交锁髓内钉在下肢长骨干骨折中的应用
作者：沈国平 王洪光
单位：上海市金山区中心医院骨科
关键词：股骨干骨折；胫腓骨骨折；交锁髓内钉
黑龙江医药科学000674 我院自1998年以来，应用交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折，取得了较好的临床效果。本文统计了1999年以来的交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折病人31例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组31例，男28例，女3例，年龄18～67岁，平均30.2岁，其中2例坠落伤所致，29例为车祸伤。骨折部位及并发症：股骨骨折16例(其中1例为双侧股骨骨折，6例为股骨髁上骨折包括髁间骨折，2例为股骨粗隆间骨折)，10例胫腓骨骨折，4例为同侧股骨和胫腓骨骨折(其中2例伴有髌骨骨折)，胫骨陈旧性骨折成角畸形1例。同时伴有多发性肋骨骨折、血气胸2例，合并创伤性休克3例。骨折类型：股骨干中段横形骨折4例，股骨、胫腓骨粉碎性骨折26例，其中开放性骨折5例。
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1.2 治疗方法
对严重骨折伴有休克的重症病人，积极给予大量平衡液、输血，纠正血容量不足，开放性骨折及时进行清创缝合，应用抗生素控制感染，同时行患肢的水平牵引。一般手术时机选在骨折后1周左右，局部肿胀减轻后给予交锁髓内钉固定，骨折部位均采用切开直视下骨折复位，基本达到解剖复位。开放性骨折先行清创缝合，再依伤口愈合情况而选择在清创术后10～14d再行交锁髓内钉固定术。但有1例胫腓骨开放性骨折，胫骨断裂为三段，伤口长约15cm，污染轻，受伤时间短，立即给予清创交锁髓内固定。术后伤口出现部分肌肉组织坏死，伤口感染，经抗生素、换药引流等治疗后，约一个半月伤口愈合。胫骨固定良好，骨髓无感染征象。
1.3 治疗结果
本组31例除1例开放性胫腓骨骨折急诊手术外，其余30例伤口获Ⅰ期愈合。除2例股骨髁严重粉碎性骨折，术后膝关节功能恢复差，1例股骨髁上骨折术后由于病人怕痛而拒绝关节功能锻炼，膝关节恢复差，其他病例关节功能均达到优良。
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2 讨论
2.1 下肢骨干不稳定骨折治疗的关键问题是复位后的可靠固定。交锁髓内钉对骨折的固定型同中央型夹板，是一种应力分享式固定，而不同于偏心型的钢板螺丝钉固定，后者属应力遮挡式固定，髓内钉固定方式对骨的生物力学干扰小，废用性骨质疏松发生率低，抗弯力及抗扭力较其他内固定高，治疗股骨、胫骨骨折首选交锁髓内钉，已是一种发展趋势。
2.2 交锁髓内钉手术操作比较复杂，需用C型X线机和相应的骨科手术牵引床，在无相应设备的情况下手术操作则是更加困难。我们在实践操作中体会，骨折断端作小切口，在直视下复位，并用骨折固定夹予以固定，有利于操作，基本可达到解剖复位。手术中放置髓内钉远端锁钉是最困难的，操作时一定要位置准确。在没有透视的条件下，我们采用二根相同型号髓内钉，一根固定于髓腔内，另一根对应地放置在肢体外侧，然后循序找到远端锁孔。我们的体会是股骨髓内钉打入后，远端略偏骨髓腔的前侧，胫骨髓内钉远端略居中央偏前。皮质骨钻孔后如略有错位，可稍调整髓内钉方向而顺利固定。有文献报道[1]远端锁钉放置失败约占1%～2.4%，术中可用长探针插入髓内钉内探查锁钉是否确实锁入孔内，这种方法既方便又可靠。目前也有带远端瞄准器的股骨及胫骨髓内钉[2]，在没有C型臂X线透视机的情况下，带远端瞄准器的交锁髓内钉的使用更为方便。
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2.3 交锁髓内钉的型号、长度及直径选择时应根据不同类型的骨折，充分考虑诸方面的因素，综合分析后再决定。如股骨粗隆间骨折可选用Gamma钉，股骨颈并股骨骨折可选用重建股骨交锁髓内钉，股骨髁上骨折可选用GSH钉。髓内钉的直径在选择时既要考虑钉的牢固程度，又要照顾到病人骨髓腔的大小。髓内钉直径过细，将影响其强度，但髓腔过分扩大又将影响皮质强度。髓内钉入口位置一定要选择正确，否则会增加扩髓腔的难度，不易插入髓内钉。交锁髓内钉术后骨折固定稳定，如无其他情况，术后3～5d即可给予CPM或徒手进行关节功能锻炼。多数病人在出院时关节功能基本恢复。
参考文献
1，张保中,刘长贵,罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折合并股骨颈及转子间骨折或转子下粉碎骨折.中华骨科杂志,2000,3:157～179
2，罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社,1997
