儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的治疗
作者：陈权 刘正全 张德文 唐盛平 李明 刘传康
单位：400014重庆医科大学儿童医院骨科
关键词：肱骨骨折；周围神经；儿童
中华骨科杂志000603
【编者按】儿童肱骨髁上骨折好发年龄为5～8岁，多为伸直型骨折，屈曲型骨折仅占2%。其中约1%是开放性骨折，7.7%合并神经损伤，0.5%伴有血管损伤。大多数桡神经损伤、正中神经伴血管损伤发生在伸直型肱骨髁上骨折，尺神经损伤多发生在屈曲型骨折。伴有同侧桡骨干、肱骨干、尺骨鹰嘴或肘关节脱位者占1%～13%。
儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤者，多为神经挫伤，少数为嵌压伤，经牵引闭合整复后神经功能在1～3个月内多可恢复，神经断裂非常少见。目前国内外大多数学者主张先行闭合整复，在“C”形臂X线机下经皮双克氏针交叉固定，效果较为理想。关键是手术适应证的选择，不宜一律切开整复。开放骨折和闭合整复1～2次而未成功者(不宜多次整复)，以及远端骨块后外移位或外旋,严重危及血管及正中神经者可切开整复。切开整复虽可尽早探查血管神经，但却加重了软组织损伤，增加了感染的机会，也在一定程度上影响术后功能恢复。且一枚克氏针固定极不稳定，容易骨折再移位。
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【摘要】目的探讨儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的临床特点及手术治疗的必要性。方法对24例Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的患儿采用肘前外侧切口，骨折断端切开复位并行神经探查术。结果24例神经损伤多数在4周以内恢复，2例在3个月左右恢复，1例在4个月后恢复，无一例近期发生肘内翻畸形。结论在儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的患者中，以挫伤为主，嵌压伤次之，部分断裂及完全断裂伤少见。手术不仅有利于骨折断端达到解剖复位，而且可以避免因保守治疗使神经损伤加重或延误治疗时机。
The treatment of type Ⅲ supracondylar humerus fractures associated with nerve injuries in children
CHEN Quan，LIU Zhengquan，ZHANG Dewen，et al.
(Department of Orthopaedics, The Children's Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400014，China)
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To describe the special clinical features of type Ⅲ supracondylar humerus fractures associated with nerve injuries in children and the role of open reduction for the management. Methods 24 cases of type Ⅲ supracondylar humerus fractures with nerve injuries were treated by open reduction, nerve exploration and surgical repair through an anterolateral approach of the elbow. Results The symptoms of nerve injuries recovered within 4 weeks in most of the cases. 2 cases recovered at 3 monthes and 1 up to 4 month. No cubitus varus happened. Conclusion Most nerve injuries in type Ⅲ supracondylar humerus fractures in children are caused by entrapment of the nerve. Injury by forceps holder is secondary, but incomplete or complete neurotmesis is rare. Open reduction is beneficial for anatomical reduction and recovery of nerve injury.
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【Key words】 Humeral fractures; Peripheral nerves; Child
