7.5%NaC1治疗非穿透性失血性休克的临床分析(附32例报告)
作者：徐小辉 张茂 钱静怡
单位：徐小辉 钱静怡(浙江省台州市椒江人民医院，浙江 台州 318000)；张茂(浙大医学院附属二院急诊外科，浙江 杭州 310014)
关键词：非穿透性；失血性休克；高渗氯化钠；复苏
现代诊断与治疗000623 中国分类号：R605.971 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0364-01
失血性休克的治疗包括控制出血，补充缺失的液体量，恢复心排量，提高携氧能力和增加组织灌注量；而液体补充是休克复苏的重要环节，1996～1999年我院以7.5%高渗氯化钠治疗失血性休克16例，并以平衡液治疗作比较分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1996～1999年在本院诊治的32例非穿透性的失血性休克患者，男26例，女6例，年龄为17～48(平均26)岁，主要为车祸、外伤等钝性伤所致。
, 百拇医药
1.2 方法 将32例患者分成观察和对照两组，两组间年龄、体重、创伤指数(ISS)，休克指数等条件基本相似。观察组以10%NaCl?180ml+6%Dextron-70,60ml配成7.5%高渗氯化钠(2400mOsm/L)240ml为一单位量，经中心静脉或外周大静脉静滴，以15分钟滴入。对照组以平衡盐液体静滴抗休克。两组均留置中心静脉。
1.3 观察指标 监测脉搏、动脉压、血压、中心静脉压、尿量等至90分钟，有手术指征的大多在血压稍平稳后急诊手术止血。以球结膜、眼底水肿反映脑水肿，以血氧分压、胸片等反映肺水肿、ARDS，以尿量、血生化反映肾衰等并发症发生率，以3天后的血压作为患者基础血压。用SAP软件包统计。
2 结果
两组液体复苏后，平均动脉压(MAP)，中心静脉压(CVP)复化见图1，2。两组1.5小时复苏所用液体分别为712±236ml，2300±452ml，差异有显著性(P<0.001)，MAP回升起始时间分别为6.4±2.2分，21.6±7.4分(P<0.001)。MAP维持正常时间A组>60分钟；从图1，2图线看观察组明显长于对照组，脑水肿、肺水肿、肾衰等并发症发生率为6.25%，37%(P<0.05)。1.5小时尿量分别为96±28ml，45±16ml，差异有显著性(P<0.01)。
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图1 两组抗休克后平均MAP变化
图2 两组抗休克后平均CVP变化
3 讨论
失血性休克常引起显著的血液动力学、体液分布及电解质变化，高渗NaCl输入对失血性休克能立即改善血液动力学并提高生存率，己由许多学者在鼠、犬、猪等动物实验中证实。De Felippe J[1]报道了7.5%NaCl高渗盐治疗12例对大量补液及激素和多巴胺不起反应的晚期低血容量休克病人的可喜效果。高张盐可直接扩充有效循环容量，直接扩张毛细血管、前阻力血管，以改善微循环灌流，可补充可交换性钠，体内可交换性钠对细胞内液的分布及维持神经肌肉的正常电生理功能起决定性作用，并与血压以及血管对交感神经的反应性呈正相关；可使钙离子向细胞外转移致细胞外液钙离子浓度升高，增强心肌收缩力，从而提高心输出量，且重要的是细胞对钠离子具有相对不渗透性，通过细胞膜两侧的渗透压差引起细胞内水向细胞外转移，即借助于细胞内轻度脱水启动内源性的自身输液效应而抗休克，因而输入7.5%NaCl?240ml相当于2000ml晶体液扩容的效果。根据Shires J[2]研究，失血性休克水转移到骨骼肌细胞内，且一般认为细胞脱水不超过15%时，是生理耐受范围，是安全的。Nakayama[3]观察到，输注7.5%NaCl?4ml/kg，细胞外间隙的液量(ECV)可增加10%，因而高渗盐复苏输入的容量负荷较低，组织水肿轻，血压、心排出量，血pH恢复快，从而减少了因严重水肿而产生的许多并发症，可有效地纠正代谢性酸中毒，如同Kramer[4]所述还有显著利尿作用；而在高张盐中加入高张胶体液，可通过提高胶体渗透压维持体液持续向血管内转移来增加和延长对循环系统的有益作用。本文应用7.5%NaCl后认为在非穿透性失血性休克患者应用高渗盐，从提升平均动脉压时间及幅度、动脉压维持正常时间、并发症发生率来看，都优于等渗盐抗失血性休克，这与Maningas PA等[5]报道相似。且Smith[6]比较不同浓度的6种高渗盐后认为，7.5%NaCl溶入6%右旋糖酐60ml，无论从提升血压、增加心排出量和作用持久性方面都最佳。且Hess JR[7]认为4ml/kg的7.5%NaCl+6%Dextron对人体凝血和血小板聚集的影响为一过性的，推荐量的高渗盐维持着凝血机理的稳定，可明显改善血液动力学，却不引起出血的并发症，且对电解质的影响也是一过性的，一般在40小时内恢复正常，不会引起严重电解质紊乱，因而高渗盐溶液能以少量的静脉输入迅速有效改善低血容量休克病人的情况，可早期快速恢复循环稳定性并提高生存率，且对脑组织有脱水作用，降低颅内压，尤适用于合并有颅脑损伤的病人，适宜现场抢救、急诊室的初步处理及血源短缺时，可积极为术前创造条件及争取“黄金1小时”，在创伤急救复苏中有广泛应用前景。但对穿透伤病人因大多有大血管损伤，出血较难止，用HSL后可能会加重出血量，不能改善预后，因而有人主张对此类病人宜延迟液体复苏并积极手术止血，此可有待临床上进一步积累资料和探讨。
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参考文献：
[1]De Felippe J TR.Treatment of refractory hypovolemic shock by 7.5%NaCl injections[J].Lancet,1980，315(2)：1002.
