小儿难治性肾病治疗进展
作者：丁培植
单位：丁培植(浙江大学医学院附属儿童医院 杭州 310003)
关键词：
浙江中西医结合杂志000601 肾病综合征(NS)是小儿常见的一种免疫性肾小球疾病，肾上腺皮质激素对其有特效作用，可使绝大多数微小病变型肾病获得缓解，病理变化恢复正常。强的松的治疗方案，有短程(3个月)、中程(6个月)、中长程(9个月)、长程(12个月)，国内目前多采用中长程方案，具体实施分二个阶段：①诱导缓解：1.5～2mg/(kg.d)，疗程4～8周；②巩固阶段：每日或隔日顿服，逐渐递减，直至停药。根据对强的松正规治疗8周后的效应，可分为：①激素敏感：呈完全效应，8周内尿蛋白完全转阴者；②激素部分敏感：呈部分效应，尿蛋白减少至
～
；③激素不敏感：无效应，尿蛋白仍；④迟效应：8周时无效应或部分效应，在继续治疗过程中尿蛋白转阴者。
, 百拇医药
小儿肾病综合征易缓解也易复发，如果在NS治疗过程中出现频繁复发，激素依赖，激素耐药即为难治性肾病。其治疗方法介绍如下。
1 更改激素治疗方案
1.1 甲基强的松龙冲击疗法 适用于激素治疗频繁复发，激素耐药的病例，冲击疗法可使血中浓度急升，达高峰后降速，似脉冲状，可发挥强大的抗炎、免疫抑制和改善肾功能的作用，又可避免严重副作用，用量15～30mg/(kg.d)，1小时内静脉输入，3次为1疗程，共1～3疗程，疗程结束后继用强的松口服治疗。副作用有颜面充血，心动过速，血压增高，上消化道出血，呃逆等。
1.2 强的松长期治疗 适用于对激素依赖的病例，疗程可延长至
年。
1.3 更换激素剂型 适用于对强的松不敏感或部分敏感的病例，可改用阿赛松或地塞米松，前者不仅疗效胜过强的松，而且高血压、水钠潴留的副作用更为罕见。
, 百拇医药
几种激素治疗方案见表1。
表1 单独激素治疗方案 方案
药物
剂量
疗 程
短程
强的松
1.5mg/(kg.d)
8～12周
中程
强的松
2mg/(kg.d)
, 百拇医药
6个月
中长程
强的松
1.5～2mg/(kg.d)
尿蛋白转阴(足量4周，转阴2周)，每2～4周减量5mg，9个月
长程
强的松
1.5mg/(kg.d)
12个月
长期
强的松
0.75～1mg/(kg.d)
, http://www.100md.com
1年以上
冲击
疗法
甲基
强的松龙
15～30mg/(kg.d)
3天为1疗程，一般可使用2～3疗程，随后按中长程或长程开始1～1.5mg/(kg.d)逐渐减量
更换
阿赛松
4mg相当强的松5mg
单独用同中长程
, 百拇医药
种类
地塞米松
0.75mg相当强的松5mg
联合用同长程或长期
说明：短、中、中长、长程方案，多用于NS初治病例，长期、冲击疗法、更换种类，常用于难治性NS病例。2 联合疗法(激素+免疫抑制剂)
难治性肾病的复发治疗，首推环磷酰胺，采用静脉滴注，10mg/(kg.d)×2天，每2周用2天，总量不超过20次(200mg/kg)。新近采用的环孢霉素A是一种特异性的T细胞功能调节剂，可选择性抑制辅助性T细胞产生和/或释放白细胞介素-2，后者为T细胞增殖所必需，开始剂量5～6mg/(kg.d)，以后以血浓度调整剂量，缓解率70%。联合治疗方案见表2。
, 百拇医药
表2 激素加免疫抑制剂 方案
药物
剂量
疗程
二联
环磷酰胺
2～3mg/(kg.d)PO
