斜方肌移位术重建肩外展功能
作者：陈琳 彭峰 陈德松
单位：200040上海医科大学附属华山医院手外科
关键词：
中华骨科杂志000618
臂丛神经损伤导致不能肩外展、行神经手术后功能恢复欠佳或因损伤时间过长(超过2年)丧失了行神经修复手术时机的患者需行外展功能重建术，其中以行斜方肌移位术最多。1992年9月～1997年9月，我科采用斜方肌带肩峰骨块固定于肱骨大结节来重建臂丛神经损伤后的肩外展功能，共随访18例。
资料与方法
一、一般资料
本组18例，男14例，女4例；左5例，右13例；年龄15～55岁。致伤原因:摔伤及撞伤16例，锐器割伤1例，产瘫1例。损伤程度:全臂丛根性撕脱伤11例，臂丛神经上干损伤5例，C5神经根损伤2例。术前肩外展活动0°～40°，平均3.3°。治疗情况:18例均未行副神经移位术，斜方肌肌力不小于4级，其中7例曾行膈神经至腋神经移位术;5例曾行颈丛运动支至腋神经移位术；其余6例因于伤后2～8年就诊,损伤时间太久而直接行斜方肌转移术。
, 百拇医药
二、手术方法
(一)游离斜方肌
沿锁骨及肩胛骨上缘切断斜方肌止点，带肩峰远端骨皮质2.5cm×2.5cm×0.8cm与斜方肌止点相连，近端尽可能在深筋膜及斜方肌下向颈根部分离，保护副神经。
(二)固定斜方肌
于肱骨大结节处凿一骨槽，将与斜方肌连接的肩峰块植于骨槽内，用1～2枚螺丝钉固定。因腋神经损伤，肩关节废用，肱骨近端常有骨质疏松，可加用钢丝固定。在肱骨大结节下方钻两个骨孔，并通成横行的隧道，将钢丝穿过后固定于螺丝钉上(图1)。18例中15例加用钢丝固定。将张力调整在肩外展90°，缝合伤口。
三、术后外固定及张力调节
术后采用肩肱石膏外固定，将肩关节固定于前屈上举120°位；8周后更换石膏，并将肩关节固定于前屈上举70°～90°位；两周后再更换石膏，使肩外展下降至30°～45°，于两周后完全拆除石膏。在逐渐降低外展角度固定时，患肢不可完全固定，即能够主动或被动外展、上举，而放松时达固定位置，同时不断做主动耸肩和肩外展训练。
, 百拇医药
结果
我们对18例患者进行随访，随访时间1～5年,平均18.7个月。结果参照顾玉东关于臂丛神经损伤术后各关节功能评定标准[1]，术后肩外展功能达到优(60°～90°)9例;良(30°～59°)5例;差(<30°或仅使肩关节复位)4例。术后平均肩外展44.7°。优良率为77.8%。
讨论
以往我们多采用Mayer法，近6年来我们采用了Bateman法并对该方法进行了改良，用钢丝加固止点的固定。
一、手术指征
(1)做修复肩胛上神经或腋神经术后超过两年，肩外展肌力小于3级，不能完成外展动作而被动活动正常者。
(2)斜方肌肌力不小于4级。
, 百拇医药
二、手术方法
18例患者中前3例患者采用经典Bateman手术方法，2例外展30°～59°，1例仅使肩关节复位，摄X线片发现固定骨片的螺丝钉松脱。考虑由于肩关节长期失神经支配营养障碍，伴废用性萎缩使肱骨骨质疏松，螺丝钉固定不牢造成，故后15例患者，加用钢丝固定斜方肌止点，既固定了肩峰的骨块，又避免了螺丝钉的松脱。
图1 斜方肌固定示意图
三、术后处理
由于上肢失神经支配，软组织、骨与骨之间的愈合减慢，固定时间需延长。拆除石膏时需逐步降低外展角度，避免将固定的肩峰骨块撕脱。在关节放松的过程中必须加强肩外展的主、被动活动，否则可能将移位的斜方肌拉伤，导致术后功能恢复不佳。
, 百拇医药
四、疗效
虽然斜方肌代肩外展的手术方法是肩外展功能重建手术方法中较常用的一种，但是对该手术疗效的随访资料较少。Ruhmann等[2]于1997年报告曾随访31例行斜方肌代肩外展手术的患者，该组患者采用Saha的手术方法(斜方肌向近端进一步游离5cm，加大肌肉的滑动度)，术前外展0°～45°，平均7.3°；术后肩外展25°～80°，平均39.2°。本文随访的患者中术前肩外展0°～40°，平均3.3°，术后肩外展0°～90°，平均44.7°。术后肩外展的改善程度略好于Ruhmann随访组，可能是因为本组患者以全臂丛神经根性撕脱伤的较多，上肢肌肉萎缩严重，肩外展所需的力量较小有关。
参考文献
1，顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治.第1版.上海:上海医科大学出版社,1992.102-103.
2，Ruhmann O, Wirth CJ, Gosse F. Trapezius transfer in deltoid paralysis. Orthopade, 1997, 26:634-642.
