股骨转子周围转移性肿瘤的手术治疗
作者：史振才 林朋 李子荣
单位：100029北京，中日友好医院骨科
关键词：股骨肿瘤；肿瘤转移；内固定器
中华骨科杂志000609
【摘要】目的股骨转子周围是恶性肿瘤转移的好发部位之一，探讨是否应该对其采取积极的手术治疗。方法7例股骨转子周围转移性肿瘤患者中，病变累及股骨转子下者5例，股骨头颈者2例。其中4例股骨转子下及1例股骨头颈转移性肿瘤出现病理性骨折。经病理诊断证实原发疾病分别为：肺癌3例，肾癌1例，乳腺癌1例，甲状腺癌1例，前列腺癌1例。患者分别采用股骨交锁髓内钉或Recon钉内固定，骨水泥充填及人工假体置换。结果7例患者术后生存时间1.5～24个月，平均约8个月。4例内固定患者术后可下床行走，2例假体置换患者恢复至术前活动水平。结论采用假体置换、股骨交锁髓内钉或Recon钉固定、局部病灶刮除和骨水泥充填结合辅助治疗，可以安全地治疗股骨转子周围转移性肿瘤，缓解疼痛，恢复行走功能，对提高患者的生存质量有较大意义。
, 百拇医药
Surgical treatment for patients with metastatic tumors of the peritrochanteric region of the femur
SHI Zhencai，LIN Peng，LI Zirong.
(Department of Orthopaedics,China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)
【Abstract】 Objective To confirm the efficacy of surgical intervention for cases of metastatic tumors in the peritrochanteric region. Methods There were seven patients(5 men and 2 women) with an average age of 60.7 years. The primary diseases confirmed by pathology are cancer of lung (3 cases),kidney 1, breast 1, thyroid gland 1 and prostate gland 1 respectively. Surgical procedures were done in 5 patients for complete fracture, and in the other 2 patients for impending fracture. Results The average survival in 7 patients was 8 months(1.5-24 months). Every patient in this series had relief of pain postoperatively, and 4 had improved ambulation. Conclusion Prosthetic replacement, intramedullary nails, PMMA augmentation, and adjuvant radiation can be performed safely to patients with peritrochanteric metastasis for pain relief and recovery of ambulatory function.
, 百拇医药
【Key words】 Femoral neoplasms; Neoplasm metastasis; Internal fixators
恶性肿瘤是人类死亡的第二大病因[1]，在因肿瘤转移而死亡的患者中，约80%的病例病变累及骨骼[2]。一旦发生骨转移，疼痛、活动障碍和可能出现的骨折给患者带来极大的痛苦。我们通过对7例股骨转子周围转移性肿瘤患者的手术治疗，对其术后疗效进行初步评估。
资料与方法
一、一般资料
我科自1995年7月～1999年6月共收治7例股骨转子周围转移性肿瘤患者,男5例，女2例;年龄43～70岁，平均60.7岁。经病理诊断证实原发疾病分别为：肺癌3例，肾癌1例，乳腺癌1例，甲状腺癌1例，前列腺癌1例。转移性肿瘤累及股骨头颈者2例，累及股骨转子下者5例。其中4例股骨转子下及1例股骨头颈转移性肿瘤出现病理性骨折(X线片显示主要为股骨转子下内侧皮质受累2例)，受累范围超过股骨直径的50%，余2例无病理性骨折者肿瘤直径均超过2.5cm。所有患者均有肿瘤部位疼痛。4例患者术前曾行原发病灶切除术，2例患者肿瘤还转移至身体其他部位(表1)。
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7例患者均接受手术治疗。术前检查包括了解患者全身情况,如:血、尿常规，肝肾功能，心电图,X线片等。同位素骨扫描用于检查是否存在身体其他部位的肿瘤骨转移；部分病例则行CT或MRI检查，了解原发病灶的部位及大小。随访时间最长2年或直至患者死亡。
二、手术治疗