肱骨髁上骨折在儿童上肢骨折中最常见，部分病例并发神经损伤。目前国内外学者对采取保守治疗或积极手术尚有分歧[1-3]，我院自1991～1998年共收治肱骨髁上骨折259例，其中绝大多数为Ⅲ型肱骨髁上骨折，除采用手法复位和牵引治疗外，对伴有神经损伤的24例均采用手术治疗。
资料与方法
一、一般资料
本组共24例，均属Ⅲ型肱骨髁上骨折，即骨折端无骨皮质相连，完全移位。男22例，女2例；年龄5～12岁,平均7.5岁。正中神经损伤12例，桡神经损伤10例，正中神经伴桡神经损伤1例，正中神经伴尺神经损伤1例。神经损伤类型及神经损伤与骨折类型关系见表1。
, 百拇医药
表1 神经损伤类型及神经损伤与骨折类型关系(例) 损伤神经
损伤类型
骨折类型
挫伤
嵌压伤
部分断裂
伸直尺偏型
伸直桡偏型
伸直中间型
正中神经
11
2
, 百拇医药 1
4
8
2
桡神经
7
3
1
8
0
3
尺神经
1
0
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0
0
0
1
注:2例联合损伤分别记入各神经损伤中
二、治疗方法
本组24例均采用肘前外侧切口切开复位。术中对损伤的神经予以探查，神经挫伤不予特殊处理；神经嵌压伤必须在复位骨折断端前解除嵌压和挤压，嵌压严重者松解神经外膜；部分断裂的神经损伤则进行断端外膜无张力缝合。骨折断端复位后以一枚克氏针固定，极少数固定不满意的病例，则从内髁打入另一枚克氏针，两枚克氏针交叉固定，克氏针末端留于皮肤外。肘关节屈曲15°～20°位,石膏托外固定2～3周，再更换石膏托并固定于关节功能位，7～10d后拆除内外固定，行肘关节功能锻炼。
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结果
24例患儿术后均获随访，神经损伤多在4周以内恢复。3例损伤严重者术后定期随访，并复查神经传导速度和肌电图，2例神经功能在3个月左右恢复，最长1例为术后4个月。24例肘关节功能都在石膏拆除后1个月左右恢复，近期无一例发生肘内翻畸形。
讨论
在儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤患者中，最易发生正中神经和桡神经损伤。由于尺神经走行在肱骨内髁上部尺神经沟内，位置固定且偏后，所以不易受到损伤。正中神经、桡神经损伤与骨折类型密切相关，本组24例均属伸直型髁上骨折，而正中神经损伤在伸直桡偏型髁上骨折中多见(图1)，桡神经损伤则多见于伸直尺偏型髁上骨折(图2)，其次为伸直中间型髁上骨折，这些特点与神经解剖部位和骨折远端移位情况有关，我们的结论和Campbell等[4]统计结果基本一致。
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a术前 b术后
图1 伸直桡偏型肱骨髁上骨折
a术前 b术后
图2 伸直尺偏型肱骨髁上骨折
神经损伤以挫伤为主，其次为嵌压伤，部分断裂和完全离断者少见，我院病例仅见部分断裂伤。手术整复骨折后，挫伤的神经不需要特殊处理，术后神经功能恢复也比较快。嵌压伤的神经受到骨折断端的嵌夹和挤压，应视其受伤程度做不同的处理。受嵌压段神经若无明显变性、粘连，可不做特殊处理；若受嵌压段神经有变性、粘连或缩窄，需行神经外膜松解；部分断裂的神经行断裂部分外膜无张力缝合。
对于儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤者，我们主张在局部抬高、消肿后行切开复位，手术不仅对Ⅲ型肱骨髁上骨折能在直视下达到解剖复位，而且可以查明神经损伤的类型，以采取相应措施。目前主张保守治疗的采用手法复位、经皮克氏针内固定或尺骨鹰嘴牵引治疗。若能够顺利复位而又不伤及神经固然很好，可是Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，通常肘部肿胀较重、畸形明显，有时还伴有血管损伤，这必然给闭合复位带来困难，反复的闭合复位有可能加重神经牵拉与挤压，尖锐的骨折断端也可能在闭合复位中进一步刺伤神经，进而造成更为严重的神经损伤，且不一定能够达到令人满意的解剖复位。Campbell等[4]认为如果不能达到解剖复位，那么神经有可能受到嵌压或继续受到牵拉，手术探查是必要的。而经皮克氏针固定造成神经损伤的病例时有报道。另外在尺骨鹰嘴牵引治疗过程中，由于受到牵引力作用，移位分离的骨折断端在复位过程中逐渐靠拢，使得位于骨折断端之间的神经、血管受到进行性嵌夹、挤压而加重损伤。本组即有1例先采用尺骨鹰嘴牵引后因神经、血管受嵌夹而改为切开复位的教训。患儿为男性，5岁。入院诊断为伸直中间型肱骨髁上骨折伴正中神经损伤。行尺骨鹰嘴牵引后发现正中神经损伤的症状逐渐加重，桡动脉搏动渐渐微弱，后行切开复位、神经探查术。术中发现正中神经和肱动脉均被骨折断端嵌夹，牵引前因骨折断端分离较远未造成严重损伤，神经仅受牵拉，而牵引后两断端靠拢，位于断端之间的神经、血管并未释出，造成严重嵌压。术中将被嵌夹的神经、血管释出，再行骨折端复位，并对受严重嵌夹的神经松解外膜。患儿术后4周拆除石膏托及拔除克氏针，定期随访两次，检查神经传导速度和肌电图，术后3个月患肢感觉、运动功能完全恢复(图3)。
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a术前 b术后
图3 伸直中间型肱骨髁上骨折
