前跗管综合征发病机制、诊断及治疗研究
作者：白靖平 富学禹 锡林宝勒日 陈为民 伊力哈木 曲广华 聂新乾 周晓华 向文革 王光远
单位：白靖平 富学禹 锡林宝勒日 陈为民 伊力哈木 曲广华 聂新乾 周晓华(830028乌鲁木齐,新疆医科大学第二附属医院骨科)；向文革 王光远(830028乌鲁木齐,新疆医科大学第二附属医院护校解剖教研室)
关键词：腓神经；跗管隧道综合征；诊断
中华骨科杂志000604
【摘要】目的探讨前跗管综合征发病机制中的解剖学因素及其与临床表现和治疗的关系。方法对13例前跗管综合征患者进行手术治疗，并解剖观察13例成人尸体下肢踝部标本。结果(1)长伸肌肌腹进入中间管者，尸体解剖组4例(4/13);临床组3例(3/13)。(2)静脉骑跨腓深神经者，尸体解剖组5例(5/13);临床组5例(5/13)。(3)踝部伸肌下支持带上支深层构成前跗管前壁，系由致密结缔组织构成。结论腓深神经在前跗管内受压为发病的主要因素，其前置变异解剖因素值得重视，临床诊断及鉴别诊断要注意是否存在双卡压综合征的可能性，手术治疗效果良好。
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The diagnosis and treatment of anterior tarsal tunnel syndrome with an investigation of its pathogenesis
BAI Jingping，FU Xueyu，Baoleri，et al.
(Department of Orthopaedics，Second Affiliated Hospital Xinjiang Medical University, Urumqi 830028, China)
【Abstract】 Objective To study the anatomical factor which involved in the anterior tarsal tunnel syndrome and its clinical manifestations as well as the relations with treatment.Methods 13 cases of anterior tarsal tunnel syndrome were operated upon and 13 adult cadaveric feet specimens were observed in dissection. Results In cadaveric specimens,the extensor hallucis longus muscle fibers and tendon extended into the intermediate tunnel were found in 4. In clinical cases the extensor hallucis longus muscle fibers and tendon extended into the intermediate tunnel were seen in 3. Overriding veniplex on the deep peroneal nerve were found in 5 in both cadaveric specimens and clinical cases. The anterior tarsal tunnel consisted of connective tissue and the anterior wall of anterior tarsal tunnel consisted of the inferior extensor retinaculum. Conclusion The compression of the deep peroneal nerve in the anterior tarsal tunnel is considered as a main cause of this syndrome;and the anatomical factor and anatomical variatons should not be overlooked. The “ existence of the double crush-compression syndrome” should not be neglected in the diagnosis. The surgical explorations has proved to be an effective management for this condition.
