21例老年人甲状腺机能亢进性心脏病误、漏诊分析
作者：赵进和 刘岳怀
单位：赵进和(浙江湖州市第三人民医院内科，浙江 湖州 313000)；刘岳怀(浙江大学医学院附属二院心内科，浙江 杭州 310009)
关键词：老年人；甲亢心；诊断
宁夏医学杂志000615 【摘要】 分析了21例病初被误、漏诊的老年人甲状腺机能亢进性心脏病(甲亢心)的临床表现，并结合文献对其发病机理、引起误、漏诊的原因及治疗进行讨论，目的是为了提高临床医师对老年人甲亢的认识，减少误诊和漏诊的发生。
【中图分类号】 R582+.1 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)06-0349-02▲
甲状腺机能亢进症(甲亢)可引起心肌损害，导致心律失常、心脏扩大、心功能减退等表现，称甲状腺机能亢进性心脏病(甲亢心)。60岁以上的老年人为甲亢心发病率的高峰[1]，但因老年人甲亢的临床表现常不典型，且易伴有其它心脏疾病，在临床上有相当高的误诊、漏诊率。为提高对老年人甲亢心的认识，我们结合21例误、漏诊的病例加以分析，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组21例，男5例，女16例；年龄60～71岁，平均63.5岁。病程3个月～5年，误、漏诊时间0.5～20个月，平均2个月。
1.2 临床表现：以阵发性快速房颤为主要表现6例(28.5%)，持续性快速房颤10例(47.6%)，慢性房颤2例(9.5%)，房颤时合并心绞痛发作2例。心脏扩大10例(47.6%)，其中合并右心衰4例，全心衰1例。心脏听诊闻及瓣膜器质性杂音4例(19%)，高血压1例(4.8%)，脉压差>8kPa12例(57%)，消瘦、多汗、反应迟钝15例(71%)。
1.3 辅助检查：甲状腺功能，血清三碘甲状腺原氨酸(T3)>3.5nmol/L 5例，甲状腺素(T4)>180nmol/L 13例，游离T3(FT3)>9.4nmol/L19例，游离T4(FT4)>24.5nmol/L 18例，促甲状腺激素(TSH)<0.23mU/L 20例。血脂：甘油三酯(TG)>1.5mmol/L 1例，胆固醇(Ch)>6.0mmol/L 2例。心脏超声：心脏高血流量状态19例，主动脉瓣或二尖瓣钙化、增厚、形成狭窄或关闭不全2例。
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1.4 甲亢心诊断标准：①甲亢诊断明确；②阵发或持续性房颤，心脏增大或心力衰竭；③排除其它原因心脏病；④甲亢缓解和痊愈后心脏病变好转或消失。本组病例均符合上述诊断标准。
1.5 误漏诊情况：误诊为冠心病12例，高血压性心脏病1例，风湿性心脏病1例，慢性肺心病2例，老年退行性心脏瓣膜病2例，扩张型心肌病2例，特发性房颤1例。最后确诊为甲亢心17例，甲亢心合并冠心病2例、合并退行性心瓣膜病2例。
1.6 治疗与转归：21例病人在未能确诊为甲亢心之前，用抗心律失常、强心、利尿、扩血管、营养心肌等治疗，部分病例虽暂时能使房颤转律或室率减慢，心衰得以纠正，但随后又极易复发。确诊为甲亢心或合并甲亢心后，予以积极抗甲亢治疗，甲亢控制后，房颤均转为窦性心律，5例有心衰者均逐步纠正至消失，除2例有瓣膜钙化、增厚者心脏扩大未能完全恢复正常(但有明显缩小)外，其余8例均缩小至正常范围。随访0.5～3年，上述病人病情均稳定，房颤、心衰、心绞痛未再复发。
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2 讨论
2.1 发病机理：甲亢心的机理尚未完全明确，但综合起来主要有以下两种机制[2，3]：①甲状腺激素(TH)对心肌蛋白合成、心肌代谢、心肌酶、心肌收缩性、血流动力学和心脏电生理均有直接作用；②TH使交感神经系统兴奋性增强和迷走神经兴奋能力障碍。它们均能使甲亢患者特别是有潜在心脏病的老年患者之心脏不能承受甲亢时的高动力状态之额外负担和不能满足代谢需要，而产生心律失常、心肌变性、肥大、心脏扩大、心衰和心绞痛等症状。
