针刀松解术治疗脊神经后支综合征疗效观察
作者：孟凡民 夏令杰 张立
单位：河南省人民医院郑州 450003
关键词：脊神经后支综合征；治疗；小针刀疗法；松解术； 临床研究
中医正骨000607 下腰痛发病率高，多数患者辅助检查无阳性发现，其发病机理不清， 治疗效果差，被公 认是一棘手的问题。最近有人对脊神经后支的行径和分布进行了解剖分析，发现这类患者 腰痛部位和脊神经后支有密切联系，认为非特异性腰痛与脊神经后支主干受机械刺激有关， 应称之为脊神经后支综合征。根据这一理论对脊神经后支所采取的冷冻、射频损伤等治疗措 施均取得了良好疗效。自1998年以来我们对脊神经后支综合征病人进行脊神经后支针刀松解 术，取得了良好疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 ①急慢性腰痛，可伴臀部和大腿部痛，但腿痛不超过膝关节 。②无下肢感觉、反射和肌力 异常。③脊柱X线、CT、MRI检查正常。④排除内脏疾患所致的腰痛。⑤下腰主诉痛区上方2 ～3个脊椎阶段的横突根部有压痛点。
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1.2 一般资料 本组38例均符合上述标准，其中男20例，女18例；年龄19～ 52岁，平均32岁；病程3天～1 2年；压痛点所对应的脊神经后支L1者6例，L2者12例，L3者13例，L2、L3者3例 ，L2双侧2例，L3双侧者2例。
2 治疗方法
2.1 定点方法 在等比例或换算成等比例的正位X线片上，将病变脊神经后 支的下位腰椎上关节突外侧缘与 横突上缘的交点定为A点，经A点划一水平线与棘突联线相交(多在下位棘突上缘)，该交点定 为 B点，测量AB长度。患者取俯卧位，腹下垫枕，反复核实病变脊神经后支的下位腰椎棘突上 缘的B点，向患侧划一水平线，根据AB的长度确定A点的位置，即上关节突外侧缘与横突上缘 的交点的皮肤投影。
2.2 穿刺及松解 经A点用7号长针垂直穿刺，遇骨质即为横突基底部。针稍向 头端斜，有落空感，证明针在 横突的上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关节突外侧缘。稍提插穿刺针，患者主诉有痛麻感 ，证明针头已触到脊神经后支，测量进针深度并固定穿刺针，回抽无血、无液，注射2%利多 卡因2ml、强地松龙1ml、生理盐水2ml混合液，按原进路和深度刺入3号小针刀，自内上至外 下方切割并剥离2～3刀，手下有松动感后拔出针刀。
, 百拇医药
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准 根据Greenough等〔1〕推荐的75分腰功能量化指标， 对治疗前后进行评分见表1。
3.2 疗效评定结果 本组38例中得到随访的32例，随访率为84 %，随访时间为6～18个月，平均 13个月。32例患者治疗前平均得分31分，治疗后平均得分68分，治疗有效率100%，优良率93 .7%。治疗前后评分情况见表2。
表1 腰功能量化评分标准
得 分
现在疼痛程度(VAS)
7～10
0
, http://www.100md.com 5～6
3
3～4
6
0～2
9
工作情况
(家庭主妇参
考以前的能力)
不能工作
0
部分时间工作
3
, 百拇医药 全部时间，工作较轻
6
全部时间，工作同前
9
家务活或临时工作
没有
0
有一些，但不多
3
大部分或全部，但较慢
6
正常
9
, 百拇医药
体育/社会活动(跳舞)
没有
0
有一些，但比以前明显少
3
回到以前水平
9
休息
休息超过半天
0
需稍事休息，偶尔休息
4
不需要休息
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6
