异基因骨髓移植供者应用粒细胞集落刺激因子对急性移植物抗宿主病的影响
作者：纪树荃 陈惠仁 王恒湘 马九才 肖名华 潘世平 周琳丽 李玉云 刘静
单位：100036 北京，空军总医院血液科
关键词：
中华血液学杂志000619 目前,如何控制或减轻移植物抗宿主病(GVHD)的发生仍是骨髓移植治疗急性白血病亟待解决的课题。我们对异基因骨髓移植供者应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)处理,对减轻急性GVHD发生取得较好的疗效,现将结果报告如下。
病例和方法
1 病例 1997年3月～1999年3月本院白血病行异基因骨髓移植患者37例,其中供者应用G-CSF处理组24例。37例白血病患者中急性粒细胞白血病6例，急性淋巴细胞白血病5例，慢性粒细胞白血病13例(慢性期8例，加速期5例),平均年龄27.4岁(4～48岁)。供者平均年龄27.2岁，男性供者16名，女性供者8名。供者未用G-CSF处理组13例，其中急性粒细胞白血病3例,急性淋巴细胞白血病2例,慢性粒细胞白血病8例(慢性期5例,加速期3例),平均年龄25.8岁(11～45岁),供者年龄29.0岁，男性8人，女性4人。两组均系HLA-A,B,DR位点相同的同胞兄妹间移植,两组患者在姓别和年龄,疾病类型与状态,供、受者姓别差异,女性供者妊娠情况以及GVHD预防等方面均具有可比性。
, 百拇医药
2 预处理方案 受者在骨髓移植前第4天和第3天使用环磷酰胺,60mg.kg-1.d-1,连续2d。骨髓移植前第2天和第1天用直线加速器全身照射400cGy/d,连用2d。其中7例患者在以上预处理的基础上,粒细胞白血病患者于移植前第5和第6天加服马利兰,总量2～4mg/kg,急性淋巴细胞白血病患者,加用阿糖胞苷,2.0g.m-2.d-1,连用2d(移植前第5天和第6天)。其余病例给予马利兰，总量(16mg/kg,加环磷酰胺60mg.kg-1.d-1，连用2d。GVHD预防使用环孢霉素A及短程甲氨蝶呤,试验组1例患者单纯采用CsA。根据文献标准[1]对临床发生的GVHD进行分级。药物支持是在骨髓移植后第2天开始使用G-CSF,250μg/d,皮下注射,白细胞大于1.0×109/L以上,稳定3d停药。给适量抗生素预防感染,血红蛋白低于80g/L输红细胞,血小板低于10×109/L或有出血倾向者给予单采血小板。
, 百拇医药
3 G-CSF动员 移植前供者接受G-CSF 250μg/d皮下注射，连用7d后在硬膜外麻醉下采集骨髓,并回输循环自采血,采髓中位数1.10L(0.6～1.4L),对照组采髓中位数1.15L(0.8～1.4L),两组均进行单个核细胞计数、CD34抗原和T淋巴细胞亚群测定。ABO血型主要不合病例,采髓后使用羟乙基淀粉分离红细胞后再输注。
4 G-CSF动员前后供者骨髓细胞成分分析 对7名供者在给G-CSF药物前及给G-CSF 7d后,各采骨髓3ml,进行涂片观察,用流式细胞仪测定CD34、CD3、CD4和CD8抗原阳性率。
结果
1 移植后急性GVHD发生的情况 G-CSF动员组24例进行异基因骨髓移植后,8例发生Ⅰ度急性GVHD,发生率为33.3%,1例发生局限于皮肤的Ⅱ度急性GVHD,发生率为4.2%，经短期加用泼尼松得到控制。对照组13例移植后2例发生Ⅰ度急性GVHD，发生率为15.4%，4例Ⅱ度以上急性GVHD，发生率为30.8%，通过比较，对照组Ⅱ度以上急性GVHD发生率明显高于G-CSF处理组(图1)(P<0.01)。
, 百拇医药
图1 供者应用和未用G-CSF，患者接受骨髓移植后Ⅱ度以上急性GVHD发生的比较
2 移植后随访 供者应用G-CSF动员的移植组24例平均随访493d(184～915d)，2例分别于移植后第110天和第197天死于重型肝炎和肺真菌感染，3例分别在移植后第70天、第150天和第190天复发，实际复发率13%。对照组平均随访468d(196～940d)，2例分别于移植后第55天和第176天死于感染，2列于第90天和第140天复发，实际复发率是17%，通过比较，上述两组移植后实际复发率差异无显著性意义(P>0.05)。处理组可评价的19例随访均在半年以上，其中4例发生慢性GVHD，慢性GVHD发生率为21%。对照组可评价的9例中有3例发生慢性GVHD，发生率为33%。