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【Key words】 Peroneal nerve; Tarsal tunnel syndrome; Diagnosis
Kopell等[1]在1963年首先描述了腓深神经在伸肌下支持带下受压的症候群，但一直未引起人们的足够重视，以后相继有Borges等[2]及Gessini等[3]少数学者做过这方面的病例报道。我们认为，只要熟悉前跗管的解剖特点，临床上仔细询问病史和查体，不难作出前跗管综合征的诊断。为探讨前跗管综合征发病机制中的解剖学因素及其与临床表现和治疗的关系，我们将13例前跗管综合征患者手术治疗的经验结合13例成人尸体下肢前跗管的应用解剖观察结果做一报道。
临床资料
一、一般资料
本组患者13例，男11例，女2例；年龄19～63岁，平均37.5岁；左侧9例，右侧4例。致伤原因:车祸5例，砸伤3例，打伤2例，扭伤2例，手术损伤1例。其中合并胫腓骨骨折5例，外踝骨折2例，股骨骨折及跟骨骨折各1例。腓总神经损伤6例，腓浅神经损伤5例(复合伤2例)；腓肠神经损伤1例，胫后神经损伤2例，股神经损伤1例。全部病例均行前跗管部腓深神经松解术。
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二、临床表现及肌电图检查
全部病例均存在第一、二趾背或趾蹼及第一、二跖骨间皮肤感觉异常。有6例合并足背和小腿外侧麻木，2例足底麻木，1例足外侧缘麻木。行走时均有疲劳症状加重，足在跖屈位、穿高跟鞋或系鞋带时症状可加重，偶有夜间痛醒史。站立或活动后症状可以缓解。全部病例第一、二跖骨间背侧及
趾和第二趾背相对缘皮肤感觉(触觉及痛觉)减弱或消失(图1)。6例小腿外侧下1/3及足背感觉减弱；2例足底、1例足外侧缘皮肤感觉减弱；6例趾背伸无力及趾短伸肌萎缩，同时合并小腿前外侧肌群萎缩无力。叩击伸肌下支持带上支与长伸肌腱交点或足背动脉外侧缘，可引出麻木并放射至趾和第二趾。6例腓骨颈部、3例腓浅神经出口部Tinel征(+)(图1)，2例踝管部、1例外踝后侧Tinel征(+)、3例足背浅静脉曲张。
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图1 皮肤感觉减退区及Tinel征叩击点示意图
全部病例行双下肢肌电图和神经传导速度检查，10例患侧显示趾、短伸肌正相电位及自主活动性降低，3例与正常侧相同,7例踝近侧腓总神经运动传导速度正常，腓骨颈至外踝3例腓总神经传导速度延长，3例未测出传导速度。10例内外踝间至趾短伸肌远侧运动潜伏期延长，3例双侧均在正常范围内。
三、临床分期
根据患者主观症状，足背皮肤感觉变化，足背肌肌力改变及肌电图检查结果将患者分为三期。Ⅰ期:足背麻木或疼痛，行走时有足部不适感，极度跖屈时症状加重。第一、二跖骨间及趾蹼间皮肤感觉减弱，跖屈位踝前Tinel征(+)，足背肌肌力正常。肌电图检查正常或部分患者踝远侧运动传导潜伏期延长。Ⅱ期:足背麻木、行走无力。第一、二跖骨间及趾蹼间皮肤感觉明显减弱或消失，趾伸无力，足背短伸肌轻度萎缩。肌电图检查踝远侧神经传导速度减慢，潜伏期延长，趾、短伸肌显示失神经电位，自主活动性下降。Ⅲ期:在Ⅱ期基础上，出现明显的足背短伸肌萎缩。本组病例Ⅰ期4例、Ⅱ期7例、Ⅲ期2例。
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四、手术治疗及结果
本组均采用手术治疗。取踝前正中“S”切口，沿长伸肌腱走行切开伸肌下支持带上下束(浅层)，打开中间管，向外侧牵开长伸肌腱或其肌腹，切开中间管后壁(深层)，显露出腓深神经、血管，松解腓深神经与周围组织的粘连带。本组手术发现11例支持带浅层增厚，压迫肌腱；3例长伸肌肌腹延伸至中间管内(图2)；11例中间管后壁(深层)增厚压迫腓深神经及血管，腓深神经可见明显压迹、局部变细，遂行部分切除。5例有静脉丛骑跨腓深神经，对神经形成明显压迫，予以结扎切断(图3)。病理结果显示后壁为致密结缔组织，骑跨腓深神经的血管壁增厚硬化。
