急性有机磷农药中毒呼吸衰竭41例临床分析
作者：毕宁康
单位：毕宁康(山东省济宁市第二人民医院，山东 济宁 272049)
关键词：急性有机磷农药中毒；呼吸衰竭
宁夏医学杂志000632 【摘要】 41例AOPP住院患者，均给以呼吸机携氧正压通气，其中气管插管28例，气管切开13例。给阿托品静脉重复给药，同时静注氯磷定，并给予碱性液、甘露醇、新鲜血液及彻底洗胃等综合治疗。结果痊愈37例，自动出院1例，死亡3例，死亡原因分别为胆碱能危象、中间综合征呼衰及继发感染。提示彻底洗胃、合理使用阿托品及胆碱酯酶复能剂、尽早机械通气及加强呼吸道管理是抢救AOPP呼吸衰竭成功的关键。
【中图分类号】 R595.4 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)06-0373-02▲
, 百拇医药
急性有机磷农药中毒(AOPP)为常见临床急症，而呼吸衰竭是AOPP致死的首要原因。我院自1996年6月～1999年8月共收治AOPP患者206例，其中发生呼吸衰竭者41例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：41例AOPP患者均为口服有机磷农药中毒的住院患者，男15例，女26例，年龄14～68岁，平均41岁。服毒剂量为50～500ml，其中乐果13例，氧化乐果7例，敌敌畏5例，对硫磷11例，甲胺磷2例，久效磷3例。服毒后半小时内就诊者7例，1小时内就诊者23例，24小时内就诊者9例，2例服毒后经外院抢救2～3天转来我院。按《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》[1]分级，均为重度中毒。41例患者全血胆碱酯酶活性测定(试纸法)均<30%。
1.2 临床表现：41例均有明确 服毒史，就诊时均有流涎、大汗、瞳孔缩小、肌束震颤、肺水肿和意识障碍等胆碱能危象的表现。入院时及入院后表现紫绀、神志淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷、呼吸微弱甚至呼吸停止。血气分析，PaO2<60mmHg(8.0kPa)，PaCO235～45mmHg(4.7～6.0kPa)，表现为Ⅰ型呼衰。
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1.3 治疗方法：41例AOPP患者均给予呼吸机携氧正压通气，其中气管插管28例，气管切开13例，阿托品5～20mg静脉推注，15～30分钟重复用药，尽早达阿托品化，与此同时，静注氯磷定，首次1.0g，必要时半小时重复一次，之后0.5～1.0g每4～6小时静注一次，至病情好转后可停药。给予5%碳酸氢钠250ml静滴，必要时4小时重复一次，待患者病情好转并稳定后渐减量停药。输新鲜血并防治水、电解质及酸碱失衡。入院时均给予彻底洗胃。
2 结果
痊愈37例，自主呼吸出现时间为4～36小时，脱机时间18～240小时，住院时间6～20天，平均13天。阿托品总量1000～2400mg，氯磷定总量8～20g。自动离院1例，死亡3例。3例死亡时间分别发生于中毒2小时，36小时及1周，原因分别为胆碱能危象，中间综合征(IMS)呼衰及继发感染。
3 讨论
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AOPP呼吸衰竭分为中枢型和外周型。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制，最后导致呼吸衰竭。后者为呼吸肌神经。肌肉接头处大量乙酰胆碱蓄积，使突触后膜N-受体脱敏而致呼吸肌麻痹，另外AOPP时，支气管平滑肌收缩，气道狭窄，加之呼吸道分泌物增多，致通气困难。二者往往并存。呼吸肌麻痹性呼吸衰竭是AOPP常见危象有人提出AOPP呼吸衰竭新类型。即IMS[2]，并发现这类病人血中胆碱酯酶活力低下[3]。所以，有效的给氧，人工通气是急救成功的先决条件。在抗胆碱能药的辅助下，重复使用足量复能剂是逆转呼吸衰竭的关键。阿托品应宁早勿晚，宁快勿慢，足量并非大量，反复持续。