3 骨髓移植后受者外周血T淋巴细胞亚群的变化 试验组受者平均输入单个核细胞为(7.7±2.4)×108/kg,对照组为(3.1±1.5)×108/kg,CD34+细胞为(7.9±2.9)×106/kg；对照组为(2.7±1.1)×106/kg,两组比较，P<0.01，虽然试验组输入的单个核细胞比对照组多，但淋巴细胞所占百分率少，输入的CD3+细胞数无明显变化(P>0.05)，CD4+细胞数减少，CD8+细胞数明显增加(表1，P<0.01)。
, 百拇医药
表1 受者骨髓移植后外周血T淋巴细胞亚群变化
(×106/kg，
±s) 组 别
例数
CD3+细胞
CD4+细胞
CD8+细胞
研究组
24
32.3±6.0
, http://www.100md.com
13.8±2.6
15.2±3.1
对照组
13
28.6±5.9
18.2±3.1
8.9±1.6
P值
>0.05
<0.01
<0.01
4 经G-CSF动员后供者骨髓T淋巴细胞及其亚群的变化 测定G-CSF动员前后7名供者骨髓淋巴细胞所占成分率，结果见表2，淋巴细胞百分率减少,中性粒细胞百分率增加,CD34+细胞百分率增加(P<0.01),T淋巴细胞亚群中CD3+细胞百分率无明显变化(P>0.05),CD4+细胞百分率减少,CD8+细胞百分率明显增加(P<0.01)。讨论
, http://www.100md.com
我们使用G-CSF动员供者骨髓后采髓，输入的淋巴细胞数量与对照组比较，差异无显著性，但在GVHD预防方案类似情况下，无严重GVHD发生。这可能与G-CSF动员改变T细胞功能有关。在小鼠不相合的骨髓移植实验研究中发现，提前给供髓鼠使用G-CSF，可调整T细胞功能，如白细胞介素4产生增加，白细胞介素2和干扰素下降，从而减少急性GVHD的发生。CD4抗原与CD8抗原均是调节GVHD发生的重要细胞成分，有人采用去除CD4+细胞，使用低剂量CD8+细胞促进移植成活，对降低和(或)减轻GVHD的发生取得一定疗效。本组供者经G-CSF处理后CD4+细胞减少，CD8+细胞增加(P<0.01)，推测这对减轻急性GVHD发生起一定作用。供者经G-CSF预处理后的骨髓移植随访发现实际复发率和慢性GVHD发生率无明显增加，该方法对提高异基因骨髓移植治疗疗效有重要意义。
, http://www.100md.com
表2 G-CSF处理前后供者骨髓细胞成分的变化(±s) 组别
人数
淋巴细胞(%)
CD34+细胞(%)
CD3+细胞(%)
CD4+细胞(%)
CD8+细胞(%)
G-CSF处理前
, 百拇医药
7
15.4±2.8
1.5±0.3
46.3±5.6
24.3±2.5
18.0±3.1
G-CSF处理后
7
9.3±1.5
4.4±1.5
46.7±4.2
19.1±2.4
, 百拇医药
23.9±2.8
P值
<0.01
<0.01
>0.05
<0.01
<0.01
参考文献
1，Gratwob A,Hermans J,Apperley W,et al.Acute graft-host disease:grade and outcome in patients with chronic myelogenous leukemia.Blood,1995,86:813-818.
2，Pan L,Demonte J Jr, Jalonen CK,et al.Pretreatment of donor mice with granulocyte colony-stimulating factor polarizes donor T lymphocytes toward type-2 cytokine production and reduce severity of experimental graft-versus-host disease. Blood,1995,86:4422-4429.