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图2 术中腓深神经与长伸肌关系示意图
图3 术中腓深神经与血管关系示意图
术后当日症状均有明显缓解。13例中12例获随访，1例(Ⅰ期)因回原籍失访，随访2～16个月，平均5个月。全部病例主诉症状消失，踝关节各方向活动无不适感。6例肌萎缩病例中，2例(Ⅲ期)肌萎缩部分好转，4例(Ⅱ期)饱满如健侧。2例(Ⅲ期)伸趾及伸肌肌力Ⅲ～Ⅳ级，其余肌力均正常。2例皮肤感觉迟钝。
解剖资料
徐杰等[4]对伸肌下支持带所形成各纤维管进行了较为精细的测量，本文从临床应用解剖学角度对中间管后壁及前跗管内结构进行了观察和测量。本组13例成人尸体下肢标本，其中仅2例成对，1例为新鲜标本,其余均经福尔马林浸泡处理。
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伸肌下支持带起于跟骨和跗骨窦，抵止于足内侧跖筋膜，由干(柄)及上下束(支)组成；干由外向前内上延伸时分深、浅两层包裹第三腓骨肌和趾长伸肌腱、长伸肌腱及胫骨前肌腱形成外侧管、中间管和内侧管，其中外侧管和中间管后壁与距舟骨浅筋膜腱形成一扁形间隙，即为前跗管。其内有足背动、静脉和腓深神经通过。下束向内下走行于长伸肌、胫前血管、腓深神经及胫骨前肌浅面。
中间管:内有长伸肌肌腱通过。在本组中有4例长伸肌肌羽延伸至中间管。中间管后壁为矩形，由内上斜向外下，其横轴与腓深神经夹角为52.4°±10.9°(图4)。
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图4 中间管后壁与长伸肌关系示意图
腓深神经:腓深神经在踝部以一定仰角走行于前跗管内,仰角随踝关节屈伸而变化，前跗管内有疏松结缔组织。腓深神经在中间管后壁上缘有10例位于胫前动脉内侧，3例位于浅面；在后壁中部深面有3例位于动脉内侧，8例位于浅面，2例位于外侧；在下缘有7例位于外侧，6例位于浅面。静脉位于动脉外侧，其中5例静脉丛骑跨腓深神经浅面(图5)。13例腓深神经均位于中间管后壁深面。2例神经截面为扁圆形，其余均为扁形。
图5 腓深神经与血管关系示意图
腓深神经分支:5例腓深神经分支点位于后壁深面，6例在其下缘，2例分别距下缘远侧3.00mm及4.20mm。神经分支点在距舟关节最突出点近侧11例[(13.51±6.02)mm]，1例恰在关节部，另一例在其远侧5.20mm。腓深神经以一定夹角(30.2°±4.3°)分出内、外侧支。分支在向远侧走行时夹角会发生变化。
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讨论
根据解剖资料考虑到前跗管是一相对非保护性区域，腓深神经易于受累，此观点与Borges等[2]相同。凡是造成前跗管内压力增高或腓深神经受压的因素均可引起腓深神经功能障碍，从而产生一系列临床症状。
一、发病原因
(一)血管及肌肉变异在发病过程中的作用:尸体解剖组有5例静脉骑跨腓深神经浅面，手术治疗组有5例(其中3例有浅静脉曲张)。正常状态下血管对神经不会形成压迫或不足以引起神经病理性损害，而当静脉长期回流受阻、压力增高或血管本身病变(如硬化)时即可对神经形成压迫。本组有9例患者有较长时间石膏固定史(2～4个月)。由于肢体损伤后肿胀，石膏固定局部卡压，未能很好的进行功能锻炼,而骨折本身也损害了静脉回流系统，小静脉及毛细血管充盈、扩张。另外血管长期充盈又可造成血管本身的病变，使弹性、顺应性降低。当外来压迫解除后，由于血管本身因素，不会恢复到原来状态。解剖组有4例长伸肌肌羽延伸入中间管内，手术组有3例。同样当肌组织损伤造成组织充血、水肿，使管内压力增高，通过后壁压迫腓深神经。临床上一部分患者夜间症状加重，需下床活动后才能缓解，可能是由于血流缓慢、无肌泵作用、静脉充盈和压力增高之故。