目前国内对肱骨髁上骨折首选闭合复位、石膏外固定治疗已成为共识，但对于肱骨髁上骨折伴神经损伤的手术指征尚未统一。我们认为儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折本身已属较严重髁上骨折，若再合并神经损伤则应是手术指征。虽然闭合复位可能成功，但是患儿因年龄小，神经检查不配合等原因，神经损伤严重程度判断欠准确，这样等待观察就显得被动。若观察3～5个月，神经功能无好转时再手术，则神经可能已发生不可逆的变性、萎缩。相反，我们所采用的前外侧入路切开复位及一枚克氏针固定的方法，不仅对于严重肱骨髁上骨折有良好的治疗效果[5]，而且术中血管、神经易于暴露以便于探查，对于神经损伤的治疗是积极的。此外也不需要再次手术取出内固定。
综上所述，我们认为对于Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的患儿，治疗上不应一味强调闭合复位，手术仍是治疗此类损伤的有效而积极的方法。但是手术指征应严格控制，只有出现以下情况才需切开:(1)骨折错位严重，闭合复位不成功；(2)患儿曾在外多次手法复位，局部肿胀、畸形明显，同时伴有神经损伤或血管损伤危象；(3)在牵引治疗中神经损伤加重。
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参考文献
1，McGraw JJ, Akbarnia BA, Hanel DP, et al. Neurological complications resulting from supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop, 1986, 6:647-650.
2，Iqbal M,Habib-ur-Rehman.Nerve injuries associated with supracondylar fracture of the humerus in children. J Pak Med Assoc,1994, 44:148-149.
3，葛子钢, 范源, 王承武. 肱骨髁上骨折伴移位时神经损伤的观察. 中华小儿外科杂志, 1996, 17:291-292.
4，Campbell CC, Waters PM, Emans JB, et al. Neurovascular injury and displacement in type Ⅲ supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop, 1995, 15:47-52.
5，覃均昌, 刘正全, 张德文, 等. 前外侧入路手术治疗严重肱骨髁上骨折34例. 中华小儿外科杂志, 1994, 15:355-356.
(收稿日期：1999-11-11), 百拇医药
单位：400014重庆医科大学儿童医院骨科
关键词：肱骨骨折；周围神经；儿童
中华骨科杂志000603
【编者按】儿童肱骨髁上骨折好发年龄为5～8岁，多为伸直型骨折，屈曲型骨折仅占2%。其中约1%是开放性骨折，7.7%合并神经损伤，0.5%伴有血管损伤。大多数桡神经损伤、正中神经伴血管损伤发生在伸直型肱骨髁上骨折，尺神经损伤多发生在屈曲型骨折。伴有同侧桡骨干、肱骨干、尺骨鹰嘴或肘关节脱位者占1%～13%。
儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤者，多为神经挫伤，少数为嵌压伤，经牵引闭合整复后神经功能在1～3个月内多可恢复，神经断裂非常少见。目前国内外大多数学者主张先行闭合整复，在“C”形臂X线机下经皮双克氏针交叉固定，效果较为理想。关键是手术适应证的选择，不宜一律切开整复。开放骨折和闭合整复1～2次而未成功者(不宜多次整复)，以及远端骨块后外移位或外旋,严重危及血管及正中神经者可切开整复。切开整复虽可尽早探查血管神经，但却加重了软组织损伤，增加了感染的机会，也在一定程度上影响术后功能恢复。且一枚克氏针固定极不稳定，容易骨折再移位。
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【摘要】目的探讨儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的临床特点及手术治疗的必要性。方法对24例Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的患儿采用肘前外侧切口，骨折断端切开复位并行神经探查术。结果24例神经损伤多数在4周以内恢复，2例在3个月左右恢复，1例在4个月后恢复，无一例近期发生肘内翻畸形。结论在儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的患者中，以挫伤为主，嵌压伤次之，部分断裂及完全断裂伤少见。手术不仅有利于骨折断端达到解剖复位，而且可以避免因保守治疗使神经损伤加重或延误治疗时机。
The treatment of type Ⅲ supracondylar humerus fractures associated with nerve injuries in children
CHEN Quan，LIU Zhengquan，ZHANG Dewen，et al.