8～12周为1疗程
cytoxin
10mg/(kg.d)静滴
2天为1疗程，每2周为1疗程，总量<200mg/kg
, 百拇医药
二联
6-疏基嘌呤
2～3mg/(kg.d)PO
3～6个月
6-Mp
二联
苯丁酸氮芥
0.2mg/(kg.d)PO
2个月
Lenkeran
二联
噻替哌
, 百拇医药
0.2mg/(kg.d)
15～30次为1疗程
Thio-tepa
隔日肌注
二联
雷公藤多甙
1mg/(kg.d)
10～12周为1疗程
二联
环胞素A
5～6mg/(kg.d)
, http://www.100md.com
3～6个月
(新山地明)
二联
霉素酸酯
30～40mg/(kg.d)
6～12个月
Hycophenolate
mofolil
说明：1.常适用于难治性肾病①8周内尿蛋白不转阴；②对激素耐药；③频繁发作(前6个月复发数≥2次，后18个月复发数≥3次，24个月复发数≥5次)。
2.激素用长程或长期治疗。
, http://www.100md.com
3 三联治疗(激素+免疫抑制剂+抗凝剂)
抗凝药物常用的有肝素(或低分子肝素)，100～200u/(kg.d)，静脉滴注2～4周后改用华法令1～2mg/(kg.d)PO(通过凝血检查加以监护控制在正常值2倍以内)2～4周。
如有高凝状态，应同时应用潘生丁、复方丹参或低分子右旋糖苷，见表3。
表3 激素+免疫抑制+抗凝药物 方案
药物
剂量
疗程
抗凝治疗
肝素或小分子肝素
, 百拇医药
1～2mg/(kg.d)
2～4周
华法令
1～2mg/(kg.d)
2～4周
抗血小板凝聚剂
潘生丁
0.5～1mg/(kg.次)PO
3～6个月
0.5～1mg/(kg.次)静滴
1～2周
, 百拇医药
复方丹参
1～3#3/日PO
1～2个月
4～16ml/次静滴
1～2个月
低分子右旋糖苷
10ml/(kg.d)
2周
4 激素加其他
在强的松与其他药物的联合治疗方案中，有时可选用血管紧张素转换酶抑制剂类药物，这类药物能选择性地扩张肾小球小动脉，降低肾小球毛细血管压力，使肾小球滤过率下降，并能缩小肾小球滤过膜的孔径，增强肾小球滤过膜的屏障功能。具体方法见表4。
, 百拇医药
表4 激素加其他 方案
药物
剂量
疗程
血管紧张素
开搏通(captopuil)
1～2mg/(kg.d)
2～4周
转换酶抑制剂
依那普利
0.5～1mg/(kg.d)
1～2周
, 百拇医药
苯那普利(洛汀新)
0.1～0.3mg/(kg.d)
1～2周
钙通道阻滞剂
异搏定(Isoptin)
0.5～1mg/(kg.d)
2～4周
尼莫地平(Nitrendipine)
0.5mg/(kg.d)
2～4周
非特异性抗炎药物
, 百拇医药
炎痛喜康
10～20mg/次
15～30天
消炎痛
布洛芬
奈普生
其他疗法
左旋咪唑
25～50mg/次，半年～1年
丙种球蛋白
0.4mg/(kg.d)×3～5天
2～3疗程
, 百拇医药
1g/(kg.d)静滴
血浆置换
2～4L/d×3
1疗程
转移因子
10ml qd
3～6个月
5 中西医结合治疗
实践证明，在肾病的不同阶段结合中药治疗，可促进缓解，巩固疗效，防止复发，现将不同阶段辅用中药的方案介绍如下，见表5。
表5 中药治疗方案 阶段
辨证
, 百拇医药
论治
药 物
治疗前
脾虚湿困
健脾利尿