治疗或会诊
每月超过1次
0
大约每月1次
2
很少
4
从来不
6
止痛
每天数次
0
, 百拇医药 几乎每天
2
偶尔
4
从来不
6
性生活
严重影响，不可能
0
中度影响，困难
2
轻度影响
4
, http://www.100md.com 无影响
6
3分影响因素(共 5项)
睡眠，走路，坐，旅行，穿衣
严重影响，不可能
0
中度影响，困难
1
轻度影响
2
无影响
3
表2 32例患者治疗前后评分情况及疗效分析
, 百拇医药
优
(65～75)[ 〗良
(50～64)
可
(30～49)
差
(0～29)
治疗前
0
1
13
18
治疗后
, 百拇医药
21
9
2
0
4 讨 论
下腰痛患者中，少部分可以找到明确的病因，如椎间盘突出 、椎管狭窄等，而大部分患者 找不到明确的诱因，辅助检查亦无阳性发现，文献上称之为非特异性腰痛(Nonspecific low back pain)，其中包括传统概念所命名的腰肌劳损、L3横突综合征、小关节综合征、肥 大 性脊柱炎、椎间盘突出症术后腰痛等〔2〕。目前，此类病症在概念上仍不统一，但 多 数学者认为这类腰痛来源于脊神经后支所支配的结构，特别是小关节、椎旁肌、棘间韧带等 。解剖、电生理等方面的研究也证实这类腰痛与脊神经后支主干受刺激有关。
, 百拇医药 脊神经后支由神经根发出长约0.5～14cm，它在前支的下方向后行，经骨纤维孔至横突间肌 内 侧缘分为内侧支和外侧支。内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经骨纤维管至 椎弓板后面转向下行；分布至背深肌和脊柱，第五腰神经内侧支经腰椎下关节突的下方向内 下行；外侧支在下位横突背面进入竖脊肌，然后在该肌的不同部位穿腰背筋膜斜向外下行。
脊神经后支的这些解剖特点，决定了其易受机械牵拉和卡压刺激，如患者有压缩性骨折、椎 间盘髓核摘除术后等情况可使椎体间相对位置改变更易牵拉脊神经后支，当某支脊神经后支 受 拉卡压等机械刺激时，神经干受刺激部位发生脱髓鞘改变，并产生自发的传入放电活动，引 起下方远离部位的牵涉疼痛，用局部麻醉药物阻滞该神经，所有症状均消失，但阻滞远端的 主诉痛区，则止痛效果不佳，传统治疗腰痛的方法很多，但大多是针对痛区的，所以疗效差 。脊神经后支阻滞虽然疗效很好，但因没能解除对其机械牵拉卡压的根本原因，所以维持时 间较短，一般4～6小时后疼痛便会复发。为达到长期无痛的目的，临床上现多采用冷冻、射 频损伤等方法，使相应脊神经后支产生不可逆性破坏，使之产生无痛性电冲动，而达到根治 此类腰痛的目的。作者用针刀切割乳副突韧带、横突间韧带，松解脊神经后支周围的软组 织 粘连，特别是其最为固定的起始部和分叉部，可显著增加脊神经的活动度，解除上述因素对 后支的卡压和牵拉刺激，从而达到根治疼痛的目的。采取局部麻醉药和类固醇类激素混合液 预先注射，目的在于：①利多卡因可阻滞脊神经后支，使患者主诉痛区相关症状消失，同时 也证明进针位置准确，并可使针刀松解术在无疼痛条件下完成。②类固醇激素可消除局部无 菌性炎症，并可预防针刀松解术后组织再粘连。
, http://www.100md.com
该治疗方法针对脊神经后支综合征患者的发病原因进行治疗，定位准确，操作简便，且损伤 小，其近期及远期疗效与文献报道的冷冻、谢频治疗的结果相同，不失为脊神经后支综合征 患者的良好治疗方法。
参考文献
1，Greenough CG, Fraser RD. Assessment of outco me in patients with low-back pain. Spine 1992；17：36
2，陈仲，邵振海，靳安民，等。非特异性腰痛的重要原因--脊神经后支综合 征。中华骨科杂志 1999；19(2)：139