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(二)神经本身解剖特点的病理价值:腓深神经在小腿下部几乎垂直下行，至踝部以一定仰角与足背平行走行，其仰角随踝关节屈伸而变化。该神经在踝关节背屈位时松弛，跖屈位时牵长。在前跗管内腓深神经主干为扁圆形，分支后亦如此，其周围为疏松结缔组织，使神经有一定活动性，而且神经本身具有一定抗牵张性。当使新鲜标本极度跖屈的同时分别做足内收、外展，腓深神经几乎无活动度；当其在中立位和极度背屈之间再做内收、外展时，腓深神经仅有较小的活动度，这可能是因为神经本身为扁形且周围结缔组织相当于一“软床”，对其有保护和限制作用，但还具有一定活动度,可用剥离子推动。当极度跖屈踝关节及背伸趾时，Borges等[2]认为神经所承受的牵张力最大。正常情况下神经是能承受这种强度的牵张力，当骨折和扭伤等因素造成局部出血或充血、水肿时,神经与周围组织发生粘连，限制其活动，即可出现神经功能障碍，我们持相同观点。本组除支持带本身和血管骑跨压迫外，神经与周围组织有不同程度的粘连。同时我们还认为神经多为扁形，其滚动性差；伸肌下支持带压迫和距舟关节顶起造成的神经损害也不能忽视。
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在临床实践中，将支持带切断，神经粘连松解后,这种双重压迫即已不存在，所以术后患者做任何运动都未能诱发出症状。另外，腓深神经以一定夹角分出内、外侧支，神经分支的位置高低可能引起足背短伸肌群的萎缩。多数病例分支点在距舟关节近侧，并且保持一定距离(13.51±6.02)mm，这样腓深神经外侧肌支可以避开距舟关节最高点的顶压，而仅有少数病例神经分支点在距舟关节处或其远侧，外侧肌支受距舟关节最高点压迫，产生足背肌萎缩。
(三)双卡压综合征:本组有6例腓总神经损伤，其中3例先按腓总神经损伤行神经松解术，症状部分缓解。但存在趾和第二趾间麻木和趾、短伸肌无力并肌萎缩，再按前跗管综合征处理，症状完全缓解。故以后3例腓总神经损伤同时伴有前跗管受压表现患者，即行腓总和前跗管双卡压松解术，术后症状明显缓解。当周围神经在近端受压迫时，由于轴突流输送受阻，很容易在远端神经纤维管处再次出现压迫症状[1,5]。另外，腓总神经损伤时，下肢小腿废用，使静脉回流受阻，加重静脉骑跨压迫神经；同时静脉回流受阻，水肿渗出，可能造成神经粘连。
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(四)职业及其它因素：芭蕾舞演员、穿高跟鞋或紧束鞋带等。骨赘、腱鞘囊肿、高弓足亦是其发病因素之一[2,3]。
二、诊断及鉴别诊断
前跗管综合征症状表现为第一趾蹼和相邻趾的侧面有感觉异常,触觉和刺痛觉降低。伸肌下支持带与长伸肌腱交点和足背动脉外侧缘可引出Tinel征,也可以有趾短伸肌无力和萎缩。故根据临床表现不难作出诊断，值得注意的是与有关疾病相鉴别。L4-5椎间盘突出症表现为L5神经根功能障碍，通过临床查体、脊髓造影和肌电图检查不难鉴别。另外双卡压综合征，腓总神经同时伴有腓浅神经和(或)腓深神经卡压时应认真查体，借助其它辅助检查可以鉴别。我们认为Tinel征很重要，它可以作为重要的诊断依据，如同时伴有腓骨颈部、腓浅神经出口部及前跗管部Tinel征(+)，加上相应区域感觉异常及肌力的减弱，三个部位均应行神经探查松解术。同时应注意神经变异在临床中的表现。
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三、治疗
非手术治疗可针对病因采取相应的措施及局部进行封闭疗法。本组针对非手术治疗无效的病例，行手术治疗，术后疗效满意。根据前跗管的解剖特点，如非手术治疗无效，说明神经有粘连受压，只有手术才能达到根治目的。
基金项目：新疆维吾尔自治区卫生厅青年科技基金资助课题(9608)
参考文献
1，Kopell HP,Thompson WAL. Peripheral Entrapment Neuropathies. Baltimore: William and Wilkins, 1963. 171.
2，Borges LF, Hallett M, Selkoe DJ, et al.The anterior tarsal tunnel syndrome: report of two cases. J Neurosurg, 1981, 54:89-92.
3，Gessini L, Jandolo B,Pietrangeli A. The anterior tarsal syndrome:report of four cases. J Bone Joint Surg(Am), 1984, 66:786-787.
4，徐杰，苗华. 前跗管综合征的应用解剖学研究. 蚌埠医学院学报，1991,16:83-85.
5，顾玉东. 臂丛神经损伤疾病的诊断. 第1版. 上海：上海医科大学出版社，1992. 96-101,113-116.