茯苓、冬瓜皮、山药、大腹皮、苡仁、鸭跖草、白术、淡竹叶
治疗期
阴虚内热
养阴清热
元参、知母、地骨皮、干芦根、山药、石斛、麦冬、生地
治疗后
气阴两虚
, 百拇医药
益气和胃
太子参、茯苓、山药、党参、炙草、黄精、白术、广木香
恢复期
脾肾两虚
健脾益肾
太子参、茯苓、党参、山药、女贞子、菟丝子、墨旱莲、桑椹子
6 营养疗法表6 营养治疗
摄入量(总热量35kcal/kg)
对 肾 病 的 影 响
蛋
白
, http://www.100md.com
质
蛋白质
0.7～1g/(kg.d)
1.大量蛋白质可以增加肾小球高滤过促进肾小球硬化。
2.肾小管将滤过的蛋白质、补体、脂肪及铁重吸收入肾间质，导致间质炎症及纤维化。
脂
肪
脂肪含量<30%总热量，胆固醇含量<200mg/d，饱和脂肪酸含量<7%总热量，不饱和脂肪酸含量>20%总热量
1.LDL、VLDL增加可促进动脉粥样硬化。
2.血脂增高将增加血液粘稠度，促进血栓及栓塞形成。
, 百拇医药
3.LDL、氧化型LDL损害肾脏，促进肾硬化。
矿
物
质
钠 3g/d
钙 钙剂及D3
铁 慎补铁
锌 锌制剂
铜 食物补足为主
肾素—血管紧张素—醛固酮活化，水钠潴留，NS时肾内排钠机制受损，VitD结合蛋白从尿中丢失，造成低钙血症。
促红素、转铁蛋白从尿中丢失。
锌结合蛋白从尿中丢失，造成锌缺乏。
铜篮蛋白从尿中丢失。造成铜缺乏。
NS在不同阶段、不同时期其热卡供应，蛋白质、脂肪及矿物质的需要有所不同，掌握好NS的营养治疗，是NS治疗的一个重要环节，现将多种营养素的摄入量及对肾病的影响列表如下，见表6。 收稿日期：1999-11-16, 百拇医药
单位：丁培植(浙江大学医学院附属儿童医院 杭州 310003)
关键词：
浙江中西医结合杂志000601 肾病综合征(NS)是小儿常见的一种免疫性肾小球疾病，肾上腺皮质激素对其有特效作用，可使绝大多数微小病变型肾病获得缓解，病理变化恢复正常。强的松的治疗方案，有短程(3个月)、中程(6个月)、中长程(9个月)、长程(12个月)，国内目前多采用中长程方案，具体实施分二个阶段：①诱导缓解：1.5～2mg/(kg.d)，疗程4～8周；②巩固阶段：每日或隔日顿服，逐渐递减，直至停药。根据对强的松正规治疗8周后的效应，可分为：①激素敏感：呈完全效应，8周内尿蛋白完全转阴者；②激素部分敏感：呈部分效应，尿蛋白减少至
～；③激素不敏感：无效应，尿蛋白仍；④迟效应：8周时无效应或部分效应，在继续治疗过程中尿蛋白转阴者。, 百拇医药
小儿肾病综合征易缓解也易复发，如果在NS治疗过程中出现频繁复发，激素依赖，激素耐药即为难治性肾病。其治疗方法介绍如下。
1 更改激素治疗方案
1.1 甲基强的松龙冲击疗法 适用于激素治疗频繁复发，激素耐药的病例，冲击疗法可使血中浓度急升，达高峰后降速，似脉冲状，可发挥强大的抗炎、免疫抑制和改善肾功能的作用，又可避免严重副作用，用量15～30mg/(kg.d)，1小时内静脉输入，3次为1疗程，共1～3疗程，疗程结束后继用强的松口服治疗。副作用有颜面充血，心动过速，血压增高，上消化道出血，呃逆等。
1.2 强的松长期治疗 适用于对激素依赖的病例，疗程可延长至
年。1.3 更换激素剂型 适用于对强的松不敏感或部分敏感的病例，可改用阿赛松或地塞米松，前者不仅疗效胜过强的松，而且高血压、水钠潴留的副作用更为罕见。