5例股骨转子下肿瘤，3例肿瘤位于股骨小转子下方2cm以远，采用股骨交锁髓内钉内固定；2例肿瘤位于股骨小转子下方2cm以内，使用Recon钉内固定；其中病理性骨折4例，无病理性骨折1例；5例中用骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)充填治疗3例。2例股骨头颈处肿瘤使用人工双极股骨头置换术(图1，2)。本组3例患者(病例1、2、5)术后对原发病灶辅以放疗及中药治疗。
表1 7例股骨转子周围转移性肿瘤患者的一般资料 序号
年龄
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性别
诊断
病变部位
病理性骨折
手术方法
PMMA
原发病灶
更远处转移
1
69
男
肺癌
股骨转子下
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有
交锁髓内钉
充填
手术切除
有
2
63
男
肾癌
股骨转子下
无
交锁髓内钉
充填
, 百拇医药 未切除
无
3
70
女
乳腺癌
股骨转子下
有
交锁髓内钉
充填
手术切除
无
4
54
, 百拇医药
女
甲状腺癌
股骨转子下
有
Recon钉
无
手术切除
有
5
65
男
肺癌
股骨头颈
, http://www.100md.com 有
假体置换
无
未切除
无
6
61
男
前列腺癌
股骨头颈
无
假体置换
无
手术切除
, 百拇医药
无
7
43
男
肺癌
股骨转子下
有
Recon钉
无
未切除
无
结果
手术所用时间为65～180min，平均112min；术中出血量为100～1200ml，平均600ml；手术中输血0～1000ml，平均300ml，3例使用股骨交锁髓内钉固定的患者术中未输血。术后住院时间15～65d，平均37d。
, 百拇医药
术后患者生存时间1.5～24个月，平均约8个月；随访时间1.5～24个月，平均4.3个月。所有患者的疼痛于术后均有不同程度的缓解。5例采用内固定术治疗，4例术后恢复至可下床活动，另1例(图3，4)术后一般情况较差需卧床，6周后因全身功能衰竭死亡。2例假体置换患者均恢复至术前的活动水平。
本组患者无术后感染、伤口不愈合、神经和血管损伤、肺炎、褥疮等并发症发生。
讨论
股骨转子周围转移性肿瘤及其引起的病理性骨折使患者不能正常下地行走，继而失去了生活的勇气和与疾病作斗争的信心，极大地影响了患者的生存质量。手术治疗的主要目的是缓解疼痛和最大限度地恢复肢体功能，提高有限生命的质量。
为了达到手术治疗目的，应正确选择手术适应证：(1)病理性骨折。股骨转子周围转移性肿瘤发生病理性骨折后，保守的固定方法，如胫骨结节牵引治疗，骨折局部得不到有效地固定，疼痛不能缓解，且骨折往往不愈合。手术可使骨折部位牢固固定，方便对患者的日常护理，最大限度地恢复肢体功能，减少并发症发生率。(2)股骨转子周围转移性肿瘤直径>2.5cm，特别是当皮质骨受累范围超过直径的50%或累及股骨转子下内侧部位时，需行预防性固定[3]。Hipp等[4]认为如皮质骨受累达直径的50%，其所能耐受的张力将减少60%～90%。股骨转子下内侧是股骨承重的主要部位，行走时股骨近端受力达体重的3.5倍，上楼梯时为体重的7.7倍[5,6]。这些部位受累都会使骨折的危险性大大增加。采取选择性、择期地预防固定措施，较病理性骨折发生后急诊手术更容易、更安全。(3)病变部位持续难忍的疼痛或放疗后病情仍继续发展也是预防固定的手术适应证[3]。疼痛是骨转移性肿瘤常见的临床症状，手术固定及病灶局部减压可以缓解肿瘤部位的疼痛[7]。
, 百拇医药
图1 肺癌(低分化腺癌)转移累及左侧股骨头颈,出现病理性骨折 图2 特制人工双极股骨头置换术后 图3 甲状腺癌晚期全身转移,左侧股骨转子下病理性骨折(箭头) 图4 左侧股骨转子下病理性骨折股骨Recon钉内固定术后
但如果患者的一般状况差或预测生存期短于4周，手术只会给患者增加额外的痛苦，这是手术的相对禁忌证[8]。
选择合适的置入物是手术成功的关键。首先应考虑：(1)患者剩余生命有限，需在较短时间内尽快康复，提高患者的生存质量，有利于辅助治疗；(2)不需要考虑骨折愈合问题[9]。股骨交锁髓内钉适用于股骨转子下2cm以远的转移性肿瘤，股骨转子下2cm以内的宜选用Recon钉固定，可以有效地维持股骨长度，对抗旋转应力。以下情况下应采用人工假体置换：(1)股骨转子区转移性肿瘤广泛，累及股骨头颈或股骨颈造成病理性骨折，不适合使用内固定，需重建股骨上端；(2)内固定治疗失败后；(3)肿瘤对放疗不敏感，需广泛切除病灶[10]。此外，PMMA的坚固性能好，可对抗压力，减少扭转应力，在病灶清除后可用于充填骨缺损，使患者术后即可下地负重。
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影响手术疗效的因素很多，如转移性肿瘤的大小和部位、有无病理性骨折、是否出现更远处转移、对放疗等辅助治疗的敏感程度及患者的一般情况等。原发肿瘤的性质及其恶性程度是决定预后的主要因素。因为行此类手术的多为晚期肿瘤患者，加强围手术期的处理至关重要。应积极地给予支持疗法，尽早行术后功能锻炼，防止因长期卧床而可能出现的并发症，如肺炎、褥疮、深静脉血栓形成等。本组7例股骨转子周围转移性肿瘤患者，进行了积极的手术治疗，均获得较满意的效果。
参考文献
1，Wingo PA,Tong T,Bolden S. Cancer statistics. CA Cancer J Clin,1995,45:8-30.