(收稿日期：1999-07-05), 百拇医药
单位：白靖平 富学禹 锡林宝勒日 陈为民 伊力哈木 曲广华 聂新乾 周晓华(830028乌鲁木齐,新疆医科大学第二附属医院骨科)；向文革 王光远(830028乌鲁木齐,新疆医科大学第二附属医院护校解剖教研室)
关键词：腓神经；跗管隧道综合征；诊断
中华骨科杂志000604
【摘要】目的探讨前跗管综合征发病机制中的解剖学因素及其与临床表现和治疗的关系。方法对13例前跗管综合征患者进行手术治疗，并解剖观察13例成人尸体下肢踝部标本。结果(1)长伸肌肌腹进入中间管者，尸体解剖组4例(4/13);临床组3例(3/13)。(2)静脉骑跨腓深神经者，尸体解剖组5例(5/13);临床组5例(5/13)。(3)踝部伸肌下支持带上支深层构成前跗管前壁，系由致密结缔组织构成。结论腓深神经在前跗管内受压为发病的主要因素，其前置变异解剖因素值得重视，临床诊断及鉴别诊断要注意是否存在双卡压综合征的可能性，手术治疗效果良好。
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The diagnosis and treatment of anterior tarsal tunnel syndrome with an investigation of its pathogenesis
BAI Jingping，FU Xueyu，Baoleri，et al.
(Department of Orthopaedics，Second Affiliated Hospital Xinjiang Medical University, Urumqi 830028, China)
【Abstract】 Objective To study the anatomical factor which involved in the anterior tarsal tunnel syndrome and its clinical manifestations as well as the relations with treatment.Methods 13 cases of anterior tarsal tunnel syndrome were operated upon and 13 adult cadaveric feet specimens were observed in dissection. Results In cadaveric specimens,the extensor hallucis longus muscle fibers and tendon extended into the intermediate tunnel were found in 4. In clinical cases the extensor hallucis longus muscle fibers and tendon extended into the intermediate tunnel were seen in 3. Overriding veniplex on the deep peroneal nerve were found in 5 in both cadaveric specimens and clinical cases. The anterior tarsal tunnel consisted of connective tissue and the anterior wall of anterior tarsal tunnel consisted of the inferior extensor retinaculum. Conclusion The compression of the deep peroneal nerve in the anterior tarsal tunnel is considered as a main cause of this syndrome;and the anatomical factor and anatomical variatons should not be overlooked. The “ existence of the double crush-compression syndrome” should not be neglected in the diagnosis. The surgical explorations has proved to be an effective management for this condition.
