冠状动脉造影正常的急性心肌梗死1例
作者：肖广高 蔡振华 吴铿
单位：肖广高(广东医学院附属医院心内科，广东湛江，524001)；蔡振华(广东医学院附属医院心内科，广东湛江，524001)；吴铿(广东医学院附属医院心内科，广东湛江，524001)；肖广高(进修医生，现在高州市潭头医院，广东高州，525233)；蔡振华(进修医生，现在电白盐场医院)
关键词：
临床心血管病杂志000625 患者，男，52岁。因心前区闷痛伴头晕，出冷汗3 h急诊入院。心电图(ECG)提示：急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死并Ⅲ度房室传导阻滞，即予尿激酶150万u溶栓等抢救治疗。溶栓2 h后，胸痛明显缓解，Ⅲ度房室传导阻滞消失，恢复窦性心律，V8～9、RV3～5导联抬高的ST段已回复基线，但Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降<50%，并出现病理性Q波。体检：血压 108/82.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性面容,四肢出冷汗,脉搏细速,呼吸促,双中下肺可闻及中量水泡音,心率120次/min,律齐,未闻及杂音,心音低钝。入院6 h后因病情危重并发急性左心衰及休克早期,故进行冠状动脉造影及经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA),造影见左侧冠状动脉主干及各分支通畅,未见明显狭窄,右侧冠状动脉内膜欠光滑,起始段可见附壁血栓,未见明显狭窄,遂从右侧冠状动脉内注入尿激酶20万u,冠状动脉造影复查见附壁血栓消失，未行PTCA治疗。冠状动脉内溶栓术后6 h,Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高的ST段开始下降，第3天ST段回复基线。心肌酶升高3～5倍，肌酸激酶峰值提前；多普勒超声心动图示：①左房、左室、右室增大；②主动脉、肺动脉增宽；③少量心包积液；④左室心肌收缩运动减弱。经扩管、抗凝、抗心力衰竭等治疗后病情稳定，第10天下床活动。
讨论 根据患者典型临床表现、ECG动态演变及心肌酶变化，明确诊断为急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死。经尿激酶溶栓后，胸痛明显缓解，心肌酶峰提前，符合溶栓血管再通的临床标准，但从溶栓后6 h ECG的变化则不支持血管再通的临床判断，最终经冠状动脉造影证实梗死相关血管(右冠状动脉)已开通，患者ECG的变化不能反映出冠状动脉再通是因为：①梗死面积大，缺血、坏死心肌较多，造成心电在短时间内仍处于不稳定状态；②梗死后左、右室扩大；③梗死波及心外膜导致小量心包积液。本例急性心肌梗死的发生可能因为冠状动脉强烈痉挛所致：①发病前有明显强烈刺激；②冠状动脉造影并无明显狭窄病变，仅见右冠状动脉新鲜血栓，经冠状动脉内溶栓血栓消失。
收稿 1999-10-19, http://www.100md.com
单位：肖广高(广东医学院附属医院心内科，广东湛江，524001)；蔡振华(广东医学院附属医院心内科，广东湛江，524001)；吴铿(广东医学院附属医院心内科，广东湛江，524001)；肖广高(进修医生，现在高州市潭头医院，广东高州，525233)；蔡振华(进修医生，现在电白盐场医院)
关键词：
临床心血管病杂志000625 患者，男，52岁。因心前区闷痛伴头晕，出冷汗3 h急诊入院。心电图(ECG)提示：急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死并Ⅲ度房室传导阻滞，即予尿激酶150万u溶栓等抢救治疗。溶栓2 h后，胸痛明显缓解，Ⅲ度房室传导阻滞消失，恢复窦性心律，V8～9、RV3～5导联抬高的ST段已回复基线，但Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降<50%，并出现病理性Q波。体检：血压 108/82.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性面容,四肢出冷汗,脉搏细速,呼吸促,双中下肺可闻及中量水泡音,心率120次/min,律齐,未闻及杂音,心音低钝。入院6 h后因病情危重并发急性左心衰及休克早期,故进行冠状动脉造影及经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA),造影见左侧冠状动脉主干及各分支通畅,未见明显狭窄,右侧冠状动脉内膜欠光滑,起始段可见附壁血栓,未见明显狭窄,遂从右侧冠状动脉内注入尿激酶20万u,冠状动脉造影复查见附壁血栓消失，未行PTCA治疗。冠状动脉内溶栓术后6 h,Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高的ST段开始下降，第3天ST段回复基线。心肌酶升高3～5倍，肌酸激酶峰值提前；多普勒超声心动图示：①左房、左室、右室增大；②主动脉、肺动脉增宽；③少量心包积液；④左室心肌收缩运动减弱。经扩管、抗凝、抗心力衰竭等治疗后病情稳定，第10天下床活动。
讨论 根据患者典型临床表现、ECG动态演变及心肌酶变化，明确诊断为急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死。经尿激酶溶栓后，胸痛明显缓解，心肌酶峰提前，符合溶栓血管再通的临床标准，但从溶栓后6 h ECG的变化则不支持血管再通的临床判断，最终经冠状动脉造影证实梗死相关血管(右冠状动脉)已开通，患者ECG的变化不能反映出冠状动脉再通是因为：①梗死面积大，缺血、坏死心肌较多，造成心电在短时间内仍处于不稳定状态；②梗死后左、右室扩大；③梗死波及心外膜导致小量心包积液。本例急性心肌梗死的发生可能因为冠状动脉强烈痉挛所致：①发病前有明显强烈刺激；②冠状动脉造影并无明显狭窄病变，仅见右冠状动脉新鲜血栓，经冠状动脉内溶栓血栓消失。
收稿 1999-10-19, http://www.100md.com