2.2 误诊、漏诊原因：老年人甲亢心往往与冠心、高心、肺心、心瓣膜退行性变等处于同一年龄段，有共同的心血管症状和体征，而由于老年人甲亢的表现常不典型，增加了诊断困难。如老年人出现房颤、心绞痛，往往首先考虑为冠心病；心脏听诊有器质性杂音，心脏超声检查示有瓣膜钙化、瓣膜有狭窄或关闭不全，容易考虑为退行性心瓣膜病、风心病；老年人常有肺气肿表现，且甲亢易发生右心衰[1]，易考虑为肺心病；部分患者有高血压(特别是收缩压增高)，并有左心室肥厚，易误诊为高心病等等。收集资料不全面，检查不够仔细，忽视有关病史询问，片面强调和重视某些心血管症状和体征，且对复诊患者受首次就诊的影响，不加综合分析。对部分合并有其它心脏病者，仅考虑为单一的心脏病，而漏诊了甲亢心，特别是在治疗效果不佳时，未能及时考虑到合并甲亢心。其实尽管老年人甲亢的临床表现不典型，但只要仔细注意病史的采集，可发现许多患者有消瘦、乏力、多汗、反应迟钝、淡漠等甲亢的表现，且部分病例有甲状腺肿大、肌颤等体征。要提高老年人甲亢心的诊断率，关键在于对所有原因不明的房颤、心脏扩大、心衰者，特别是脉差增大，心动超声示高输出量状态的老年患者，及在常规心脏病治疗效果不佳时，要及时作甲状腺功能检查以明确诊断。
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2.3 治疗：老年人甲亢心的治疗，应以原发病甲亢治疗为主，合并心衰时可加用洋地黄治疗。尽管由于甲亢的高排出量状态，心肌对洋地黄耐受性较高，用量要酌增[2]，但老年人甲亢心衰者，还是以小剂量为宜，以免中毒。甲亢心合并房颤伴心衰时，洋地黄疗效不满意，这时除积极抗甲亢治疗外，可加用小剂量倍他乐克治疗；单纯甲亢心合并房颤而并无心衰时，可加用心得安控制房颤的心室率。大部分病人在甲亢控制后，房颤能自行转律，即使小部分不能转律，也完全能够控制房颤时的心室率。在药物抗甲亢治疗时出现白细胞减少或其它不良反应时，也可用放射性131Ⅰ治疗或行甲状腺手术治疗。
责编：杨自革
参考文献
[1] 黄元伟，戚文航.临床心血管病学[M].天津：天津科学技术出版社，1998.562～563
[2] 钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学[M].北京：人民军医出版社，1996.1260～1263
[3] 董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学[M].第三版.上海：上海科技出版社，1993.1070
(收稿：2000—01—31), 百拇医药
单位：赵进和(浙江湖州市第三人民医院内科，浙江 湖州 313000)；刘岳怀(浙江大学医学院附属二院心内科，浙江 杭州 310009)
关键词：老年人；甲亢心；诊断
宁夏医学杂志000615 【摘要】 分析了21例病初被误、漏诊的老年人甲状腺机能亢进性心脏病(甲亢心)的临床表现，并结合文献对其发病机理、引起误、漏诊的原因及治疗进行讨论，目的是为了提高临床医师对老年人甲亢的认识，减少误诊和漏诊的发生。
【中图分类号】 R582+.1 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)06-0349-02▲
甲状腺机能亢进症(甲亢)可引起心肌损害，导致心律失常、心脏扩大、心功能减退等表现，称甲状腺机能亢进性心脏病(甲亢心)。60岁以上的老年人为甲亢心发病率的高峰[1]，但因老年人甲亢的临床表现常不典型，且易伴有其它心脏疾病，在临床上有相当高的误诊、漏诊率。为提高对老年人甲亢心的认识，我们结合21例误、漏诊的病例加以分析，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组21例，男5例，女16例；年龄60～71岁，平均63.5岁。病程3个月～5年，误、漏诊时间0.5～20个月，平均2个月。
1.2 临床表现：以阵发性快速房颤为主要表现6例(28.5%)，持续性快速房颤10例(47.6%)，慢性房颤2例(9.5%)，房颤时合并心绞痛发作2例。心脏扩大10例(47.6%)，其中合并右心衰4例，全心衰1例。心脏听诊闻及瓣膜器质性杂音4例(19%)，高血压1例(4.8%)，脉压差>8kPa12例(57%)，消瘦、多汗、反应迟钝15例(71%)。
1.3 辅助检查：甲状腺功能，血清三碘甲状腺原氨酸(T3)>3.5nmol/L 5例，甲状腺素(T4)>180nmol/L 13例，游离T3(FT3)>9.4nmol/L19例，游离T4(FT4)>24.5nmol/L 18例，促甲状腺激素(TSH)<0.23mU/L 20例。血脂：甘油三酯(TG)>1.5mmol/L 1例，胆固醇(Ch)>6.0mmol/L 2例。心脏超声：心脏高血流量状态19例，主动脉瓣或二尖瓣钙化、增厚、形成狭窄或关闭不全2例。