(Department of Orthopaedics, The Children's Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400014，China)
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【Abstract】 Objective To describe the special clinical features of type Ⅲ supracondylar humerus fractures associated with nerve injuries in children and the role of open reduction for the management. Methods 24 cases of type Ⅲ supracondylar humerus fractures with nerve injuries were treated by open reduction, nerve exploration and surgical repair through an anterolateral approach of the elbow. Results The symptoms of nerve injuries recovered within 4 weeks in most of the cases. 2 cases recovered at 3 monthes and 1 up to 4 month. No cubitus varus happened. Conclusion Most nerve injuries in type Ⅲ supracondylar humerus fractures in children are caused by entrapment of the nerve. Injury by forceps holder is secondary, but incomplete or complete neurotmesis is rare. Open reduction is beneficial for anatomical reduction and recovery of nerve injury.
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【Key words】 Humeral fractures; Peripheral nerves; Child
肱骨髁上骨折在儿童上肢骨折中最常见，部分病例并发神经损伤。目前国内外学者对采取保守治疗或积极手术尚有分歧[1-3]，我院自1991～1998年共收治肱骨髁上骨折259例，其中绝大多数为Ⅲ型肱骨髁上骨折，除采用手法复位和牵引治疗外，对伴有神经损伤的24例均采用手术治疗。
资料与方法
一、一般资料
本组共24例，均属Ⅲ型肱骨髁上骨折，即骨折端无骨皮质相连，完全移位。男22例，女2例；年龄5～12岁,平均7.5岁。正中神经损伤12例，桡神经损伤10例，正中神经伴桡神经损伤1例，正中神经伴尺神经损伤1例。神经损伤类型及神经损伤与骨折类型关系见表1。
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表1 神经损伤类型及神经损伤与骨折类型关系(例) 损伤神经
损伤类型
骨折类型
挫伤
嵌压伤
部分断裂
伸直尺偏型
伸直桡偏型
伸直中间型
正中神经
11
2
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桡神经
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尺神经
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注:2例联合损伤分别记入各神经损伤中
二、治疗方法
本组24例均采用肘前外侧切口切开复位。术中对损伤的神经予以探查，神经挫伤不予特殊处理；神经嵌压伤必须在复位骨折断端前解除嵌压和挤压，嵌压严重者松解神经外膜；部分断裂的神经损伤则进行断端外膜无张力缝合。骨折断端复位后以一枚克氏针固定，极少数固定不满意的病例，则从内髁打入另一枚克氏针，两枚克氏针交叉固定，克氏针末端留于皮肤外。肘关节屈曲15°～20°位,石膏托外固定2～3周，再更换石膏托并固定于关节功能位，7～10d后拆除内外固定，行肘关节功能锻炼。
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结果
24例患儿术后均获随访，神经损伤多在4周以内恢复。3例损伤严重者术后定期随访，并复查神经传导速度和肌电图，2例神经功能在3个月左右恢复，最长1例为术后4个月。24例肘关节功能都在石膏拆除后1个月左右恢复，近期无一例发生肘内翻畸形。
讨论
在儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤患者中，最易发生正中神经和桡神经损伤。由于尺神经走行在肱骨内髁上部尺神经沟内，位置固定且偏后，所以不易受到损伤。正中神经、桡神经损伤与骨折类型密切相关，本组24例均属伸直型髁上骨折，而正中神经损伤在伸直桡偏型髁上骨折中多见(图1)，桡神经损伤则多见于伸直尺偏型髁上骨折(图2)，其次为伸直中间型髁上骨折，这些特点与神经解剖部位和骨折远端移位情况有关，我们的结论和Campbell等[4]统计结果基本一致。