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【Key words】 Peroneal nerve; Tarsal tunnel syndrome; Diagnosis
Kopell等[1]在1963年首先描述了腓深神经在伸肌下支持带下受压的症候群，但一直未引起人们的足够重视，以后相继有Borges等[2]及Gessini等[3]少数学者做过这方面的病例报道。我们认为，只要熟悉前跗管的解剖特点，临床上仔细询问病史和查体，不难作出前跗管综合征的诊断。为探讨前跗管综合征发病机制中的解剖学因素及其与临床表现和治疗的关系，我们将13例前跗管综合征患者手术治疗的经验结合13例成人尸体下肢前跗管的应用解剖观察结果做一报道。
临床资料
一、一般资料
本组患者13例，男11例，女2例；年龄19～63岁，平均37.5岁；左侧9例，右侧4例。致伤原因:车祸5例，砸伤3例，打伤2例，扭伤2例，手术损伤1例。其中合并胫腓骨骨折5例，外踝骨折2例，股骨骨折及跟骨骨折各1例。腓总神经损伤6例，腓浅神经损伤5例(复合伤2例)；腓肠神经损伤1例，胫后神经损伤2例，股神经损伤1例。全部病例均行前跗管部腓深神经松解术。
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二、临床表现及肌电图检查
全部病例均存在第一、二趾背或趾蹼及第一、二跖骨间皮肤感觉异常。有6例合并足背和小腿外侧麻木，2例足底麻木，1例足外侧缘麻木。行走时均有疲劳症状加重，足在跖屈位、穿高跟鞋或系鞋带时症状可加重，偶有夜间痛醒史。站立或活动后症状可以缓解。全部病例第一、二跖骨间背侧及
趾和第二趾背相对缘皮肤感觉(触觉及痛觉)减弱或消失(图1)。6例小腿外侧下1/3及足背感觉减弱；2例足底、1例足外侧缘皮肤感觉减弱；6例趾背伸无力及趾短伸肌萎缩，同时合并小腿前外侧肌群萎缩无力。叩击伸肌下支持带上支与长伸肌腱交点或足背动脉外侧缘，可引出麻木并放射至趾和第二趾。6例腓骨颈部、3例腓浅神经出口部Tinel征(+)(图1)，2例踝管部、1例外踝后侧Tinel征(+)、3例足背浅静脉曲张。, 百拇医药
图1 皮肤感觉减退区及Tinel征叩击点示意图
全部病例行双下肢肌电图和神经传导速度检查，10例患侧显示趾、
短伸肌正相电位及自主活动性降低，3例与正常侧相同,7例踝近侧腓总神经运动传导速度正常，腓骨颈至外踝3例腓总神经传导速度延长，3例未测出传导速度。10例内外踝间至趾短伸肌远侧运动潜伏期延长，3例双侧均在正常范围内。三、临床分期
根据患者主观症状，足背皮肤感觉变化，足背肌肌力改变及肌电图检查结果将患者分为三期。Ⅰ期:足背麻木或疼痛，行走时有足部不适感，极度跖屈时症状加重。第一、二跖骨间及趾蹼间皮肤感觉减弱，跖屈位踝前Tinel征(+)，足背肌肌力正常。肌电图检查正常或部分患者踝远侧运动传导潜伏期延长。Ⅱ期:足背麻木、行走无力。第一、二跖骨间及趾蹼间皮肤感觉明显减弱或消失，趾伸无力，足背短伸肌轻度萎缩。肌电图检查踝远侧神经传导速度减慢，潜伏期延长，趾、
短伸肌显示失神经电位，自主活动性下降。Ⅲ期:在Ⅱ期基础上，出现明显的足背短伸肌萎缩。本组病例Ⅰ期4例、Ⅱ期7例、Ⅲ期2例。, http://www.100md.com
四、手术治疗及结果
本组均采用手术治疗。取踝前正中“S”切口，沿
长伸肌腱走行切开伸肌下支持带上下束(浅层)，打开中间管，向外侧牵开长伸肌腱或其肌腹，切开中间管后壁(深层)，显露出腓深神经、血管，松解腓深神经与周围组织的粘连带。本组手术发现11例支持带浅层增厚，压迫肌腱；3例长伸肌肌腹延伸至中间管内(图2)；11例中间管后壁(深层)增厚压迫腓深神经及血管，腓深神经可见明显压迹、局部变细，遂行部分切除。5例有静脉丛骑跨腓深神经，对神经形成明显压迫，予以结扎切断(图3)。病理结果显示后壁为致密结缔组织，骑跨腓深神经的血管壁增厚硬化。, http://www.100md.com
