重症急性胰腺炎并发ARDS的治疗体会
作者：李佳 宋丽秀 师恩慧 周东航
单位：李佳(佳木斯市中心医院)；宋丽秀(佳木斯大学临床医学院病案室)；师恩慧(佳木斯市中心医院)；周东航(佳木斯市中心医院)
关键词：重症急性胰腺炎；成人呼吸窘迫综合征；治疗
黑龙江医药科学000648 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症急性胰腺炎(SAP)十分常见而病死率高的并发症之一。我院于1993-10～1999-10期间共收治重症急性胰腺炎合并ARDS 42例，现报道如下。
1 临床资料
42例中，男28例，女14例，年龄(66.2±3)岁，重症急性胰腺炎符合1996年10月第六届胰腺外科学术会议上提出的诊断及分级标准；ARDS符合1998年全国第二次ARDS专题讨论会修订的诊断标准。全组病例APACHE Ⅱ总平均分值为16.5分，最低为10分，最高为21分。存活的35例，其平均APACHE Ⅱ分值为13.4分。Ransom评分，3～5项者26例，6～8项者16例。Balthazar CT分级，Ⅱ级24例，Ⅲ级18例。
, http://www.100md.com
2 结果
在同期共收治SAP患者54例中，并发ARDS 42例，发生率77.8%。42例SAP患者中，手术治疗35例，占83.3%。死亡14例，占33.3%，且死亡病例中，多为>60岁老年人(8例，占死亡57.1%)。手术病人均行胰床广泛切开，坏死灶清创，胰床松动和腹腔多管引流。胆源性胰腺炎均行胆道探查、“T”管引流。对ARDS出现的吸氧不能纠正的进行性呼吸困难或低氧血症患者，早期应用机械通气，通气模式为间歇正压通气加正压呼气末(IPPV+PEEP)通气。一般治疗包括应用有效抗生素、纠正休克、维持水电解质和酸碱平衡、静脉高营养及生长抑素应用。
3 讨论
SAP并发ARDS的机理：SAP并发ARDS是在胰酶的作用下，多因素参与而引起肺循环障碍的结果。SAP时大量胰酶入血，引起广泛血管机能损伤和紊乱，体液大量进入第三间隙，发生低血容量性休克和肺灌注不足；胰酶激活凝血、纤溶、补体和激肽等多个系统，引起肺微血栓形成和栓塞，组织胺和5-羟色胺等血管活性逆向地加重胰腺的损伤，两者互为因果，形成恶性循环，并波及其它脏器，最终导致多脏器衰竭的严重结局。因此，早期预防、早期诊断、早期治疗是降低SAP并发ARDS死亡率的关键。凡病程中出现下述表现且能除外其它病因者，呼吸频速及心动过速，胸部X线检查显示由肺血管充血进行性加重至弥物质释放，肺微血管收缩；白细胞聚集和释放自由基引起组织损伤。在这些因素综合作用下出现肺灌注失常，肺血管壁破坏，内膜损伤，通透性增加，肺表面活性物质减少，最终出现肺间质和肺泡水肿、肺出血、透明膜形成、肺不张等ARDS改变。急性胰腺炎可引起ARDS；反之，ARDS又漫性浸润；严重低氧血症并伴有低碳酸血症者应考虑到ARDS的出现。ARDS发生后，应立即建立人工气道，并使用定容呼吸机，通气模式为IPVV+PEEP。潮气量选择在10～15ml/kg，PEEP 0.3～0.8kPa，可对抗终末细支气管临界关闭压，使萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，促进肺泡间、内水肿液的吸收，提高氧弥散能力。呼吸机疗的使用应本着“早上早下”的原则，应用时间最好不超过一周。重症急性胰腺炎的手术指征，即胰腺坏死后继发感染是绝对手术；对于胰外器官严重损害为相对手术指征。重症急性胰腺炎有感染和并发症者；年龄大于60岁者，经24～48h保守治疗效果欠佳者应早期手术治疗。手术应尽可能选择创伤小、简便、迅速的方式，同时将手术治疗和保守治疗有机结合。
合理的液体疗法也是治疗SAP至关重要的措施。在休克期调整心脏前负荷到正常上限，一旦循环稳定应调整到正常的下限。适当地补充胶体可减轻肺间质内液体积聚，且能减轻内皮细胞的损伤。
(2000-09-04收稿), 百拇医药