在治疗中患者出现瞳孔散大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，两肺罗音消失，心率增快，考虑已达化量，但不能依据某些片面的指标，应综合分析，并排除假阿托品化现象，如中毒早期毒物尚未完全吸收而出现阿托品作用为主的表现；脑水肿时瞳孔也可散大，心率增快，烦躁不安；中毒后交感-肾上腺系统兴奋，可出现心率增快及烦躁等。氯磷定是目前治疗呼吸肌麻痹切实可行的药物[4]。因阿托品只能与体内蓄积的乙酰胆碱竞争M-受体，而对神经肌肉接头(NMJ)中的N-受体无亲和力，所以，它对肌麻痹无治疗作用。而氯磷定在呼吸中枢与呼吸肌的NMJ处都能起到对中毒酶复能的作用，使蓄积的乙酰胆碱水解，使呼吸肌麻痹慢慢消除。此外，氯磷定对呼吸肌麻痹、肌颤和肌无力有直接生理对抗作用，即直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致神经肌肉接头阻断[5，6]。1例患者24小时氯磷定用至8g，氯磷定总量最大用至20g，未出现副作用。洗胃时间越早越好，洗胃完毕后继续保留胃管，间隔3～4小时洗一次，连续二次，以消除农药吸收后再从胃粘膜排出后的重吸收，已发生呼吸衰竭的患者，洗胃要慎重，应先行人工通气，之后轻柔洗胃，洗胃液注入量每次不超过400ml，并应全部抽出，保持出入相抵。
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非解毒剂的应用不容忽视，有机磷农药遇碱很快变质，分解成无毒的醛和和酮而失去活性，同时，已形成磷酰化的乙酰胆碱酯酶，在碳酸氢钠作用下，由于缓冲对的作用也被分解，使乙酰胆碱酯酶复活。在弱碱性环境下，阿托品易于发挥作用。甘露醇能促进阿托品化而减少阿托品的用量，并可防治脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。甘露醇可渗透性利尿，加速毒物排泄，增加血容量，降低血液粘稠度，防治DIC，改善肾缺血，防治肾功能衰竭。及时复查血生化，维持水、电解质及酸碱平衡，防治继发感染，加强支持疗法，维持有效循环。输新鲜血不仅可加速胆碱酯酶活力恢复，减轻中毒症状，而且为机体提供必要的营养物质，可缩短病程。死亡病例中，1例气管切开3天后出现高热不退，因经济困难，抗生素选择受限，最后死于肺部感染。1例为就诊时间超过1小时，因病情危重，洗胃不彻底，用药后达不到阿托品化死于肺水肿，呼吸循环衰竭，1例为就治24小时，已达阿托品化后，又发生IMS，行气管切开，机械通气，自主呼吸未能恢复死亡。
总之，彻底洗胃，合理使用阿托品及胆碱酯酶复能剂，尽早机械通气，加强呼吸道管理，综合治疗，是抢救AOPP呼吸衰竭成功的关键。
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参考文献
[1] 丁钨，倪为民.中华人民共和国卫生部.职业性急性有机磷农药中毒的诊断标准及处理原则.见：职业病、中毒、物理损伤诊断手册[M].上海：上海医科大学出版社，1994.441～443
[2] Senanayake N.Karalliedde L.Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides：An intermedinte syndrome[J].N Engl J Med，1987，316：761
[3] 王汉斌，黄韶清.急性有机磷农药中毒致“中间型综合症”4例报告及文献复习[J].军事医学科学院院刊，1995，19：34
[4] 赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗[J].中华内科杂志，1994，33：630
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[5] 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J].中华内科杂志，1995，34：365～366
[6] Besser R，Weilemann LS，Gutmann L.Efficacy of obidoxime in human organophosphorus poisoning：determination by neuromuscular transmission studies[J].Muscle Nerve，1995，18：15～22