(收稿日期：1999-09-09), 百拇医药
单位：200040上海医科大学附属华山医院手外科
关键词：
中华骨科杂志000618
臂丛神经损伤导致不能肩外展、行神经手术后功能恢复欠佳或因损伤时间过长(超过2年)丧失了行神经修复手术时机的患者需行外展功能重建术，其中以行斜方肌移位术最多。1992年9月～1997年9月，我科采用斜方肌带肩峰骨块固定于肱骨大结节来重建臂丛神经损伤后的肩外展功能，共随访18例。
资料与方法
一、一般资料
本组18例，男14例，女4例；左5例，右13例；年龄15～55岁。致伤原因:摔伤及撞伤16例，锐器割伤1例，产瘫1例。损伤程度:全臂丛根性撕脱伤11例，臂丛神经上干损伤5例，C5神经根损伤2例。术前肩外展活动0°～40°，平均3.3°。治疗情况:18例均未行副神经移位术，斜方肌肌力不小于4级，其中7例曾行膈神经至腋神经移位术;5例曾行颈丛运动支至腋神经移位术；其余6例因于伤后2～8年就诊,损伤时间太久而直接行斜方肌转移术。
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二、手术方法
(一)游离斜方肌
沿锁骨及肩胛骨上缘切断斜方肌止点，带肩峰远端骨皮质2.5cm×2.5cm×0.8cm与斜方肌止点相连，近端尽可能在深筋膜及斜方肌下向颈根部分离，保护副神经。
(二)固定斜方肌
于肱骨大结节处凿一骨槽，将与斜方肌连接的肩峰块植于骨槽内，用1～2枚螺丝钉固定。因腋神经损伤，肩关节废用，肱骨近端常有骨质疏松，可加用钢丝固定。在肱骨大结节下方钻两个骨孔，并通成横行的隧道，将钢丝穿过后固定于螺丝钉上(图1)。18例中15例加用钢丝固定。将张力调整在肩外展90°，缝合伤口。
三、术后外固定及张力调节
术后采用肩肱石膏外固定，将肩关节固定于前屈上举120°位；8周后更换石膏，并将肩关节固定于前屈上举70°～90°位；两周后再更换石膏，使肩外展下降至30°～45°，于两周后完全拆除石膏。在逐渐降低外展角度固定时，患肢不可完全固定，即能够主动或被动外展、上举，而放松时达固定位置，同时不断做主动耸肩和肩外展训练。
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结果
我们对18例患者进行随访，随访时间1～5年,平均18.7个月。结果参照顾玉东关于臂丛神经损伤术后各关节功能评定标准[1]，术后肩外展功能达到优(60°～90°)9例;良(30°～59°)5例;差(<30°或仅使肩关节复位)4例。术后平均肩外展44.7°。优良率为77.8%。
讨论
以往我们多采用Mayer法，近6年来我们采用了Bateman法并对该方法进行了改良，用钢丝加固止点的固定。
一、手术指征
(1)做修复肩胛上神经或腋神经术后超过两年，肩外展肌力小于3级，不能完成外展动作而被动活动正常者。
(2)斜方肌肌力不小于4级。
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二、手术方法
18例患者中前3例患者采用经典Bateman手术方法，2例外展30°～59°，1例仅使肩关节复位，摄X线片发现固定骨片的螺丝钉松脱。考虑由于肩关节长期失神经支配营养障碍，伴废用性萎缩使肱骨骨质疏松，螺丝钉固定不牢造成，故后15例患者，加用钢丝固定斜方肌止点，既固定了肩峰的骨块，又避免了螺丝钉的松脱。
图1 斜方肌固定示意图
三、术后处理
由于上肢失神经支配，软组织、骨与骨之间的愈合减慢，固定时间需延长。拆除石膏时需逐步降低外展角度，避免将固定的肩峰骨块撕脱。在关节放松的过程中必须加强肩外展的主、被动活动，否则可能将移位的斜方肌拉伤，导致术后功能恢复不佳。
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四、疗效
虽然斜方肌代肩外展的手术方法是肩外展功能重建手术方法中较常用的一种，但是对该手术疗效的随访资料较少。Ruhmann等[2]于1997年报告曾随访31例行斜方肌代肩外展手术的患者，该组患者采用Saha的手术方法(斜方肌向近端进一步游离5cm，加大肌肉的滑动度)，术前外展0°～45°，平均7.3°；术后肩外展25°～80°，平均39.2°。本文随访的患者中术前肩外展0°～40°，平均3.3°，术后肩外展0°～90°，平均44.7°。术后肩外展的改善程度略好于Ruhmann随访组，可能是因为本组患者以全臂丛神经根性撕脱伤的较多，上肢肌肉萎缩严重，肩外展所需的力量较小有关。
参考文献
1，顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治.第1版.上海:上海医科大学出版社,1992.102-103.
2，Ruhmann O, Wirth CJ, Gosse F. Trapezius transfer in deltoid paralysis. Orthopade, 1997, 26:634-642.
(收稿日期：1999-09-09), 百拇医药