单位：李佳(佳木斯市中心医院)；宋丽秀(佳木斯大学临床医学院病案室)；师恩慧(佳木斯市中心医院)；周东航(佳木斯市中心医院)
关键词：重症急性胰腺炎；成人呼吸窘迫综合征；治疗
黑龙江医药科学000648 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症急性胰腺炎(SAP)十分常见而病死率高的并发症之一。我院于1993-10～1999-10期间共收治重症急性胰腺炎合并ARDS 42例，现报道如下。
1 临床资料
42例中，男28例，女14例，年龄(66.2±3)岁，重症急性胰腺炎符合1996年10月第六届胰腺外科学术会议上提出的诊断及分级标准；ARDS符合1998年全国第二次ARDS专题讨论会修订的诊断标准。全组病例APACHE Ⅱ总平均分值为16.5分，最低为10分，最高为21分。存活的35例，其平均APACHE Ⅱ分值为13.4分。Ransom评分，3～5项者26例，6～8项者16例。Balthazar CT分级，Ⅱ级24例，Ⅲ级18例。
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2 结果
在同期共收治SAP患者54例中，并发ARDS 42例，发生率77.8%。42例SAP患者中，手术治疗35例，占83.3%。死亡14例，占33.3%，且死亡病例中，多为>60岁老年人(8例，占死亡57.1%)。手术病人均行胰床广泛切开，坏死灶清创，胰床松动和腹腔多管引流。胆源性胰腺炎均行胆道探查、“T”管引流。对ARDS出现的吸氧不能纠正的进行性呼吸困难或低氧血症患者，早期应用机械通气，通气模式为间歇正压通气加正压呼气末(IPPV+PEEP)通气。一般治疗包括应用有效抗生素、纠正休克、维持水电解质和酸碱平衡、静脉高营养及生长抑素应用。
3 讨论
SAP并发ARDS的机理：SAP并发ARDS是在胰酶的作用下，多因素参与而引起肺循环障碍的结果。SAP时大量胰酶入血，引起广泛血管机能损伤和紊乱，体液大量进入第三间隙，发生低血容量性休克和肺灌注不足；胰酶激活凝血、纤溶、补体和激肽等多个系统，引起肺微血栓形成和栓塞，组织胺和5-羟色胺等血管活性逆向地加重胰腺的损伤，两者互为因果，形成恶性循环，并波及其它脏器，最终导致多脏器衰竭的严重结局。因此，早期预防、早期诊断、早期治疗是降低SAP并发ARDS死亡率的关键。凡病程中出现下述表现且能除外其它病因者，呼吸频速及心动过速，胸部X线检查显示由肺血管充血进行性加重至弥物质释放，肺微血管收缩；白细胞聚集和释放自由基引起组织损伤。在这些因素综合作用下出现肺灌注失常，肺血管壁破坏，内膜损伤，通透性增加，肺表面活性物质减少，最终出现肺间质和肺泡水肿、肺出血、透明膜形成、肺不张等ARDS改变。急性胰腺炎可引起ARDS；反之，ARDS又漫性浸润；严重低氧血症并伴有低碳酸血症者应考虑到ARDS的出现。ARDS发生后，应立即建立人工气道，并使用定容呼吸机，通气模式为IPVV+PEEP。潮气量选择在10～15ml/kg，PEEP 0.3～0.8kPa，可对抗终末细支气管临界关闭压，使萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，促进肺泡间、内水肿液的吸收，提高氧弥散能力。呼吸机疗的使用应本着“早上早下”的原则，应用时间最好不超过一周。重症急性胰腺炎的手术指征，即胰腺坏死后继发感染是绝对手术；对于胰外器官严重损害为相对手术指征。重症急性胰腺炎有感染和并发症者；年龄大于60岁者，经24～48h保守治疗效果欠佳者应早期手术治疗。手术应尽可能选择创伤小、简便、迅速的方式，同时将手术治疗和保守治疗有机结合。
合理的液体疗法也是治疗SAP至关重要的措施。在休克期调整心脏前负荷到正常上限，一旦循环稳定应调整到正常的下限。适当地补充胶体可减轻肺间质内液体积聚，且能减轻内皮细胞的损伤。
(2000-09-04收稿), 百拇医药