收稿：1999—11—23
修回：1999—12—28, http://www.100md.com
单位：毕宁康(山东省济宁市第二人民医院，山东 济宁 272049)
关键词：急性有机磷农药中毒；呼吸衰竭
宁夏医学杂志000632 【摘要】 41例AOPP住院患者，均给以呼吸机携氧正压通气，其中气管插管28例，气管切开13例。给阿托品静脉重复给药，同时静注氯磷定，并给予碱性液、甘露醇、新鲜血液及彻底洗胃等综合治疗。结果痊愈37例，自动出院1例，死亡3例，死亡原因分别为胆碱能危象、中间综合征呼衰及继发感染。提示彻底洗胃、合理使用阿托品及胆碱酯酶复能剂、尽早机械通气及加强呼吸道管理是抢救AOPP呼吸衰竭成功的关键。
【中图分类号】 R595.4 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)06-0373-02▲
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急性有机磷农药中毒(AOPP)为常见临床急症，而呼吸衰竭是AOPP致死的首要原因。我院自1996年6月～1999年8月共收治AOPP患者206例，其中发生呼吸衰竭者41例，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：41例AOPP患者均为口服有机磷农药中毒的住院患者，男15例，女26例，年龄14～68岁，平均41岁。服毒剂量为50～500ml，其中乐果13例，氧化乐果7例，敌敌畏5例，对硫磷11例，甲胺磷2例，久效磷3例。服毒后半小时内就诊者7例，1小时内就诊者23例，24小时内就诊者9例，2例服毒后经外院抢救2～3天转来我院。按《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》[1]分级，均为重度中毒。41例患者全血胆碱酯酶活性测定(试纸法)均<30%。
1.2 临床表现：41例均有明确 服毒史，就诊时均有流涎、大汗、瞳孔缩小、肌束震颤、肺水肿和意识障碍等胆碱能危象的表现。入院时及入院后表现紫绀、神志淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷、呼吸微弱甚至呼吸停止。血气分析，PaO2<60mmHg(8.0kPa)，PaCO235～45mmHg(4.7～6.0kPa)，表现为Ⅰ型呼衰。
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1.3 治疗方法：41例AOPP患者均给予呼吸机携氧正压通气，其中气管插管28例，气管切开13例，阿托品5～20mg静脉推注，15～30分钟重复用药，尽早达阿托品化，与此同时，静注氯磷定，首次1.0g，必要时半小时重复一次，之后0.5～1.0g每4～6小时静注一次，至病情好转后可停药。给予5%碳酸氢钠250ml静滴，必要时4小时重复一次，待患者病情好转并稳定后渐减量停药。输新鲜血并防治水、电解质及酸碱失衡。入院时均给予彻底洗胃。
2 结果
痊愈37例，自主呼吸出现时间为4～36小时，脱机时间18～240小时，住院时间6～20天，平均13天。阿托品总量1000～2400mg，氯磷定总量8～20g。自动离院1例，死亡3例。3例死亡时间分别发生于中毒2小时，36小时及1周，原因分别为胆碱能危象，中间综合征(IMS)呼衰及继发感染。
3 讨论
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AOPP呼吸衰竭分为中枢型和外周型。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制，最后导致呼吸衰竭。后者为呼吸肌神经。肌肉接头处大量乙酰胆碱蓄积，使突触后膜N-受体脱敏而致呼吸肌麻痹，另外AOPP时，支气管平滑肌收缩，气道狭窄，加之呼吸道分泌物增多，致通气困难。二者往往并存。呼吸肌麻痹性呼吸衰竭是AOPP常见危象有人提出AOPP呼吸衰竭新类型。即IMS[2]，并发现这类病人血中胆碱酯酶活力低下[3]。所以，有效的给氧，人工通气是急救成功的先决条件。在抗胆碱能药的辅助下，重复使用足量复能剂是逆转呼吸衰竭的关键。阿托品应宁早勿晚，宁快勿慢，足量并非大量，反复持续。