[2]Shines J.Distributional changes in extracellular fluid during acute hemorrhage shock[J].Surgery Forum,1960,11:115.
[3]Nakayamas S,Infusion of very hypertonic saline to bled rats:Membrane potentials and fluid shifts[J].J Surg Res,1985，38(2)：180.
, http://www.100md.com
[4]Kramer GC.Small-volume resuscitation with hypertonic saline dextran solution[J].Surgery,1986,100(2):239-247.
[5]Maningas PA,Bellamy RF.A comparision of resuscition by hypertonic saline or normal saline[J].Am Emerg Med,1996，15：1411.
[6]Smith GJ,Kramer GC,Perron PR,et al.A comparison of several hypertonic solutions for resuscitation of bled sheep[J].J Surg Res, 1985,39(6)：517-528.
[7]Hess JR.Influence of blood coagulation and platelet agglutination by 7.5% NaCl and 6% Dextron injections[J].J Trauma,1992，32(1)：40-44.
收稿日期：2000-03-06, 百拇医药
单位：徐小辉 钱静怡(浙江省台州市椒江人民医院，浙江 台州 318000)；张茂(浙大医学院附属二院急诊外科，浙江 杭州 310014)
关键词：非穿透性；失血性休克；高渗氯化钠；复苏
现代诊断与治疗000623 中国分类号：R605.971 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0364-01
失血性休克的治疗包括控制出血，补充缺失的液体量，恢复心排量，提高携氧能力和增加组织灌注量；而液体补充是休克复苏的重要环节，1996～1999年我院以7.5%高渗氯化钠治疗失血性休克16例，并以平衡液治疗作比较分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1996～1999年在本院诊治的32例非穿透性的失血性休克患者，男26例，女6例，年龄为17～48(平均26)岁，主要为车祸、外伤等钝性伤所致。
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1.2 方法 将32例患者分成观察和对照两组，两组间年龄、体重、创伤指数(ISS)，休克指数等条件基本相似。观察组以10%NaCl?180ml+6%Dextron-70,60ml配成7.5%高渗氯化钠(2400mOsm/L)240ml为一单位量，经中心静脉或外周大静脉静滴，以15分钟滴入。对照组以平衡盐液体静滴抗休克。两组均留置中心静脉。
1.3 观察指标 监测脉搏、动脉压、血压、中心静脉压、尿量等至90分钟，有手术指征的大多在血压稍平稳后急诊手术止血。以球结膜、眼底水肿反映脑水肿，以血氧分压、胸片等反映肺水肿、ARDS，以尿量、血生化反映肾衰等并发症发生率，以3天后的血压作为患者基础血压。用SAP软件包统计。
2 结果
两组液体复苏后，平均动脉压(MAP)，中心静脉压(CVP)复化见图1，2。两组1.5小时复苏所用液体分别为712±236ml，2300±452ml，差异有显著性(P<0.001)，MAP回升起始时间分别为6.4±2.2分，21.6±7.4分(P<0.001)。MAP维持正常时间A组>60分钟；从图1，2图线看观察组明显长于对照组，脑水肿、肺水肿、肾衰等并发症发生率为6.25%，37%(P<0.05)。1.5小时尿量分别为96±28ml，45±16ml，差异有显著性(P<0.01)。
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图1 两组抗休克后平均MAP变化
图2 两组抗休克后平均CVP变化
3 讨论