(1999-12-14收稿 2000-05-21修回), 百拇医药
单位：河南省人民医院郑州 450003
关键词：脊神经后支综合征；治疗；小针刀疗法；松解术； 临床研究
中医正骨000607 下腰痛发病率高，多数患者辅助检查无阳性发现，其发病机理不清， 治疗效果差，被公 认是一棘手的问题。最近有人对脊神经后支的行径和分布进行了解剖分析，发现这类患者 腰痛部位和脊神经后支有密切联系，认为非特异性腰痛与脊神经后支主干受机械刺激有关， 应称之为脊神经后支综合征。根据这一理论对脊神经后支所采取的冷冻、射频损伤等治疗措 施均取得了良好疗效。自1998年以来我们对脊神经后支综合征病人进行脊神经后支针刀松解 术，取得了良好疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 ①急慢性腰痛，可伴臀部和大腿部痛，但腿痛不超过膝关节 。②无下肢感觉、反射和肌力 异常。③脊柱X线、CT、MRI检查正常。④排除内脏疾患所致的腰痛。⑤下腰主诉痛区上方2 ～3个脊椎阶段的横突根部有压痛点。
, http://www.100md.com
1.2 一般资料 本组38例均符合上述标准，其中男20例，女18例；年龄19～ 52岁，平均32岁；病程3天～1 2年；压痛点所对应的脊神经后支L1者6例，L2者12例，L3者13例，L2、L3者3例 ，L2双侧2例，L3双侧者2例。
2 治疗方法
2.1 定点方法 在等比例或换算成等比例的正位X线片上，将病变脊神经后 支的下位腰椎上关节突外侧缘与 横突上缘的交点定为A点，经A点划一水平线与棘突联线相交(多在下位棘突上缘)，该交点定 为 B点，测量AB长度。患者取俯卧位，腹下垫枕，反复核实病变脊神经后支的下位腰椎棘突上 缘的B点，向患侧划一水平线，根据AB的长度确定A点的位置，即上关节突外侧缘与横突上缘 的交点的皮肤投影。
2.2 穿刺及松解 经A点用7号长针垂直穿刺，遇骨质即为横突基底部。针稍向 头端斜，有落空感，证明针在 横突的上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关节突外侧缘。稍提插穿刺针，患者主诉有痛麻感 ，证明针头已触到脊神经后支，测量进针深度并固定穿刺针，回抽无血、无液，注射2%利多 卡因2ml、强地松龙1ml、生理盐水2ml混合液，按原进路和深度刺入3号小针刀，自内上至外 下方切割并剥离2～3刀，手下有松动感后拔出针刀。
, 百拇医药
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准 根据Greenough等〔1〕推荐的75分腰功能量化指标， 对治疗前后进行评分见表1。
3.2 疗效评定结果 本组38例中得到随访的32例，随访率为84 %，随访时间为6～18个月，平均 13个月。32例患者治疗前平均得分31分，治疗后平均得分68分，治疗有效率100%，优良率93 .7%。治疗前后评分情况见表2。
表1 腰功能量化评分标准
得 分
现在疼痛程度(VAS)
7～10
0
, http://www.100md.com 5～6
3
3～4
6
0～2
9
工作情况
(家庭主妇参
考以前的能力)
不能工作
0
部分时间工作
3
, 百拇医药 全部时间，工作较轻
6
全部时间，工作同前
9
家务活或临时工作
没有
0
有一些，但不多
3
大部分或全部，但较慢
6
正常
9
, 百拇医药
体育/社会活动(跳舞)
没有
0
有一些，但比以前明显少
3
回到以前水平
9
休息
休息超过半天
0
需稍事休息，偶尔休息
4
不需要休息
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6
治疗或会诊
每月超过1次
0
大约每月1次