(收稿日期：1999-01-25), http://www.100md.com
单位：100036 北京，空军总医院血液科
关键词：
中华血液学杂志000619 目前,如何控制或减轻移植物抗宿主病(GVHD)的发生仍是骨髓移植治疗急性白血病亟待解决的课题。我们对异基因骨髓移植供者应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)处理,对减轻急性GVHD发生取得较好的疗效,现将结果报告如下。
病例和方法
1 病例 1997年3月～1999年3月本院白血病行异基因骨髓移植患者37例,其中供者应用G-CSF处理组24例。37例白血病患者中急性粒细胞白血病6例，急性淋巴细胞白血病5例，慢性粒细胞白血病13例(慢性期8例，加速期5例),平均年龄27.4岁(4～48岁)。供者平均年龄27.2岁，男性供者16名，女性供者8名。供者未用G-CSF处理组13例，其中急性粒细胞白血病3例,急性淋巴细胞白血病2例,慢性粒细胞白血病8例(慢性期5例,加速期3例),平均年龄25.8岁(11～45岁),供者年龄29.0岁，男性8人，女性4人。两组均系HLA-A,B,DR位点相同的同胞兄妹间移植,两组患者在姓别和年龄,疾病类型与状态,供、受者姓别差异,女性供者妊娠情况以及GVHD预防等方面均具有可比性。
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2 预处理方案 受者在骨髓移植前第4天和第3天使用环磷酰胺,60mg.kg-1.d-1,连续2d。骨髓移植前第2天和第1天用直线加速器全身照射400cGy/d,连用2d。其中7例患者在以上预处理的基础上,粒细胞白血病患者于移植前第5和第6天加服马利兰,总量2～4mg/kg,急性淋巴细胞白血病患者,加用阿糖胞苷,2.0g.m-2.d-1,连用2d(移植前第5天和第6天)。其余病例给予马利兰，总量(16mg/kg,加环磷酰胺60mg.kg-1.d-1，连用2d。GVHD预防使用环孢霉素A及短程甲氨蝶呤,试验组1例患者单纯采用CsA。根据文献标准[1]对临床发生的GVHD进行分级。药物支持是在骨髓移植后第2天开始使用G-CSF,250μg/d,皮下注射,白细胞大于1.0×109/L以上,稳定3d停药。给适量抗生素预防感染,血红蛋白低于80g/L输红细胞,血小板低于10×109/L或有出血倾向者给予单采血小板。
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3 G-CSF动员 移植前供者接受G-CSF 250μg/d皮下注射，连用7d后在硬膜外麻醉下采集骨髓,并回输循环自采血,采髓中位数1.10L(0.6～1.4L),对照组采髓中位数1.15L(0.8～1.4L),两组均进行单个核细胞计数、CD34抗原和T淋巴细胞亚群测定。ABO血型主要不合病例,采髓后使用羟乙基淀粉分离红细胞后再输注。
4 G-CSF动员前后供者骨髓细胞成分分析 对7名供者在给G-CSF药物前及给G-CSF 7d后,各采骨髓3ml,进行涂片观察,用流式细胞仪测定CD34、CD3、CD4和CD8抗原阳性率。
结果
1 移植后急性GVHD发生的情况 G-CSF动员组24例进行异基因骨髓移植后,8例发生Ⅰ度急性GVHD,发生率为33.3%,1例发生局限于皮肤的Ⅱ度急性GVHD,发生率为4.2%，经短期加用泼尼松得到控制。对照组13例移植后2例发生Ⅰ度急性GVHD，发生率为15.4%，4例Ⅱ度以上急性GVHD，发生率为30.8%，通过比较，对照组Ⅱ度以上急性GVHD发生率明显高于G-CSF处理组(图1)(P<0.01)。
, 百拇医药
图1 供者应用和未用G-CSF，患者接受骨髓移植后Ⅱ度以上急性GVHD发生的比较
2 移植后随访 供者应用G-CSF动员的移植组24例平均随访493d(184～915d)，2例分别于移植后第110天和第197天死于重型肝炎和肺真菌感染，3例分别在移植后第70天、第150天和第190天复发，实际复发率13%。对照组平均随访468d(196～940d)，2例分别于移植后第55天和第176天死于感染，2列于第90天和第140天复发，实际复发率是17%，通过比较，上述两组移植后实际复发率差异无显著性意义(P>0.05)。处理组可评价的19例随访均在半年以上，其中4例发生慢性GVHD，慢性GVHD发生率为21%。对照组可评价的9例中有3例发生慢性GVHD，发生率为33%。