图2 术中腓深神经与
长伸肌关系示意图图3 术中腓深神经与血管关系示意图
术后当日症状均有明显缓解。13例中12例获随访，1例(Ⅰ期)因回原籍失访，随访2～16个月，平均5个月。全部病例主诉症状消失，踝关节各方向活动无不适感。6例肌萎缩病例中，2例(Ⅲ期)肌萎缩部分好转，4例(Ⅱ期)饱满如健侧。2例(Ⅲ期)伸趾及伸肌肌力Ⅲ～Ⅳ级，其余肌力均正常。2例皮肤感觉迟钝。
解剖资料
徐杰等[4]对伸肌下支持带所形成各纤维管进行了较为精细的测量，本文从临床应用解剖学角度对中间管后壁及前跗管内结构进行了观察和测量。本组13例成人尸体下肢标本，其中仅2例成对，1例为新鲜标本,其余均经福尔马林浸泡处理。
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伸肌下支持带起于跟骨和跗骨窦，抵止于足内侧跖筋膜，由干(柄)及上下束(支)组成；干由外向前内上延伸时分深、浅两层包裹第三腓骨肌和趾长伸肌腱、
长伸肌腱及胫骨前肌腱形成外侧管、中间管和内侧管，其中外侧管和中间管后壁与距舟骨浅筋膜腱形成一扁形间隙，即为前跗管。其内有足背动、静脉和腓深神经通过。下束向内下走行于长伸肌、胫前血管、腓深神经及胫骨前肌浅面。中间管:内有
长伸肌肌腱通过。在本组中有4例长伸肌肌羽延伸至中间管。中间管后壁为矩形，由内上斜向外下，其横轴与腓深神经夹角为52.4°±10.9°(图4)。, http://www.100md.com
图4 中间管后壁与
长伸肌关系示意图腓深神经:腓深神经在踝部以一定仰角走行于前跗管内,仰角随踝关节屈伸而变化，前跗管内有疏松结缔组织。腓深神经在中间管后壁上缘有10例位于胫前动脉内侧，3例位于浅面；在后壁中部深面有3例位于动脉内侧，8例位于浅面，2例位于外侧；在下缘有7例位于外侧，6例位于浅面。静脉位于动脉外侧，其中5例静脉丛骑跨腓深神经浅面(图5)。13例腓深神经均位于中间管后壁深面。2例神经截面为扁圆形，其余均为扁形。
图5 腓深神经与血管关系示意图
腓深神经分支:5例腓深神经分支点位于后壁深面，6例在其下缘，2例分别距下缘远侧3.00mm及4.20mm。神经分支点在距舟关节最突出点近侧11例[(13.51±6.02)mm]，1例恰在关节部，另一例在其远侧5.20mm。腓深神经以一定夹角(30.2°±4.3°)分出内、外侧支。分支在向远侧走行时夹角会发生变化。
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讨论
根据解剖资料考虑到前跗管是一相对非保护性区域，腓深神经易于受累，此观点与Borges等[2]相同。凡是造成前跗管内压力增高或腓深神经受压的因素均可引起腓深神经功能障碍，从而产生一系列临床症状。
一、发病原因
(一)血管及肌肉变异在发病过程中的作用:尸体解剖组有5例静脉骑跨腓深神经浅面，手术治疗组有5例(其中3例有浅静脉曲张)。正常状态下血管对神经不会形成压迫或不足以引起神经病理性损害，而当静脉长期回流受阻、压力增高或血管本身病变(如硬化)时即可对神经形成压迫。本组有9例患者有较长时间石膏固定史(2～4个月)。由于肢体损伤后肿胀，石膏固定局部卡压，未能很好的进行功能锻炼,而骨折本身也损害了静脉回流系统，小静脉及毛细血管充盈、扩张。另外血管长期充盈又可造成血管本身的病变，使弹性、顺应性降低。当外来压迫解除后，由于血管本身因素，不会恢复到原来状态。解剖组有4例
长伸肌肌羽延伸入中间管内，手术组有3例。同样当肌组织损伤造成组织充血、水肿，使管内压力增高，通过后壁压迫腓深神经。临床上一部分患者夜间症状加重，需下床活动后才能缓解，可能是由于血流缓慢、无肌泵作用、静脉充盈和压力增高之故。, http://www.100md.com
