经腹低位直肠癌切除结肠肛管吻合术的应用研究
作者：郭澎 张维平 颜廷忠 房志明 孙军席 李健民
单位：山东省潍坊市人民医院肛肠外科 261041
关键词：
中华医学杂志000622 近年来，由于先进双吻合器技术在临床上的应用，已使低位直肠癌术后保留肛门者占70%[1],但仍有一部分低位直肠癌，在完成根治性切除后，肛门直肠肌肉环仍完整但却难以使用双吻合器进行结肠肛管吻合,故必须选用Parks或改良Bacon术保留肛门。自1990年1月至1998年10月间我院对Parks术进行改进，并为33例低位直肠癌病人实行手术治疗,收到了较好的效果。现总结报道如下。
一、对象和方法
1.对象：病例选自1990年1月至1998年10月我院采用经腹低位直肠癌切除结肠肛门吻合术的33例病人，其中男20例，女13例，年龄23～74岁，肿瘤均位于腹膜返折平面以下，肿瘤大体类型：溃疡型16例，增生型13例，浸润型4 例；组织学分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例，粘液腺癌1例；按中国改良Dukes分期：A期18例，B期8例，C1期4例，C2期2例，D期1例；肿瘤下缘距肛缘5～7 cm。占同期手术治疗低位直肠癌178例的18.54%。
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2.手术方法：(1)按Miles手术行直肠、乙状结肠的游离，从肠系膜下动脉根部结扎，清除该处淋巴脂肪组织。(2)保留的乙状结肠必须松弛的拉至肛缘与肛管进行吻合，要有足够的长度且血运良好，必要时要游离降结肠、结肠脾曲，切断胃结肠韧带及结肠中动脉的左侧分支。(3)直肠远侧一定要游离达肛提肌平面，于肿瘤远侧直肠2～3cm处夹直角钳,向头侧提紧,紧贴肛提肌平面切开直肠浆肌层露出直肠粘膜袖,紧贴粘膜向肛侧推剥即达齿状线,切断粘膜,移去标本。(4)彻底冲洗盆腔，用Allis钳将肛管近侧翻至肛门外，将乙状结肠拖至肛门外2～3 cm,分四象限行结肠肛管吻合术。(5)骶前放置引流管，从肛门一侧引出体外。
二、结果
本组病例根治切除32例，占96.97%，无手术死亡病例。吻合口漏1例，占3.03%，无吻合口狭窄病例，随访6个月至84个月，平均随访42个月。盆腔复发2例，无吻合口复发病例， 手术近期肛门控制稀便、气体功能差，大便次数3～10次/日,3～6个月随访肛门功能良好，大便次数1～6次/日可以分辨液体、气体无夜间失禁，不需载垫。1例吻合口漏发生在术后6d，无弥漫性腹膜炎改变，经骶前引流管冲洗引流而治愈。盆腔复发2例，均为粘液腺癌和低分化腺癌，复发和组织分化差有关。
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三、讨论
1.关于手术改进：Parks手术于1966年[2]提出并应用于临床以来,手术的改进不大,该手术腹部操作和Miles手术范围一致。临床实践中发现,从肛门行直肠肌管的剥离,视野小,出血多,而且形成的断面不整齐,有肿瘤种植的危险性,我们改进了这一操作, 即在直肠游离至盆膈水平时,于肿瘤远侧直肠2～3 cm处夹直角钳,向头侧牵引显露肛提肌平面直肠,经肛门行直肠远侧冲洗,于肛提肌上缘行直肠肌层环形切开,露出直肠粘膜袖，顺粘膜袖向肛侧推剥， 再环行切断粘膜。这样操作腹腔污染轻，避免了肿瘤细胞种植之虞，而且简捷，出血少。一般1～2 min可完成直肠肌管的剥离。 将原一层吻合改为二层吻合，提高了吻合口的张力，可降低吻合口漏的发生率。于肿瘤远侧直肠夹直角钳向头侧牵引切除，可切除更多的直肠，扩大Parks手术的适应证。