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1.4 甲亢心诊断标准：①甲亢诊断明确；②阵发或持续性房颤，心脏增大或心力衰竭；③排除其它原因心脏病；④甲亢缓解和痊愈后心脏病变好转或消失。本组病例均符合上述诊断标准。
1.5 误漏诊情况：误诊为冠心病12例，高血压性心脏病1例，风湿性心脏病1例，慢性肺心病2例，老年退行性心脏瓣膜病2例，扩张型心肌病2例，特发性房颤1例。最后确诊为甲亢心17例，甲亢心合并冠心病2例、合并退行性心瓣膜病2例。
1.6 治疗与转归：21例病人在未能确诊为甲亢心之前，用抗心律失常、强心、利尿、扩血管、营养心肌等治疗，部分病例虽暂时能使房颤转律或室率减慢，心衰得以纠正，但随后又极易复发。确诊为甲亢心或合并甲亢心后，予以积极抗甲亢治疗，甲亢控制后，房颤均转为窦性心律，5例有心衰者均逐步纠正至消失，除2例有瓣膜钙化、增厚者心脏扩大未能完全恢复正常(但有明显缩小)外，其余8例均缩小至正常范围。随访0.5～3年，上述病人病情均稳定，房颤、心衰、心绞痛未再复发。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 发病机理：甲亢心的机理尚未完全明确，但综合起来主要有以下两种机制[2，3]：①甲状腺激素(TH)对心肌蛋白合成、心肌代谢、心肌酶、心肌收缩性、血流动力学和心脏电生理均有直接作用；②TH使交感神经系统兴奋性增强和迷走神经兴奋能力障碍。它们均能使甲亢患者特别是有潜在心脏病的老年患者之心脏不能承受甲亢时的高动力状态之额外负担和不能满足代谢需要，而产生心律失常、心肌变性、肥大、心脏扩大、心衰和心绞痛等症状。
2.2 误诊、漏诊原因：老年人甲亢心往往与冠心、高心、肺心、心瓣膜退行性变等处于同一年龄段，有共同的心血管症状和体征，而由于老年人甲亢的表现常不典型，增加了诊断困难。如老年人出现房颤、心绞痛，往往首先考虑为冠心病；心脏听诊有器质性杂音，心脏超声检查示有瓣膜钙化、瓣膜有狭窄或关闭不全，容易考虑为退行性心瓣膜病、风心病；老年人常有肺气肿表现，且甲亢易发生右心衰[1]，易考虑为肺心病；部分患者有高血压(特别是收缩压增高)，并有左心室肥厚，易误诊为高心病等等。收集资料不全面，检查不够仔细，忽视有关病史询问，片面强调和重视某些心血管症状和体征，且对复诊患者受首次就诊的影响，不加综合分析。对部分合并有其它心脏病者，仅考虑为单一的心脏病，而漏诊了甲亢心，特别是在治疗效果不佳时，未能及时考虑到合并甲亢心。其实尽管老年人甲亢的临床表现不典型，但只要仔细注意病史的采集，可发现许多患者有消瘦、乏力、多汗、反应迟钝、淡漠等甲亢的表现，且部分病例有甲状腺肿大、肌颤等体征。要提高老年人甲亢心的诊断率，关键在于对所有原因不明的房颤、心脏扩大、心衰者，特别是脉差增大，心动超声示高输出量状态的老年患者，及在常规心脏病治疗效果不佳时，要及时作甲状腺功能检查以明确诊断。
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2.3 治疗：老年人甲亢心的治疗，应以原发病甲亢治疗为主，合并心衰时可加用洋地黄治疗。尽管由于甲亢的高排出量状态，心肌对洋地黄耐受性较高，用量要酌增[2]，但老年人甲亢心衰者，还是以小剂量为宜，以免中毒。甲亢心合并房颤伴心衰时，洋地黄疗效不满意，这时除积极抗甲亢治疗外，可加用小剂量倍他乐克治疗；单纯甲亢心合并房颤而并无心衰时，可加用心得安控制房颤的心室率。大部分病人在甲亢控制后，房颤能自行转律，即使小部分不能转律，也完全能够控制房颤时的心室率。在药物抗甲亢治疗时出现白细胞减少或其它不良反应时，也可用放射性131Ⅰ治疗或行甲状腺手术治疗。
责编：杨自革
参考文献
[1] 黄元伟，戚文航.临床心血管病学[M].天津：天津科学技术出版社，1998.562～563
[2] 钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学[M].北京：人民军医出版社，1996.1260～1263
[3] 董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学[M].第三版.上海：上海科技出版社，1993.1070
(收稿：2000—01—31), 百拇医药