(二)神经本身解剖特点的病理价值:腓深神经在小腿下部几乎垂直下行，至踝部以一定仰角与足背平行走行，其仰角随踝关节屈伸而变化。该神经在踝关节背屈位时松弛，跖屈位时牵长。在前跗管内腓深神经主干为扁圆形，分支后亦如此，其周围为疏松结缔组织，使神经有一定活动性，而且神经本身具有一定抗牵张性。当使新鲜标本极度跖屈的同时分别做足内收、外展，腓深神经几乎无活动度；当其在中立位和极度背屈之间再做内收、外展时，腓深神经仅有较小的活动度，这可能是因为神经本身为扁形且周围结缔组织相当于一“软床”，对其有保护和限制作用，但还具有一定活动度,可用剥离子推动。当极度跖屈踝关节及背伸趾时，Borges等[2]认为神经所承受的牵张力最大。正常情况下神经是能承受这种强度的牵张力，当骨折和扭伤等因素造成局部出血或充血、水肿时,神经与周围组织发生粘连，限制其活动，即可出现神经功能障碍，我们持相同观点。本组除支持带本身和血管骑跨压迫外，神经与周围组织有不同程度的粘连。同时我们还认为神经多为扁形，其滚动性差；伸肌下支持带压迫和距舟关节顶起造成的神经损害也不能忽视。
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在临床实践中，将支持带切断，神经粘连松解后,这种双重压迫即已不存在，所以术后患者做任何运动都未能诱发出症状。另外，腓深神经以一定夹角分出内、外侧支，神经分支的位置高低可能引起足背短伸肌群的萎缩。多数病例分支点在距舟关节近侧，并且保持一定距离(13.51±6.02)mm，这样腓深神经外侧肌支可以避开距舟关节最高点的顶压，而仅有少数病例神经分支点在距舟关节处或其远侧，外侧肌支受距舟关节最高点压迫，产生足背肌萎缩。
(三)双卡压综合征:本组有6例腓总神经损伤，其中3例先按腓总神经损伤行神经松解术，症状部分缓解。但存在
趾和第二趾间麻木和趾、短伸肌无力并肌萎缩，再按前跗管综合征处理，症状完全缓解。故以后3例腓总神经损伤同时伴有前跗管受压表现患者，即行腓总和前跗管双卡压松解术，术后症状明显缓解。当周围神经在近端受压迫时，由于轴突流输送受阻，很容易在远端神经纤维管处再次出现压迫症状[1,5]。另外，腓总神经损伤时，下肢小腿废用，使静脉回流受阻，加重静脉骑跨压迫神经；同时静脉回流受阻，水肿渗出，可能造成神经粘连。, 百拇医药
(四)职业及其它因素：芭蕾舞演员、穿高跟鞋或紧束鞋带等。骨赘、腱鞘囊肿、高弓足亦是其发病因素之一[2,3]。
二、诊断及鉴别诊断
前跗管综合征症状表现为第一趾蹼和相邻趾的侧面有感觉异常,触觉和刺痛觉降低。伸肌下支持带与
长伸肌腱交点和足背动脉外侧缘可引出Tinel征,也可以有趾短伸肌无力和萎缩。故根据临床表现不难作出诊断，值得注意的是与有关疾病相鉴别。L4-5椎间盘突出症表现为L5神经根功能障碍，通过临床查体、脊髓造影和肌电图检查不难鉴别。另外双卡压综合征，腓总神经同时伴有腓浅神经和(或)腓深神经卡压时应认真查体，借助其它辅助检查可以鉴别。我们认为Tinel征很重要，它可以作为重要的诊断依据，如同时伴有腓骨颈部、腓浅神经出口部及前跗管部Tinel征(+)，加上相应区域感觉异常及肌力的减弱，三个部位均应行神经探查松解术。同时应注意神经变异在临床中的表现。, 百拇医药
三、治疗
非手术治疗可针对病因采取相应的措施及局部进行封闭疗法。本组针对非手术治疗无效的病例，行手术治疗，术后疗效满意。根据前跗管的解剖特点，如非手术治疗无效，说明神经有粘连受压，只有手术才能达到根治目的。
基金项目：新疆维吾尔自治区卫生厅青年科技基金资助课题(9608)
参考文献
1，Kopell HP,Thompson WAL. Peripheral Entrapment Neuropathies. Baltimore: William and Wilkins, 1963. 171.
2，Borges LF, Hallett M, Selkoe DJ, et al.The anterior tarsal tunnel syndrome: report of two cases. J Neurosurg, 1981, 54:89-92.
3，Gessini L, Jandolo B,Pietrangeli A. The anterior tarsal syndrome:report of four cases. J Bone Joint Surg(Am), 1984, 66:786-787.
4，徐杰，苗华. 前跗管综合征的应用解剖学研究. 蚌埠医学院学报，1991,16:83-85.
5，顾玉东. 臂丛神经损伤疾病的诊断. 第1版. 上海：上海医科大学出版社，1992. 96-101,113-116.
(收稿日期：1999-07-05), 百拇医药