2.手术指征选择：适用于中低位直肠癌保留肛门，在保证根治性切除的前提下，只要肛门直肠肌肉环完整均可采用，但手术适应证一般为：隆起型乳头状或分化较好的腺癌；肿瘤直径小于肠周径1/2；直肠周围软组织无浸润；肿瘤下界距肛缘大于5 cm；但肿瘤巨大侵及盆底肌者禁用。保留肛门手术宜遵循个体化原则，可视术中直肠完全游离后再决定，而不是术前决定。
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3.努力降低结肠肛管吻合术的盆腔复发率：造成复发的危险因素是多方面的，如病理、癌瘤分级、分期和淋巴结转移等，但手术是否达到真正的根治性切除是影响直肠癌术后局部复发的最主要因素[3]。当今直肠癌根治术强调严格的直肠系膜切除术(total mesorectal excision TME)，这是直肠癌根治切除术的新内涵，它降低了局部复发率，提高了生存率[4]。另外，术前辅助化疗及放疗的综合治疗可以提高直肠癌的疗效。
4.降低结肠肛管吻合术的并发症：防止吻合口漏及吻合口狭窄，应注意以下几点：(1)结肠游离的长度宜足够有余，一般情况下结肠长度能松弛的拉至耻骨联合平面以下5 cm已足够。(2)结肠肛管吻合要确切可靠，双层吻合较单层吻合可靠，抗张力强度高。(3)放置骶前引流管要有效且放置时间宜超过吻合口漏的危险期(8～10 d)。术后尽早进饮食，有成形粪便通过吻合口是防止吻合口狭窄的关键。
参考文献
1，郁宝铭.双吻合器在低位直肠癌的应用地位，中国实用外科杂志，1996,16:40.
2，吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学，北京:人民卫生出版社，1992.1291.
3，赵宏. 结肠肛管吻合术的应用改进及进展， 中国实用外科杂志，1997,17 : 759.
4，钱桦，张一楚.结直肠癌术后局部复发因素分析33例报告，中华普通外科杂志，1999，14:265-266.
(收稿日期：1999-06-23), 百拇医药
单位：山东省潍坊市人民医院肛肠外科 261041
关键词：
中华医学杂志000622 近年来，由于先进双吻合器技术在临床上的应用，已使低位直肠癌术后保留肛门者占70%[1],但仍有一部分低位直肠癌，在完成根治性切除后，肛门直肠肌肉环仍完整但却难以使用双吻合器进行结肠肛管吻合,故必须选用Parks或改良Bacon术保留肛门。自1990年1月至1998年10月间我院对Parks术进行改进，并为33例低位直肠癌病人实行手术治疗,收到了较好的效果。现总结报道如下。
一、对象和方法
1.对象：病例选自1990年1月至1998年10月我院采用经腹低位直肠癌切除结肠肛门吻合术的33例病人，其中男20例，女13例，年龄23～74岁，肿瘤均位于腹膜返折平面以下，肿瘤大体类型：溃疡型16例，增生型13例，浸润型4 例；组织学分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例，粘液腺癌1例；按中国改良Dukes分期：A期18例，B期8例，C1期4例，C2期2例，D期1例；肿瘤下缘距肛缘5～7 cm。占同期手术治疗低位直肠癌178例的18.54%。
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2.手术方法：(1)按Miles手术行直肠、乙状结肠的游离，从肠系膜下动脉根部结扎，清除该处淋巴脂肪组织。(2)保留的乙状结肠必须松弛的拉至肛缘与肛管进行吻合，要有足够的长度且血运良好，必要时要游离降结肠、结肠脾曲，切断胃结肠韧带及结肠中动脉的左侧分支。(3)直肠远侧一定要游离达肛提肌平面，于肿瘤远侧直肠2～3cm处夹直角钳,向头侧提紧,紧贴肛提肌平面切开直肠浆肌层露出直肠粘膜袖,紧贴粘膜向肛侧推剥即达齿状线,切断粘膜,移去标本。(4)彻底冲洗盆腔，用Allis钳将肛管近侧翻至肛门外，将乙状结肠拖至肛门外2～3 cm,分四象限行结肠肛管吻合术。(5)骶前放置引流管，从肛门一侧引出体外。