(2000-07-13收稿), 百拇医药
单位：上海市金山区中心医院骨科
关键词：股骨干骨折；胫腓骨骨折；交锁髓内钉
黑龙江医药科学000674 我院自1998年以来，应用交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折，取得了较好的临床效果。本文统计了1999年以来的交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折病人31例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组31例，男28例，女3例，年龄18～67岁，平均30.2岁，其中2例坠落伤所致，29例为车祸伤。骨折部位及并发症：股骨骨折16例(其中1例为双侧股骨骨折，6例为股骨髁上骨折包括髁间骨折，2例为股骨粗隆间骨折)，10例胫腓骨骨折，4例为同侧股骨和胫腓骨骨折(其中2例伴有髌骨骨折)，胫骨陈旧性骨折成角畸形1例。同时伴有多发性肋骨骨折、血气胸2例，合并创伤性休克3例。骨折类型：股骨干中段横形骨折4例，股骨、胫腓骨粉碎性骨折26例，其中开放性骨折5例。
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1.2 治疗方法
对严重骨折伴有休克的重症病人，积极给予大量平衡液、输血，纠正血容量不足，开放性骨折及时进行清创缝合，应用抗生素控制感染，同时行患肢的水平牵引。一般手术时机选在骨折后1周左右，局部肿胀减轻后给予交锁髓内钉固定，骨折部位均采用切开直视下骨折复位，基本达到解剖复位。开放性骨折先行清创缝合，再依伤口愈合情况而选择在清创术后10～14d再行交锁髓内钉固定术。但有1例胫腓骨开放性骨折，胫骨断裂为三段，伤口长约15cm，污染轻，受伤时间短，立即给予清创交锁髓内固定。术后伤口出现部分肌肉组织坏死，伤口感染，经抗生素、换药引流等治疗后，约一个半月伤口愈合。胫骨固定良好，骨髓无感染征象。
1.3 治疗结果
本组31例除1例开放性胫腓骨骨折急诊手术外，其余30例伤口获Ⅰ期愈合。除2例股骨髁严重粉碎性骨折，术后膝关节功能恢复差，1例股骨髁上骨折术后由于病人怕痛而拒绝关节功能锻炼，膝关节恢复差，其他病例关节功能均达到优良。
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2 讨论
2.1 下肢骨干不稳定骨折治疗的关键问题是复位后的可靠固定。交锁髓内钉对骨折的固定型同中央型夹板，是一种应力分享式固定，而不同于偏心型的钢板螺丝钉固定，后者属应力遮挡式固定，髓内钉固定方式对骨的生物力学干扰小，废用性骨质疏松发生率低，抗弯力及抗扭力较其他内固定高，治疗股骨、胫骨骨折首选交锁髓内钉，已是一种发展趋势。
2.2 交锁髓内钉手术操作比较复杂，需用C型X线机和相应的骨科手术牵引床，在无相应设备的情况下手术操作则是更加困难。我们在实践操作中体会，骨折断端作小切口，在直视下复位，并用骨折固定夹予以固定，有利于操作，基本可达到解剖复位。手术中放置髓内钉远端锁钉是最困难的，操作时一定要位置准确。在没有透视的条件下，我们采用二根相同型号髓内钉，一根固定于髓腔内，另一根对应地放置在肢体外侧，然后循序找到远端锁孔。我们的体会是股骨髓内钉打入后，远端略偏骨髓腔的前侧，胫骨髓内钉远端略居中央偏前。皮质骨钻孔后如略有错位，可稍调整髓内钉方向而顺利固定。有文献报道[1]远端锁钉放置失败约占1%～2.4%，术中可用长探针插入髓内钉内探查锁钉是否确实锁入孔内，这种方法既方便又可靠。目前也有带远端瞄准器的股骨及胫骨髓内钉[2]，在没有C型臂X线透视机的情况下，带远端瞄准器的交锁髓内钉的使用更为方便。
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2.3 交锁髓内钉的型号、长度及直径选择时应根据不同类型的骨折，充分考虑诸方面的因素，综合分析后再决定。如股骨粗隆间骨折可选用Gamma钉，股骨颈并股骨骨折可选用重建股骨交锁髓内钉，股骨髁上骨折可选用GSH钉。髓内钉的直径在选择时既要考虑钉的牢固程度，又要照顾到病人骨髓腔的大小。髓内钉直径过细，将影响其强度，但髓腔过分扩大又将影响皮质强度。髓内钉入口位置一定要选择正确，否则会增加扩髓腔的难度，不易插入髓内钉。交锁髓内钉术后骨折固定稳定，如无其他情况，术后3～5d即可给予CPM或徒手进行关节功能锻炼。多数病人在出院时关节功能基本恢复。
参考文献
1，张保中,刘长贵,罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折合并股骨颈及转子间骨折或转子下粉碎骨折.中华骨科杂志,2000,3:157～179
2，罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社,1997
(2000-07-13收稿), 百拇医药