失血性休克常引起显著的血液动力学、体液分布及电解质变化，高渗NaCl输入对失血性休克能立即改善血液动力学并提高生存率，己由许多学者在鼠、犬、猪等动物实验中证实。De Felippe J[1]报道了7.5%NaCl高渗盐治疗12例对大量补液及激素和多巴胺不起反应的晚期低血容量休克病人的可喜效果。高张盐可直接扩充有效循环容量，直接扩张毛细血管、前阻力血管，以改善微循环灌流，可补充可交换性钠，体内可交换性钠对细胞内液的分布及维持神经肌肉的正常电生理功能起决定性作用，并与血压以及血管对交感神经的反应性呈正相关；可使钙离子向细胞外转移致细胞外液钙离子浓度升高，增强心肌收缩力，从而提高心输出量，且重要的是细胞对钠离子具有相对不渗透性，通过细胞膜两侧的渗透压差引起细胞内水向细胞外转移，即借助于细胞内轻度脱水启动内源性的自身输液效应而抗休克，因而输入7.5%NaCl?240ml相当于2000ml晶体液扩容的效果。根据Shires J[2]研究，失血性休克水转移到骨骼肌细胞内，且一般认为细胞脱水不超过15%时，是生理耐受范围，是安全的。Nakayama[3]观察到，输注7.5%NaCl?4ml/kg，细胞外间隙的液量(ECV)可增加10%，因而高渗盐复苏输入的容量负荷较低，组织水肿轻，血压、心排出量，血pH恢复快，从而减少了因严重水肿而产生的许多并发症，可有效地纠正代谢性酸中毒，如同Kramer[4]所述还有显著利尿作用；而在高张盐中加入高张胶体液，可通过提高胶体渗透压维持体液持续向血管内转移来增加和延长对循环系统的有益作用。本文应用7.5%NaCl后认为在非穿透性失血性休克患者应用高渗盐，从提升平均动脉压时间及幅度、动脉压维持正常时间、并发症发生率来看，都优于等渗盐抗失血性休克，这与Maningas PA等[5]报道相似。且Smith[6]比较不同浓度的6种高渗盐后认为，7.5%NaCl溶入6%右旋糖酐60ml，无论从提升血压、增加心排出量和作用持久性方面都最佳。且Hess JR[7]认为4ml/kg的7.5%NaCl+6%Dextron对人体凝血和血小板聚集的影响为一过性的，推荐量的高渗盐维持着凝血机理的稳定，可明显改善血液动力学，却不引起出血的并发症，且对电解质的影响也是一过性的，一般在40小时内恢复正常，不会引起严重电解质紊乱，因而高渗盐溶液能以少量的静脉输入迅速有效改善低血容量休克病人的情况，可早期快速恢复循环稳定性并提高生存率，且对脑组织有脱水作用，降低颅内压，尤适用于合并有颅脑损伤的病人，适宜现场抢救、急诊室的初步处理及血源短缺时，可积极为术前创造条件及争取“黄金1小时”，在创伤急救复苏中有广泛应用前景。但对穿透伤病人因大多有大血管损伤，出血较难止，用HSL后可能会加重出血量，不能改善预后，因而有人主张对此类病人宜延迟液体复苏并积极手术止血，此可有待临床上进一步积累资料和探讨。
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参考文献：
[1]De Felippe J TR.Treatment of refractory hypovolemic shock by 7.5%NaCl injections[J].Lancet,1980，315(2)：1002.
[2]Shines J.Distributional changes in extracellular fluid during acute hemorrhage shock[J].Surgery Forum,1960,11:115.
[3]Nakayamas S,Infusion of very hypertonic saline to bled rats:Membrane potentials and fluid shifts[J].J Surg Res,1985，38(2)：180.
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[4]Kramer GC.Small-volume resuscitation with hypertonic saline dextran solution[J].Surgery,1986,100(2):239-247.
[5]Maningas PA,Bellamy RF.A comparision of resuscition by hypertonic saline or normal saline[J].Am Emerg Med,1996，15：1411.
[6]Smith GJ,Kramer GC,Perron PR,et al.A comparison of several hypertonic solutions for resuscitation of bled sheep[J].J Surg Res, 1985,39(6)：517-528.
[7]Hess JR.Influence of blood coagulation and platelet agglutination by 7.5% NaCl and 6% Dextron injections[J].J Trauma,1992，32(1)：40-44.
收稿日期：2000-03-06, 百拇医药