2，Harrington KD.Orthopaedic management of extremity and pelvic lesions.Clin Orthop,1995,(312):136-147.
, http://www.100md.com
3，Hefele MS. Surgical treatment of pathologic peritrochanteric femur fractures caused by metastatic disease.Curr Opin Orthop, 1996, 9:62-68.
4，Hipp JA, Springfield DS, Hayes WC.Predicting pathologic fracture risk in the management of metastatic bone defects.Clin Orthop,1995,(312):120-135.
5，Crowninshield RD,Johnston RC,Andrews JG,et al. A biomechanical investigation of the humen hip.J Biomech,1978,11:75-85.
, http://www.100md.com
6，Patriarco AG,Mann RW,Simon SR,et al. An evaluation of the approaches of optimization models in the prediction of muscle forces during human gait.J Biomech,1981,14:513-525.
7，Nielsen OS,Munro AJ,Tannock IF. Bone metastases:pathophysiology and management policy.J Clin Oncol,1991,9:509-524.
8，Harrington KD. Introduction.In: Harrington KD, edi. Orthopaedic management of metastatic bone disease. St Louis: CV Mosby,1998.1-14.
9，Aaron AD. Treatment of metastatic adenocarcinoma of the pelvis and the extremities.J Bone Joint Surg(Am),1997,79:917-932.
10，Sim FH,Frassica FJ,Chao EY. Orthopaedic management using new devices and prostheses.Clin Orthop,1995,(312):160-172.
(收稿日期：1999-08-16), http://www.100md.com
单位：100029北京，中日友好医院骨科
关键词：股骨肿瘤；肿瘤转移；内固定器
中华骨科杂志000609
【摘要】目的股骨转子周围是恶性肿瘤转移的好发部位之一，探讨是否应该对其采取积极的手术治疗。方法7例股骨转子周围转移性肿瘤患者中，病变累及股骨转子下者5例，股骨头颈者2例。其中4例股骨转子下及1例股骨头颈转移性肿瘤出现病理性骨折。经病理诊断证实原发疾病分别为：肺癌3例，肾癌1例，乳腺癌1例，甲状腺癌1例，前列腺癌1例。患者分别采用股骨交锁髓内钉或Recon钉内固定，骨水泥充填及人工假体置换。结果7例患者术后生存时间1.5～24个月，平均约8个月。4例内固定患者术后可下床行走，2例假体置换患者恢复至术前活动水平。结论采用假体置换、股骨交锁髓内钉或Recon钉固定、局部病灶刮除和骨水泥充填结合辅助治疗，可以安全地治疗股骨转子周围转移性肿瘤，缓解疼痛，恢复行走功能，对提高患者的生存质量有较大意义。
, 百拇医药
Surgical treatment for patients with metastatic tumors of the peritrochanteric region of the femur
SHI Zhencai，LIN Peng，LI Zirong.
(Department of Orthopaedics,China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)
【Abstract】 Objective To confirm the efficacy of surgical intervention for cases of metastatic tumors in the peritrochanteric region. Methods There were seven patients(5 men and 2 women) with an average age of 60.7 years. The primary diseases confirmed by pathology are cancer of lung (3 cases),kidney 1, breast 1, thyroid gland 1 and prostate gland 1 respectively. Surgical procedures were done in 5 patients for complete fracture, and in the other 2 patients for impending fracture. Results The average survival in 7 patients was 8 months(1.5-24 months). Every patient in this series had relief of pain postoperatively, and 4 had improved ambulation. Conclusion Prosthetic replacement, intramedullary nails, PMMA augmentation, and adjuvant radiation can be performed safely to patients with peritrochanteric metastasis for pain relief and recovery of ambulatory function.