3 骨髓移植后受者外周血T淋巴细胞亚群的变化 试验组受者平均输入单个核细胞为(7.7±2.4)×108/kg,对照组为(3.1±1.5)×108/kg,CD34+细胞为(7.9±2.9)×106/kg；对照组为(2.7±1.1)×106/kg,两组比较，P<0.01，虽然试验组输入的单个核细胞比对照组多，但淋巴细胞所占百分率少，输入的CD3+细胞数无明显变化(P>0.05)，CD4+细胞数减少，CD8+细胞数明显增加(表1，P<0.01)。
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表1 受者骨髓移植后外周血T淋巴细胞亚群变化
(×106/kg，
±s) 组 别例数
CD3+细胞
CD4+细胞
CD8+细胞
研究组
24
32.3±6.0
, http://www.100md.com
13.8±2.6
15.2±3.1
对照组
13
28.6±5.9
18.2±3.1
8.9±1.6
P值
>0.05
<0.01
<0.01
4 经G-CSF动员后供者骨髓T淋巴细胞及其亚群的变化 测定G-CSF动员前后7名供者骨髓淋巴细胞所占成分率，结果见表2，淋巴细胞百分率减少,中性粒细胞百分率增加,CD34+细胞百分率增加(P<0.01),T淋巴细胞亚群中CD3+细胞百分率无明显变化(P>0.05),CD4+细胞百分率减少,CD8+细胞百分率明显增加(P<0.01)。讨论
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我们使用G-CSF动员供者骨髓后采髓，输入的淋巴细胞数量与对照组比较，差异无显著性，但在GVHD预防方案类似情况下，无严重GVHD发生。这可能与G-CSF动员改变T细胞功能有关。在小鼠不相合的骨髓移植实验研究中发现，提前给供髓鼠使用G-CSF，可调整T细胞功能，如白细胞介素4产生增加，白细胞介素2和干扰素下降，从而减少急性GVHD的发生。CD4抗原与CD8抗原均是调节GVHD发生的重要细胞成分，有人采用去除CD4+细胞，使用低剂量CD8+细胞促进移植成活，对降低和(或)减轻GVHD的发生取得一定疗效。本组供者经G-CSF处理后CD4+细胞减少，CD8+细胞增加(P<0.01)，推测这对减轻急性GVHD发生起一定作用。供者经G-CSF预处理后的骨髓移植随访发现实际复发率和慢性GVHD发生率无明显增加，该方法对提高异基因骨髓移植治疗疗效有重要意义。
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表2 G-CSF处理前后供者骨髓细胞成分的变化(
±s) 组别人数
淋巴细胞(%)
CD34+细胞(%)
CD3+细胞(%)
CD4+细胞(%)
CD8+细胞(%)
G-CSF处理前
, 百拇医药
7
15.4±2.8
1.5±0.3
46.3±5.6
24.3±2.5
18.0±3.1
G-CSF处理后
7
9.3±1.5
4.4±1.5
46.7±4.2
19.1±2.4
, 百拇医药
23.9±2.8
P值
<0.01
<0.01
>0.05
<0.01
<0.01
参考文献
1，Gratwob A,Hermans J,Apperley W,et al.Acute graft-host disease:grade and outcome in patients with chronic myelogenous leukemia.Blood,1995,86:813-818.
2，Pan L,Demonte J Jr, Jalonen CK,et al.Pretreatment of donor mice with granulocyte colony-stimulating factor polarizes donor T lymphocytes toward type-2 cytokine production and reduce severity of experimental graft-versus-host disease. Blood,1995,86:4422-4429.
(收稿日期：1999-01-25), http://www.100md.com