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a术前 b术后
图1 伸直桡偏型肱骨髁上骨折
a术前 b术后
图2 伸直尺偏型肱骨髁上骨折
神经损伤以挫伤为主，其次为嵌压伤，部分断裂和完全离断者少见，我院病例仅见部分断裂伤。手术整复骨折后，挫伤的神经不需要特殊处理，术后神经功能恢复也比较快。嵌压伤的神经受到骨折断端的嵌夹和挤压，应视其受伤程度做不同的处理。受嵌压段神经若无明显变性、粘连，可不做特殊处理；若受嵌压段神经有变性、粘连或缩窄，需行神经外膜松解；部分断裂的神经行断裂部分外膜无张力缝合。
对于儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤者，我们主张在局部抬高、消肿后行切开复位，手术不仅对Ⅲ型肱骨髁上骨折能在直视下达到解剖复位，而且可以查明神经损伤的类型，以采取相应措施。目前主张保守治疗的采用手法复位、经皮克氏针内固定或尺骨鹰嘴牵引治疗。若能够顺利复位而又不伤及神经固然很好，可是Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，通常肘部肿胀较重、畸形明显，有时还伴有血管损伤，这必然给闭合复位带来困难，反复的闭合复位有可能加重神经牵拉与挤压，尖锐的骨折断端也可能在闭合复位中进一步刺伤神经，进而造成更为严重的神经损伤，且不一定能够达到令人满意的解剖复位。Campbell等[4]认为如果不能达到解剖复位，那么神经有可能受到嵌压或继续受到牵拉，手术探查是必要的。而经皮克氏针固定造成神经损伤的病例时有报道。另外在尺骨鹰嘴牵引治疗过程中，由于受到牵引力作用，移位分离的骨折断端在复位过程中逐渐靠拢，使得位于骨折断端之间的神经、血管受到进行性嵌夹、挤压而加重损伤。本组即有1例先采用尺骨鹰嘴牵引后因神经、血管受嵌夹而改为切开复位的教训。患儿为男性，5岁。入院诊断为伸直中间型肱骨髁上骨折伴正中神经损伤。行尺骨鹰嘴牵引后发现正中神经损伤的症状逐渐加重，桡动脉搏动渐渐微弱，后行切开复位、神经探查术。术中发现正中神经和肱动脉均被骨折断端嵌夹，牵引前因骨折断端分离较远未造成严重损伤，神经仅受牵拉，而牵引后两断端靠拢，位于断端之间的神经、血管并未释出，造成严重嵌压。术中将被嵌夹的神经、血管释出，再行骨折端复位，并对受严重嵌夹的神经松解外膜。患儿术后4周拆除石膏托及拔除克氏针，定期随访两次，检查神经传导速度和肌电图，术后3个月患肢感觉、运动功能完全恢复(图3)。
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a术前 b术后
图3 伸直中间型肱骨髁上骨折
目前国内对肱骨髁上骨折首选闭合复位、石膏外固定治疗已成为共识，但对于肱骨髁上骨折伴神经损伤的手术指征尚未统一。我们认为儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折本身已属较严重髁上骨折，若再合并神经损伤则应是手术指征。虽然闭合复位可能成功，但是患儿因年龄小，神经检查不配合等原因，神经损伤严重程度判断欠准确，这样等待观察就显得被动。若观察3～5个月，神经功能无好转时再手术，则神经可能已发生不可逆的变性、萎缩。相反，我们所采用的前外侧入路切开复位及一枚克氏针固定的方法，不仅对于严重肱骨髁上骨折有良好的治疗效果[5]，而且术中血管、神经易于暴露以便于探查，对于神经损伤的治疗是积极的。此外也不需要再次手术取出内固定。
综上所述，我们认为对于Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的患儿，治疗上不应一味强调闭合复位，手术仍是治疗此类损伤的有效而积极的方法。但是手术指征应严格控制，只有出现以下情况才需切开:(1)骨折错位严重，闭合复位不成功；(2)患儿曾在外多次手法复位，局部肿胀、畸形明显，同时伴有神经损伤或血管损伤危象；(3)在牵引治疗中神经损伤加重。
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参考文献
1，McGraw JJ, Akbarnia BA, Hanel DP, et al. Neurological complications resulting from supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop, 1986, 6:647-650.
2，Iqbal M,Habib-ur-Rehman.Nerve injuries associated with supracondylar fracture of the humerus in children. J Pak Med Assoc,1994, 44:148-149.
3，葛子钢, 范源, 王承武. 肱骨髁上骨折伴移位时神经损伤的观察. 中华小儿外科杂志, 1996, 17:291-292.
4，Campbell CC, Waters PM, Emans JB, et al. Neurovascular injury and displacement in type Ⅲ supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop, 1995, 15:47-52.
5，覃均昌, 刘正全, 张德文, 等. 前外侧入路手术治疗严重肱骨髁上骨折34例. 中华小儿外科杂志, 1994, 15:355-356.
(收稿日期：1999-11-11), 百拇医药