, 百拇医药
【Key words】 Femoral neoplasms; Neoplasm metastasis; Internal fixators
恶性肿瘤是人类死亡的第二大病因[1]，在因肿瘤转移而死亡的患者中，约80%的病例病变累及骨骼[2]。一旦发生骨转移，疼痛、活动障碍和可能出现的骨折给患者带来极大的痛苦。我们通过对7例股骨转子周围转移性肿瘤患者的手术治疗，对其术后疗效进行初步评估。
资料与方法
一、一般资料
我科自1995年7月～1999年6月共收治7例股骨转子周围转移性肿瘤患者,男5例，女2例;年龄43～70岁，平均60.7岁。经病理诊断证实原发疾病分别为：肺癌3例，肾癌1例，乳腺癌1例，甲状腺癌1例，前列腺癌1例。转移性肿瘤累及股骨头颈者2例，累及股骨转子下者5例。其中4例股骨转子下及1例股骨头颈转移性肿瘤出现病理性骨折(X线片显示主要为股骨转子下内侧皮质受累2例)，受累范围超过股骨直径的50%，余2例无病理性骨折者肿瘤直径均超过2.5cm。所有患者均有肿瘤部位疼痛。4例患者术前曾行原发病灶切除术，2例患者肿瘤还转移至身体其他部位(表1)。
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7例患者均接受手术治疗。术前检查包括了解患者全身情况,如:血、尿常规，肝肾功能，心电图,X线片等。同位素骨扫描用于检查是否存在身体其他部位的肿瘤骨转移；部分病例则行CT或MRI检查，了解原发病灶的部位及大小。随访时间最长2年或直至患者死亡。
二、手术治疗
5例股骨转子下肿瘤，3例肿瘤位于股骨小转子下方2cm以远，采用股骨交锁髓内钉内固定；2例肿瘤位于股骨小转子下方2cm以内，使用Recon钉内固定；其中病理性骨折4例，无病理性骨折1例；5例中用骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)充填治疗3例。2例股骨头颈处肿瘤使用人工双极股骨头置换术(图1，2)。本组3例患者(病例1、2、5)术后对原发病灶辅以放疗及中药治疗。
表1 7例股骨转子周围转移性肿瘤患者的一般资料 序号
年龄
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性别
诊断
病变部位
病理性骨折
手术方法
PMMA
原发病灶
更远处转移
1
69
男
肺癌
股骨转子下
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有
交锁髓内钉
充填
手术切除
有
2
63
男
肾癌
股骨转子下
无
交锁髓内钉
充填
, 百拇医药 未切除
无
3
70
女
乳腺癌
股骨转子下
有
交锁髓内钉
充填
手术切除
无
4
54
, 百拇医药
女
甲状腺癌
股骨转子下
有
Recon钉
无
手术切除
有
5
65
男
肺癌
股骨头颈
, http://www.100md.com 有
假体置换
无
未切除
无
6
61
男
前列腺癌
股骨头颈
无
假体置换
无
手术切除
, 百拇医药
无
7
43
男
肺癌
股骨转子下
有
Recon钉
无
未切除
无
结果
手术所用时间为65～180min，平均112min；术中出血量为100～1200ml，平均600ml；手术中输血0～1000ml，平均300ml，3例使用股骨交锁髓内钉固定的患者术中未输血。术后住院时间15～65d，平均37d。
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术后患者生存时间1.5～24个月，平均约8个月；随访时间1.5～24个月，平均4.3个月。所有患者的疼痛于术后均有不同程度的缓解。5例采用内固定术治疗，4例术后恢复至可下床活动，另1例(图3，4)术后一般情况较差需卧床，6周后因全身功能衰竭死亡。2例假体置换患者均恢复至术前的活动水平。
本组患者无术后感染、伤口不愈合、神经和血管损伤、肺炎、褥疮等并发症发生。
讨论
股骨转子周围转移性肿瘤及其引起的病理性骨折使患者不能正常下地行走，继而失去了生活的勇气和与疾病作斗争的信心，极大地影响了患者的生存质量。手术治疗的主要目的是缓解疼痛和最大限度地恢复肢体功能，提高有限生命的质量。
为了达到手术治疗目的，应正确选择手术适应证：(1)病理性骨折。股骨转子周围转移性肿瘤发生病理性骨折后，保守的固定方法，如胫骨结节牵引治疗，骨折局部得不到有效地固定，疼痛不能缓解，且骨折往往不愈合。手术可使骨折部位牢固固定，方便对患者的日常护理，最大限度地恢复肢体功能，减少并发症发生率。(2)股骨转子周围转移性肿瘤直径>2.5cm，特别是当皮质骨受累范围超过直径的50%或累及股骨转子下内侧部位时，需行预防性固定[3]。Hipp等[4]认为如皮质骨受累达直径的50%，其所能耐受的张力将减少60%～90%。股骨转子下内侧是股骨承重的主要部位，行走时股骨近端受力达体重的3.5倍，上楼梯时为体重的7.7倍[5,6]。这些部位受累都会使骨折的危险性大大增加。采取选择性、择期地预防固定措施，较病理性骨折发生后急诊手术更容易、更安全。(3)病变部位持续难忍的疼痛或放疗后病情仍继续发展也是预防固定的手术适应证[3]。疼痛是骨转移性肿瘤常见的临床症状，手术固定及病灶局部减压可以缓解肿瘤部位的疼痛[7]。