2
很少
4
从来不
6
止痛
每天数次
0
, 百拇医药 几乎每天
2
偶尔
4
从来不
6
性生活
严重影响，不可能
0
中度影响，困难
2
轻度影响
4
, http://www.100md.com 无影响
6
3分影响因素(共 5项)
睡眠，走路，坐，旅行，穿衣
严重影响，不可能
0
中度影响，困难
1
轻度影响
2
无影响
3
表2 32例患者治疗前后评分情况及疗效分析
, 百拇医药
优
(65～75)[ 〗良
(50～64)
可
(30～49)
差
(0～29)
治疗前
0
1
13
18
治疗后
, 百拇医药
21
9
2
0
4 讨 论
下腰痛患者中，少部分可以找到明确的病因，如椎间盘突出 、椎管狭窄等，而大部分患者 找不到明确的诱因，辅助检查亦无阳性发现，文献上称之为非特异性腰痛(Nonspecific low back pain)，其中包括传统概念所命名的腰肌劳损、L3横突综合征、小关节综合征、肥 大 性脊柱炎、椎间盘突出症术后腰痛等〔2〕。目前，此类病症在概念上仍不统一，但 多 数学者认为这类腰痛来源于脊神经后支所支配的结构，特别是小关节、椎旁肌、棘间韧带等 。解剖、电生理等方面的研究也证实这类腰痛与脊神经后支主干受刺激有关。
, 百拇医药 脊神经后支由神经根发出长约0.5～14cm，它在前支的下方向后行，经骨纤维孔至横突间肌 内 侧缘分为内侧支和外侧支。内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经骨纤维管至 椎弓板后面转向下行；分布至背深肌和脊柱，第五腰神经内侧支经腰椎下关节突的下方向内 下行；外侧支在下位横突背面进入竖脊肌，然后在该肌的不同部位穿腰背筋膜斜向外下行。
脊神经后支的这些解剖特点，决定了其易受机械牵拉和卡压刺激，如患者有压缩性骨折、椎 间盘髓核摘除术后等情况可使椎体间相对位置改变更易牵拉脊神经后支，当某支脊神经后支 受 拉卡压等机械刺激时，神经干受刺激部位发生脱髓鞘改变，并产生自发的传入放电活动，引 起下方远离部位的牵涉疼痛，用局部麻醉药物阻滞该神经，所有症状均消失，但阻滞远端的 主诉痛区，则止痛效果不佳，传统治疗腰痛的方法很多，但大多是针对痛区的，所以疗效差 。脊神经后支阻滞虽然疗效很好，但因没能解除对其机械牵拉卡压的根本原因，所以维持时 间较短，一般4～6小时后疼痛便会复发。为达到长期无痛的目的，临床上现多采用冷冻、射 频损伤等方法，使相应脊神经后支产生不可逆性破坏，使之产生无痛性电冲动，而达到根治 此类腰痛的目的。作者用针刀切割乳副突韧带、横突间韧带，松解脊神经后支周围的软组 织 粘连，特别是其最为固定的起始部和分叉部，可显著增加脊神经的活动度，解除上述因素对 后支的卡压和牵拉刺激，从而达到根治疼痛的目的。采取局部麻醉药和类固醇类激素混合液 预先注射，目的在于：①利多卡因可阻滞脊神经后支，使患者主诉痛区相关症状消失，同时 也证明进针位置准确，并可使针刀松解术在无疼痛条件下完成。②类固醇激素可消除局部无 菌性炎症，并可预防针刀松解术后组织再粘连。
, http://www.100md.com
该治疗方法针对脊神经后支综合征患者的发病原因进行治疗，定位准确，操作简便，且损伤 小，其近期及远期疗效与文献报道的冷冻、谢频治疗的结果相同，不失为脊神经后支综合征 患者的良好治疗方法。
参考文献
1，Greenough CG, Fraser RD. Assessment of outco me in patients with low-back pain. Spine 1992；17：36
2，陈仲，邵振海，靳安民，等。非特异性腰痛的重要原因--脊神经后支综合 征。中华骨科杂志 1999；19(2)：139
(1999-12-14收稿 2000-05-21修回), 百拇医药