二、结果
本组病例根治切除32例，占96.97%，无手术死亡病例。吻合口漏1例，占3.03%，无吻合口狭窄病例，随访6个月至84个月，平均随访42个月。盆腔复发2例，无吻合口复发病例， 手术近期肛门控制稀便、气体功能差，大便次数3～10次/日,3～6个月随访肛门功能良好，大便次数1～6次/日可以分辨液体、气体无夜间失禁，不需载垫。1例吻合口漏发生在术后6d，无弥漫性腹膜炎改变，经骶前引流管冲洗引流而治愈。盆腔复发2例，均为粘液腺癌和低分化腺癌，复发和组织分化差有关。
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三、讨论
1.关于手术改进：Parks手术于1966年[2]提出并应用于临床以来,手术的改进不大,该手术腹部操作和Miles手术范围一致。临床实践中发现,从肛门行直肠肌管的剥离,视野小,出血多,而且形成的断面不整齐,有肿瘤种植的危险性,我们改进了这一操作, 即在直肠游离至盆膈水平时,于肿瘤远侧直肠2～3 cm处夹直角钳,向头侧牵引显露肛提肌平面直肠,经肛门行直肠远侧冲洗,于肛提肌上缘行直肠肌层环形切开,露出直肠粘膜袖，顺粘膜袖向肛侧推剥， 再环行切断粘膜。这样操作腹腔污染轻，避免了肿瘤细胞种植之虞，而且简捷，出血少。一般1～2 min可完成直肠肌管的剥离。 将原一层吻合改为二层吻合，提高了吻合口的张力，可降低吻合口漏的发生率。于肿瘤远侧直肠夹直角钳向头侧牵引切除，可切除更多的直肠，扩大Parks手术的适应证。
2.手术指征选择：适用于中低位直肠癌保留肛门，在保证根治性切除的前提下，只要肛门直肠肌肉环完整均可采用，但手术适应证一般为：隆起型乳头状或分化较好的腺癌；肿瘤直径小于肠周径1/2；直肠周围软组织无浸润；肿瘤下界距肛缘大于5 cm；但肿瘤巨大侵及盆底肌者禁用。保留肛门手术宜遵循个体化原则，可视术中直肠完全游离后再决定，而不是术前决定。
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3.努力降低结肠肛管吻合术的盆腔复发率：造成复发的危险因素是多方面的，如病理、癌瘤分级、分期和淋巴结转移等，但手术是否达到真正的根治性切除是影响直肠癌术后局部复发的最主要因素[3]。当今直肠癌根治术强调严格的直肠系膜切除术(total mesorectal excision TME)，这是直肠癌根治切除术的新内涵，它降低了局部复发率，提高了生存率[4]。另外，术前辅助化疗及放疗的综合治疗可以提高直肠癌的疗效。
4.降低结肠肛管吻合术的并发症：防止吻合口漏及吻合口狭窄，应注意以下几点：(1)结肠游离的长度宜足够有余，一般情况下结肠长度能松弛的拉至耻骨联合平面以下5 cm已足够。(2)结肠肛管吻合要确切可靠，双层吻合较单层吻合可靠，抗张力强度高。(3)放置骶前引流管要有效且放置时间宜超过吻合口漏的危险期(8～10 d)。术后尽早进饮食，有成形粪便通过吻合口是防止吻合口狭窄的关键。
参考文献
1，郁宝铭.双吻合器在低位直肠癌的应用地位，中国实用外科杂志，1996,16:40.
2，吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学，北京:人民卫生出版社，1992.1291.
3，赵宏. 结肠肛管吻合术的应用改进及进展， 中国实用外科杂志，1997,17 : 759.
4，钱桦，张一楚.结直肠癌术后局部复发因素分析33例报告，中华普通外科杂志，1999，14:265-266.
(收稿日期：1999-06-23), 百拇医药