水作PCR检测6例，其中5例阳性。
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5.4 治疗体会 结核性胸膜炎的治疗，关键是如何正确选择化疗方案和实施遵循早期、联合、适量、规律和全程的治疗原则。本组应用2HRS/4HR或2HRZ/4HR治疗方案，适时给予对症处理、支持疗法和营养疗法等取得满意效果。主张早期使用肾上腺皮质激素以促使胸水吸收、防止胸膜粘连，但需注意激素的副作用。当胸腔大量积液时必须及时胸膜穿刺，解除压迫症状，进一步明确诊断，尽管如此仍需掌握胸穿指征，避免发生意外和继发感染。与化脓性胸膜炎不同[4]，一般不主张反复多次进行。本文遵循上述治疗原则，取得满意效果。除1例转院外，其余病例基本吸收，出院时胸膜炎增厚14例，随访半年均已治愈。
5.5 防治对策 世界卫生组织指出，若不积极防范，到2005年，全球因患肺结核而死亡的人数，将由每年300万上升至400万人，感染人数也将超过20亿[6，7]。近年来不少临床医生对结核病防治缺乏认识，使一些患者长期延误诊治[6]。本组儿童结核性胸膜炎的误诊率高达32.3%，临床出现高热、咳嗽、胸痛、气促未经认真检查就诊断为支气管肺炎者占误诊病种的首位，应从中吸取教训。有人对2952例住院患儿常规PPD筛查结果，提示结核感染率4.6%，患病率2.3%[7]。董宗祈对1577例肺炎患儿检测结果，结核感染率16.6%，患病率2.5%。医务人员应高度警惕，从肺炎患儿中发现结核病患儿并将其作为重点防治对象。本组患儿均来自农村，防治结核病最根本措施[8]：一是彻底治疗有传染性肺结核病人，控制社会传染源；二是提高BCG接种率，保护尚未受感染的儿童，当前应切实抓好广大农村的儿童计划免疫工作。
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参考文献：
[1]吴绍青，顾恺时.实用肺结核病治疗学[M].第2版.上海：上海科技出版社，1966.99-100.
[2]上海第一医学院X线诊断学编写组.X线诊断学[M].第一册*胸部.上海：上海科技出版社，1982.151-154.
[3]陈九如.肺底积液[J].临床放射学杂志，1985，4(3)：158-159.
[4]齐家仪.小儿呼吸系统疾病学[M].北京：人民卫生出版社，1998.251-252.
[5]许积德.小儿内科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995.450-451.
[6]中华儿科杂志编委会.小儿结核病的流行病学及诊断问题[J].中华儿科杂志，1998，36(8)：500-502.
[7]董宗祈，余春涛，王 莹，等.血清结核杆菌抗体检测在呼吸道感染鉴别诊断中的意义[J].中华儿科杂志，1997，35(8)：408-410.
[8]Levine JM.PhysiciamsDesk Reference.36th ed[J].Oraclell,1982:1310.
收稿日期：2000-03-08, 百拇医药
单位：江西省儿童医院，江西 南昌 330006
关键词：小儿；结核性胸膜炎；胸腔积液
现代诊断与治疗000622 中图分类号：R521.7 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0363-01
结核性胸膜炎在儿童中并不少见，尤其当罹患肺及其它部位结核时，常成为全身结核的一部分[1]。为提高对本病的认识，现就我院近年经临床、X线胸片及结核免疫学检测，确诊为小儿结核性胸膜炎者31例剖析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男26例，女5例，男女之比5.2∶1，其中～3岁组6例，～7岁组14例，～14岁组11例，平均发病年龄6.9岁，学龄前儿童占14/31。有明确结核病接触史者10例，其中家庭主要成员，尤其父母亲患严重结核病并与患儿密切接触者7例。有卡介苗接种史者20例。全部病例既往均无结核史。冬春季发病27例，夏秋季较少。均来自乡村。体质消瘦呈Ⅱ°或Ⅲ°营养不良者16例。
