安氏II类错治疗的进展与探讨
作者：傅民魁
单位：100081， 北京医科大学口腔医学院正畸科
关键词：
中华口腔医学杂志000601 1999年9月中华口腔医学会口腔正畸专业委员会和中华口腔医学杂志编委会主办了题为“安氏II类错的诊断与治疗”的口腔正畸专题研讨会。在治疗方面集中研讨了不拔牙矫治、功能矫治器和直丝弓矫治器3个议题。研讨会内容反映了当前国内外的学术动态，会议取得了成功。
一、 安氏II类错
的不拔牙矫治
拔牙矫治自20世纪初起至30年代，在Angle的“牙齿大小与牙槽弓必然适应”的理论误导下，美国当时几乎所有的错病例均采用扩大牙弓的不拔牙矫治方法。但由于矫治完成后许多病例的畸形复发，使人们认识到这一矫正理论的片面性。此后，Tweed提出了减数拔牙的矫治理论并报道了大量的成功病例。在20世纪50年代至80年代期间，美国的正畸矫治病例中采用拔牙矫治者达到80%左右，如同钟摆一样，矫治设计由不拔牙矫治转向拔牙矫治。而自80 年代末至今，在美国，正畸矫治病例中不拔牙矫治的比例重新上升到50%左右，有些报道已高达75%。这种临床矫治方法的变化必然影响到其他国家。在中国的口腔正畸治疗中，目前不拔牙矫治的病例所占比例同样有所增加。在本次研讨会上，一些代表报告了使用不拔牙方法矫治安氏II类错的成功病例，主要使用的是头帽口外支抗矫形力推磨牙往后以及近年来发展的摆型矫正器(Pendulum)。这些原先看来需要减数拔牙的病例，采用不拔牙矫正扩大牙弓，推磨牙往后取得了成功。其意义决不是又回到Angle的理论，而是在新的理论基础指导下实践的结果。这个变化的基础是：①矫治器装置和矫治技术经过半个多世纪的发展，已经更具有高效能。②严格适应证的选择，特别是利用儿童生长发育的潜能，协调牙-颌-面的关系。③在扩大牙弓和推磨牙往后的过程中较多地使用了矫形力。在口腔正畸治疗中正畸力与矫形力的差别在于，矫形力的作用除使牙齿牙轴变化和牙移动外，还发生一定程度的骨改变。如单纯以正畸力扩大牙弓，主要发生牙轴的变化，因而容易复发。而目前采用快速腭中缝开展扩弓器扩弓，在腭中缝扩大后即可有骨的沉积，增加骨量，使扩大的牙弓减少复发，从而易于稳定。④由于人们对于面型审美的标准发生了一定变化，不再是上世纪40～50年代追求的完全直面型，多数人认为带有一定牙弓突度和唇突度的面型更富于美感。
, 百拇医药
以上4点内容是近年来不拔牙矫治病例日趋上升且取得矫治成功的主要原因。关于安氏II类错采用不拔牙矫治设计的适应证，应该是其错机制主要为牙源性畸形而非严重的骨源性畸形，其侧貌可以显示为上唇因牙轴唇倾而突出，下颌稍后缩，而非上颌基骨前突。这样的病例较具有生长发育潜能。当
未萌时，则以口外弓矫形力推
往后，扩弓并配合下颌前移，就能完成对安氏II类错的治疗。矫形力推往后的不拔牙矫治必须要做到矫正装置精密完好，矫形力力值适当，矫正器戴用时间充分，才能取得良好的治疗效果。一般磨牙远中移1～1.5个牙尖是完全可能的。推磨牙往后稳定，是否会造成萌出时颊向，是临床医生普遍关心的问题。由于随着后移，其间隙已为前牙减少覆盖所用，的稳定性是有保障的。由于后推，有些患者萌出时确会有颊向错位的情况。但是临床上可见一些从未经颌外唇弓推的患者，其萌出时颊向错位也非少见。而颊向萌出的矫正并不困难，故可不必为此所顾虑。
, 百拇医药
二、 功能矫治器治疗安氏II类错