在治疗中患者出现瞳孔散大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，两肺罗音消失，心率增快，考虑已达化量，但不能依据某些片面的指标，应综合分析，并排除假阿托品化现象，如中毒早期毒物尚未完全吸收而出现阿托品作用为主的表现；脑水肿时瞳孔也可散大，心率增快，烦躁不安；中毒后交感-肾上腺系统兴奋，可出现心率增快及烦躁等。氯磷定是目前治疗呼吸肌麻痹切实可行的药物[4]。因阿托品只能与体内蓄积的乙酰胆碱竞争M-受体，而对神经肌肉接头(NMJ)中的N-受体无亲和力，所以，它对肌麻痹无治疗作用。而氯磷定在呼吸中枢与呼吸肌的NMJ处都能起到对中毒酶复能的作用，使蓄积的乙酰胆碱水解，使呼吸肌麻痹慢慢消除。此外，氯磷定对呼吸肌麻痹、肌颤和肌无力有直接生理对抗作用，即直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致神经肌肉接头阻断[5，6]。1例患者24小时氯磷定用至8g，氯磷定总量最大用至20g，未出现副作用。洗胃时间越早越好，洗胃完毕后继续保留胃管，间隔3～4小时洗一次，连续二次，以消除农药吸收后再从胃粘膜排出后的重吸收，已发生呼吸衰竭的患者，洗胃要慎重，应先行人工通气，之后轻柔洗胃，洗胃液注入量每次不超过400ml，并应全部抽出，保持出入相抵。
, 百拇医药
非解毒剂的应用不容忽视，有机磷农药遇碱很快变质，分解成无毒的醛和和酮而失去活性，同时，已形成磷酰化的乙酰胆碱酯酶，在碳酸氢钠作用下，由于缓冲对的作用也被分解，使乙酰胆碱酯酶复活。在弱碱性环境下，阿托品易于发挥作用。甘露醇能促进阿托品化而减少阿托品的用量，并可防治脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。甘露醇可渗透性利尿，加速毒物排泄，增加血容量，降低血液粘稠度，防治DIC，改善肾缺血，防治肾功能衰竭。及时复查血生化，维持水、电解质及酸碱平衡，防治继发感染，加强支持疗法，维持有效循环。输新鲜血不仅可加速胆碱酯酶活力恢复，减轻中毒症状，而且为机体提供必要的营养物质，可缩短病程。死亡病例中，1例气管切开3天后出现高热不退，因经济困难，抗生素选择受限，最后死于肺部感染。1例为就诊时间超过1小时，因病情危重，洗胃不彻底，用药后达不到阿托品化死于肺水肿，呼吸循环衰竭，1例为就治24小时，已达阿托品化后，又发生IMS，行气管切开，机械通气，自主呼吸未能恢复死亡。
总之，彻底洗胃，合理使用阿托品及胆碱酯酶复能剂，尽早机械通气，加强呼吸道管理，综合治疗，是抢救AOPP呼吸衰竭成功的关键。
, 百拇医药
参考文献
[1] 丁钨，倪为民.中华人民共和国卫生部.职业性急性有机磷农药中毒的诊断标准及处理原则.见：职业病、中毒、物理损伤诊断手册[M].上海：上海医科大学出版社，1994.441～443
[2] Senanayake N.Karalliedde L.Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides：An intermedinte syndrome[J].N Engl J Med，1987，316：761
[3] 王汉斌，黄韶清.急性有机磷农药中毒致“中间型综合症”4例报告及文献复习[J].军事医学科学院院刊，1995，19：34
[4] 赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗[J].中华内科杂志，1994，33：630
, http://www.100md.com
[5] 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J].中华内科杂志，1995，34：365～366
[6] Besser R，Weilemann LS，Gutmann L.Efficacy of obidoxime in human organophosphorus poisoning：determination by neuromuscular transmission studies[J].Muscle Nerve，1995，18：15～22
收稿：1999—11—23
修回：1999—12—28, http://www.100md.com