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1.2 临床表现 起病急骤28例，缓起者3例。发热31例、咳嗽31例、气促22例、胸痛13例、午后潮热13例、患侧呼吸运动受限22例、呼吸音减弱21例、叩诊呈浊音或实音21例、语颤减弱或消失20例、干湿罗音18例、出现管状呼吸音10例、浅在淋巴结肿大11例、肝脾肿大10例、皮肤粟粒疹5例、抽搐3例。
1.3 实验室检查 红细胞呈中度以上贫血13例。白细胞>10×109/L20例。血沉增快28例，其中>51mm/h者14例。结核菌素试验1∶2000，72小时呈强阳性16例。血清结核抗体检测23例，呈阳性反应者16例。
1.4 输助检查 胸部作B超检验8例，呈大量胸腔积液4例，少至中等量积液者4例。胸部作CT检查2例，分别报告胸腔积液、胸膜增厚及右肺中叶不张。作胸腔穿刺11例，胸水呈草黄色液体9例，呈浅红色2例。常规细菌培养阴性。作腰穿者2例，脑脊液呈结脑改变。胸水送结核PCR检查6例，阳性者5例。
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1.5 X线检查 胸片报告胸腔积液左侧18例，右侧12例，双侧积液者1例。积液量：大量游离积液[2]者4例，中等量16例，少量11例。局限积液[3]者呈叶间积液7例，包裹性积液9例，肺底积液[3～5]3例。胸片示粟粒性肺结核2例，干酪性肺炎3例，浸润性肺结核1例，支气管淋巴结核4例。
2 治疗
入院后在积极对症、支持和营养疗法的同时，确诊结核即遵循早期、联合、适量、规律和全程督导的治疗原则。使用肾上腺皮质激素同时选用2HRS/4HR或2HRZ/4HR治疗方案。因积液量过大，气促显著者，行胸穿术11例。住院最长32天，平均15天。
3 诊断与误诊情况
本组31例，按肺结核病临床分类法[4]：单纯Ⅴ型16例，并发肺内外结核15例。其中并发肺内结核Ⅴ型+Ⅰ型4例，Ⅴ型+Ⅱ型2例，Ⅴ型+Ⅲ型4例。并有肺外结核5例，分别为脊椎结核1例，结核性腹膜炎2例，结核性脑膜炎2例。入院诊断结核性胸膜炎21例，误诊其它疾病10例。按病种频次排列分别为支气管肺炎5例，化脓性脑膜炎及败血症2例，发热待查、结缔组织病和急性上感各1例。
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4 转归
除1例转院外其余均吸收好转。出院时胸膜增厚14例，随访半年已吸收好转。
5 讨论
5.1 临床特点 儿童结核性胸膜炎多见于3岁以上常在结核原发感染后半年内、机体对结核菌仍处于高敏状态下发生[5]。本组患儿平均发病年龄6.9岁。由于结核原发灶多紧邻肺部胸膜，容易引起胸膜反应，甚至出现全身浆膜腔隙积液。临床表现起病急，初起发热、咳嗽、胸痛、气促为本病的四大症状[1]。初起发热呈持续高热[1]，咳咳、胸痛，后期气促为心肺纵膈等遭受积液压迫所致。此外尚有局限性积液，如叶间积液、包裹性积液、纵隔积液和肺底积液[3]等。临床所见盗汗、食欲不振、精神萎靡和午后潮热等为结核毒血症。肝脾、浅在淋巴结肿大和皮肤粟粒疹系结核菌过敏表现。本组儿童以中等量积液至少量积液者多见，较大儿童常以陈述胸痛而收住院。
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5.2 诊断要点 诊断儿童结核性胸膜炎较成人困难，尤其婴幼儿临床表现与感染性疾病不易区别，细菌学检查又较困难。因此除掌握上述本病的临床特点外，确立胸水是否结核所致，还需依靠结核病史和结核接触史、胸部X线片及结核菌素试验以协助诊断[6]。应注意：(1)：结核接触史，小儿活动范围小，感染源多为近亲如父母等。近期内儿童传染病或营养不良等常为结核发病的诱因。(2)摄胸部X线片是诊断结核病的主要手段。常具有1种以上异常改变，是儿童结核X线胸片上的特点[6]。上述胸腔积液X线片中同时又有粟粒性肺结核或浸润性肺结核等肺内其它结核病灶的存在。(3)胸部CT检查，可弥补胸部X线片的不足[6]，如胸内淋巴结结核灶直径大于2厘米时，CT显示典型的低密度区，示中心干酪坏死；胸腔积液掩盖肺内病变，CT能显示此种隐匿病变等。高分辨CT(HRCT)对粟粒性结核比胸部X线片更清楚[6]。本文2例经CT检查予以确诊。(4)结核菌素试验对儿童结核有很大诊断价值，结核菌素试验阳性硬结直经大于15mm者说明为自然感染，可与接种BCG者区别。当疑有结核而初试阴性时，应予以治疗后3～4周重做结核菌素试验，如为结核多数患儿反应转为阳性[6]。