, 百拇医药
几种激素治疗方案见表1。
表1 单独激素治疗方案 方案
药物
剂量
疗 程
短程
强的松
1.5mg/(kg.d)
8～12周
中程
强的松
2mg/(kg.d)
, 百拇医药
6个月
中长程
强的松
1.5～2mg/(kg.d)
尿蛋白转阴(足量4周，转阴2周)，每2～4周减量5mg，9个月
长程
强的松
1.5mg/(kg.d)
12个月
长期
强的松
0.75～1mg/(kg.d)
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1年以上
冲击
疗法
甲基
强的松龙
15～30mg/(kg.d)
3天为1疗程，一般可使用2～3疗程，随后按中长程或长程开始1～1.5mg/(kg.d)逐渐减量
更换
阿赛松
4mg相当强的松5mg
单独用同中长程
, 百拇医药
种类
地塞米松
0.75mg相当强的松5mg
联合用同长程或长期
说明：短、中、中长、长程方案，多用于NS初治病例，长期、冲击疗法、更换种类，常用于难治性NS病例。2 联合疗法(激素+免疫抑制剂)
难治性肾病的复发治疗，首推环磷酰胺，采用静脉滴注，10mg/(kg.d)×2天，每2周用2天，总量不超过20次(200mg/kg)。新近采用的环孢霉素A是一种特异性的T细胞功能调节剂，可选择性抑制辅助性T细胞产生和/或释放白细胞介素-2，后者为T细胞增殖所必需，开始剂量5～6mg/(kg.d)，以后以血浓度调整剂量，缓解率70%。联合治疗方案见表2。
, 百拇医药
表2 激素加免疫抑制剂 方案
药物
剂量
疗程
二联
环磷酰胺
2～3mg/(kg.d)PO
8～12周为1疗程
cytoxin
10mg/(kg.d)静滴
2天为1疗程，每2周为1疗程，总量<200mg/kg
, 百拇医药
二联
6-疏基嘌呤
2～3mg/(kg.d)PO
3～6个月
6-Mp
二联
苯丁酸氮芥
0.2mg/(kg.d)PO
2个月
Lenkeran
二联
噻替哌
, 百拇医药
0.2mg/(kg.d)
15～30次为1疗程
Thio-tepa
隔日肌注
二联
雷公藤多甙
1mg/(kg.d)
10～12周为1疗程
二联
环胞素A
5～6mg/(kg.d)
, http://www.100md.com
3～6个月
(新山地明)
二联
霉素酸酯
30～40mg/(kg.d)
6～12个月
Hycophenolate
mofolil
说明：1.常适用于难治性肾病①8周内尿蛋白不转阴；②对激素耐药；③频繁发作(前6个月复发数≥2次，后18个月复发数≥3次，24个月复发数≥5次)。
2.激素用长程或长期治疗。
, http://www.100md.com
3 三联治疗(激素+免疫抑制剂+抗凝剂)
抗凝药物常用的有肝素(或低分子肝素)，100～200u/(kg.d)，静脉滴注2～4周后改用华法令1～2mg/(kg.d)PO(通过凝血检查加以监护控制在正常值2倍以内)2～4周。
如有高凝状态，应同时应用潘生丁、复方丹参或低分子右旋糖苷，见表3。
表3 激素+免疫抑制+抗凝药物 方案
药物
剂量
疗程
抗凝治疗
肝素或小分子肝素
, 百拇医药
1～2mg/(kg.d)
2～4周
华法令
1～2mg/(kg.d)
2～4周
抗血小板凝聚剂
潘生丁
0.5～1mg/(kg.次)PO