, 百拇医药
图1 肺癌(低分化腺癌)转移累及左侧股骨头颈,出现病理性骨折 图2 特制人工双极股骨头置换术后 图3 甲状腺癌晚期全身转移,左侧股骨转子下病理性骨折(箭头) 图4 左侧股骨转子下病理性骨折股骨Recon钉内固定术后
但如果患者的一般状况差或预测生存期短于4周，手术只会给患者增加额外的痛苦，这是手术的相对禁忌证[8]。
选择合适的置入物是手术成功的关键。首先应考虑：(1)患者剩余生命有限，需在较短时间内尽快康复，提高患者的生存质量，有利于辅助治疗；(2)不需要考虑骨折愈合问题[9]。股骨交锁髓内钉适用于股骨转子下2cm以远的转移性肿瘤，股骨转子下2cm以内的宜选用Recon钉固定，可以有效地维持股骨长度，对抗旋转应力。以下情况下应采用人工假体置换：(1)股骨转子区转移性肿瘤广泛，累及股骨头颈或股骨颈造成病理性骨折，不适合使用内固定，需重建股骨上端；(2)内固定治疗失败后；(3)肿瘤对放疗不敏感，需广泛切除病灶[10]。此外，PMMA的坚固性能好，可对抗压力，减少扭转应力，在病灶清除后可用于充填骨缺损，使患者术后即可下地负重。
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影响手术疗效的因素很多，如转移性肿瘤的大小和部位、有无病理性骨折、是否出现更远处转移、对放疗等辅助治疗的敏感程度及患者的一般情况等。原发肿瘤的性质及其恶性程度是决定预后的主要因素。因为行此类手术的多为晚期肿瘤患者，加强围手术期的处理至关重要。应积极地给予支持疗法，尽早行术后功能锻炼，防止因长期卧床而可能出现的并发症，如肺炎、褥疮、深静脉血栓形成等。本组7例股骨转子周围转移性肿瘤患者，进行了积极的手术治疗，均获得较满意的效果。
参考文献
1，Wingo PA,Tong T,Bolden S. Cancer statistics. CA Cancer J Clin,1995,45:8-30.
2，Harrington KD.Orthopaedic management of extremity and pelvic lesions.Clin Orthop,1995,(312):136-147.
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3，Hefele MS. Surgical treatment of pathologic peritrochanteric femur fractures caused by metastatic disease.Curr Opin Orthop, 1996, 9:62-68.
4，Hipp JA, Springfield DS, Hayes WC.Predicting pathologic fracture risk in the management of metastatic bone defects.Clin Orthop,1995,(312):120-135.
5，Crowninshield RD,Johnston RC,Andrews JG,et al. A biomechanical investigation of the humen hip.J Biomech,1978,11:75-85.
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6，Patriarco AG,Mann RW,Simon SR,et al. An evaluation of the approaches of optimization models in the prediction of muscle forces during human gait.J Biomech,1981,14:513-525.
7，Nielsen OS,Munro AJ,Tannock IF. Bone metastases:pathophysiology and management policy.J Clin Oncol,1991,9:509-524.
8，Harrington KD. Introduction.In: Harrington KD, edi. Orthopaedic management of metastatic bone disease. St Louis: CV Mosby,1998.1-14.
9，Aaron AD. Treatment of metastatic adenocarcinoma of the pelvis and the extremities.J Bone Joint Surg(Am),1997,79:917-932.
10，Sim FH,Frassica FJ,Chao EY. Orthopaedic management using new devices and prostheses.Clin Orthop,1995,(312):160-172.
(收稿日期：1999-08-16), http://www.100md.com