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5.3 血清结核抗体和分子生物学诊断 儿童结核的诊断，多因缺乏细菌学证据而感到困难，为此1976年Nassau等首先采用ELISA法检测血清结核抗体，其方法不断完善，诊断价值已得到公认[7]。结核杆菌是一种细胞内寄生菌，一般经呼吸道感染，感染后诱导机体产生细胞免疫反应可以发生分离[6]，即活动型结核病患者的细胞免疫反应功能低下，抗体滴度升高；在恢复期或稳定期细胞免疫反应增强而抗体滴度下降。本组结核抗体阳性率69.6%，结核菌素阳性率仅51.6%，这种“分离现象”的存在，有人认为结核菌PPD特异性T淋巴细胞的存在，是产生皮试反应的必要条件，而PPD特异性T淋巴细胞的分布不平衡，与首先存在于感染部位有关[7]。目前认为ELISA法检测抗结核抗体的敏感性为68%，特异性为91.8%，这种血清学检查是一种快捷、简便、价廉的检查技术，可作为结核病的辅助诊断方法。PCR具有快速、敏感、特异性强的优点，1990年以来国内已用于临床。本法目前存在最大问题是易出现假阳性结果[6]。因此，应用PCR技术、试剂、操作的规范化是当前需要解决的问题。本组胸水作PCR检测6例，其中5例阳性。
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5.4 治疗体会 结核性胸膜炎的治疗，关键是如何正确选择化疗方案和实施遵循早期、联合、适量、规律和全程的治疗原则。本组应用2HRS/4HR或2HRZ/4HR治疗方案，适时给予对症处理、支持疗法和营养疗法等取得满意效果。主张早期使用肾上腺皮质激素以促使胸水吸收、防止胸膜粘连，但需注意激素的副作用。当胸腔大量积液时必须及时胸膜穿刺，解除压迫症状，进一步明确诊断，尽管如此仍需掌握胸穿指征，避免发生意外和继发感染。与化脓性胸膜炎不同[4]，一般不主张反复多次进行。本文遵循上述治疗原则，取得满意效果。除1例转院外，其余病例基本吸收，出院时胸膜炎增厚14例，随访半年均已治愈。
5.5 防治对策 世界卫生组织指出，若不积极防范，到2005年，全球因患肺结核而死亡的人数，将由每年300万上升至400万人，感染人数也将超过20亿[6，7]。近年来不少临床医生对结核病防治缺乏认识，使一些患者长期延误诊治[6]。本组儿童结核性胸膜炎的误诊率高达32.3%，临床出现高热、咳嗽、胸痛、气促未经认真检查就诊断为支气管肺炎者占误诊病种的首位，应从中吸取教训。有人对2952例住院患儿常规PPD筛查结果，提示结核感染率4.6%，患病率2.3%[7]。董宗祈对1577例肺炎患儿检测结果，结核感染率16.6%，患病率2.5%。医务人员应高度警惕，从肺炎患儿中发现结核病患儿并将其作为重点防治对象。本组患儿均来自农村，防治结核病最根本措施[8]：一是彻底治疗有传染性肺结核病人，控制社会传染源；二是提高BCG接种率，保护尚未受感染的儿童，当前应切实抓好广大农村的儿童计划免疫工作。
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参考文献：
[1]吴绍青，顾恺时.实用肺结核病治疗学[M].第2版.上海：上海科技出版社，1966.99-100.
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[4]齐家仪.小儿呼吸系统疾病学[M].北京：人民卫生出版社，1998.251-252.
[5]许积德.小儿内科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995.450-451.
[6]中华儿科杂志编委会.小儿结核病的流行病学及诊断问题[J].中华儿科杂志，1998，36(8)：500-502.
[7]董宗祈，余春涛，王 莹，等.血清结核杆菌抗体检测在呼吸道感染鉴别诊断中的意义[J].中华儿科杂志，1997，35(8)：408-410.
[8]Levine JM.PhysiciamsDesk Reference.36th ed[J].Oraclell,1982:1310.
收稿日期：2000-03-08, 百拇医药