3～6个月
0.5～1mg/(kg.次)静滴
1～2周
, 百拇医药
复方丹参
1～3#3/日PO
1～2个月
4～16ml/次静滴
1～2个月
低分子右旋糖苷
10ml/(kg.d)
2周
4 激素加其他
在强的松与其他药物的联合治疗方案中，有时可选用血管紧张素转换酶抑制剂类药物，这类药物能选择性地扩张肾小球小动脉，降低肾小球毛细血管压力，使肾小球滤过率下降，并能缩小肾小球滤过膜的孔径，增强肾小球滤过膜的屏障功能。具体方法见表4。
, 百拇医药
表4 激素加其他 方案
药物
剂量
疗程
血管紧张素
开搏通(captopuil)
1～2mg/(kg.d)
2～4周
转换酶抑制剂
依那普利
0.5～1mg/(kg.d)
1～2周
, 百拇医药
苯那普利(洛汀新)
0.1～0.3mg/(kg.d)
1～2周
钙通道阻滞剂
异搏定(Isoptin)
0.5～1mg/(kg.d)
2～4周
尼莫地平(Nitrendipine)
0.5mg/(kg.d)
2～4周
非特异性抗炎药物
, 百拇医药
炎痛喜康
10～20mg/次
15～30天
消炎痛
布洛芬
奈普生
其他疗法
左旋咪唑
25～50mg/次，半年～1年
丙种球蛋白
0.4mg/(kg.d)×3～5天
2～3疗程
, 百拇医药
1g/(kg.d)静滴
血浆置换
2～4L/d×3
1疗程
转移因子
10ml qd
3～6个月
5 中西医结合治疗
实践证明，在肾病的不同阶段结合中药治疗，可促进缓解，巩固疗效，防止复发，现将不同阶段辅用中药的方案介绍如下，见表5。
表5 中药治疗方案 阶段
辨证
, 百拇医药
论治
药 物
治疗前
脾虚湿困
健脾利尿
茯苓、冬瓜皮、山药、大腹皮、苡仁、鸭跖草、白术、淡竹叶
治疗期
阴虚内热
养阴清热
元参、知母、地骨皮、干芦根、山药、石斛、麦冬、生地
治疗后
气阴两虚
, 百拇医药
益气和胃
太子参、茯苓、山药、党参、炙草、黄精、白术、广木香
恢复期
脾肾两虚
健脾益肾
太子参、茯苓、党参、山药、女贞子、菟丝子、墨旱莲、桑椹子
6 营养疗法表6 营养治疗
摄入量(总热量35kcal/kg)
对 肾 病 的 影 响
蛋
白
, http://www.100md.com
质
蛋白质
0.7～1g/(kg.d)
1.大量蛋白质可以增加肾小球高滤过促进肾小球硬化。
2.肾小管将滤过的蛋白质、补体、脂肪及铁重吸收入肾间质，导致间质炎症及纤维化。
脂
肪
脂肪含量<30%总热量，胆固醇含量<200mg/d，饱和脂肪酸含量<7%总热量，不饱和脂肪酸含量>20%总热量
1.LDL、VLDL增加可促进动脉粥样硬化。
2.血脂增高将增加血液粘稠度，促进血栓及栓塞形成。
, 百拇医药
3.LDL、氧化型LDL损害肾脏，促进肾硬化。
矿
物
质
钠 3g/d
钙 钙剂及D3
铁 慎补铁
锌 锌制剂
铜 食物补足为主
肾素—血管紧张素—醛固酮活化，水钠潴留，NS时肾内排钠机制受损，VitD结合蛋白从尿中丢失，造成低钙血症。
促红素、转铁蛋白从尿中丢失。
锌结合蛋白从尿中丢失，造成锌缺乏。
铜篮蛋白从尿中丢失。造成铜缺乏。
NS在不同阶段、不同时期其热卡供应，蛋白质、脂肪及矿物质的需要有所不同，掌握好NS的营养治疗，是NS治疗的一个重要环节，现将多种营养素的摄入量及对肾病的影响列表如下，见表6。 收稿日期：1999-11-16, 百拇医药