功能性矫正器以患者口腔系统的肌力作为矫治力源，近年来在临床上应用较广泛。其种类发展也较快。原先的功能性矫正器只是属于可摘矫正器，目前已有了固定的功能性矫正器。功能性矫正器对于安氏II类错颌位关系的矫治有着很好的效果。在研讨会上报道了Twin-Block、改良斜面导板、配合口外矫形力的Activator等各种功能矫治器治疗安氏II类错取得成功的病例。通过这些成功的病例，可以充分认识和考虑到功能性矫治器的应用特点，即病例大都选择在替牙期儿童且具有牙颌面生长发育的能力，矫治设计与颜面生长发育理论紧密结合。国内外大量研究报道，安氏II类错患者大都有下颌后缩。而矫正磨牙II类牙关系，认为功能性矫治器完成牙颌近远中关系后即完成了治疗的认识是片面的。因为当磨牙关系矫正后，其他错可能仍然存在，如牙齿排列异常、覆异常等。而这些错是功能性矫正器难以解决的。同时随着儿童生长发育，牙弓突度等也可以出现变化，因而需要进一步以固定矫正器加以矫正。而这时固定矫正器的疗程可因为磨牙已为I类关系而缩短，这就是安氏II类错的双期治疗。功能矫正器治疗安氏II类错，矫正其II类关系的疗效是无需置疑的。但是，至今对于功能性矫正器的治疗是否有促进或抑制颌骨生长的作用，国际上存在着十分不同的学术见解。一些研究表明，使用功能性矫正器对颌骨生长有促进或抑制作用，其中一部分研究具有动物实验资料。而另一些研究则认为，功能性矫正器对于促进或抑制颌骨作用极小。在研究这一问题时，必须要考虑儿童本身的生长发育条件。所谓促进或抑制均是在正常生长发育的基础上，离开了这一点就没有意义。关于这个问题，各类研究尚未取得一致结果，需要经过一定科学研究的探索过程是完全正常的。但国内有关功能性矫正器使用的研究报告中，几乎均认为功能性矫正器有促进颌骨生长的作用。仔细检查其课题设计、统计分析方法等方面，发现尚有不少缺陷，其结论的可靠性值得再深入探讨。目前提出的循证牙医学(evidence base dentistry)非常强调对结论的证据论证。因而，对于功能性矫正器是否能促进发育，还须有更可靠的证据支持才能下结论。安氏II类错先以功能矫正器矫正颌位，以后再用固定矫正器矫正的二期治疗方法，必须严格选择适应证，凡能一期治疗者，即不作二期治疗。因为二期治疗的疗程必然很长，费用必然增高。我们一定要防止国外有些医生把二期治疗变为二次收费的作法。
, http://www.100md.com
三、 直丝弓矫正技术
直丝弓矫正技术是在标准方丝弓矫正技术的基础上发展起来的，国外应用发展很快。直丝弓矫正器的主要特点是其托槽结构形态预成了方丝弓3个序列弯曲，省略了临床弯制弓丝的操作时间。由于我国已能生产直丝弓矫正托槽，因而直丝弓矫正技术已有可能在我国临床上开展应用。本次研讨会上报告了许多直丝弓矫正安氏II类错的成功病例，总结了有益的经验。
直丝弓矫正器是在Andrews对正常系统研究得出6个正常标准的基础上首先提出，继之在托槽的预成轴倾度、预成转矩度等方面得出Andrews直丝弓托槽的各项标准。以后又有Roth、Alexander、MBT等不同的直丝弓托槽标准出现，而成为各种直丝弓矫正技术。这4种不同托槽、预成序列弯曲结构的直丝弓矫正器，其预成的弯曲度各不相同，有些相同牙位上的转矩亦相差很多，甚至可达10°以上。使用这些不同类别的直丝弓矫正技术，均报告了具有良好矫治效果的病例。上述结果表明，虽然预成曲度差异较大，但其对于矫治结果影响的差别并不大。而各类直丝弓的设计者，均表明自己的标准为最佳。针对以上情况，我们认为不同种类直丝弓矫正器的预成曲度不同，主要是由于各设计者对最后矫正完成的正常标准有不同认识和追求的结果。
, 百拇医药
错畸形的症状机制各异，临床直丝弓矫正器虽然已预成3个序列弯曲，但对于临床治疗中的一些牙位、牙弓形态的特殊情况仍必须通过一定的弓丝弯制调整才能取得良好的治疗结果。同样，在用滑动法整体内收前牙，还是先拉尖牙再以关闭曲内收前牙两种方法的选择上，也必须根据个体错的不同表现来决定。如，上下切牙的倾斜度、支抗的种类、间隙的多少等。在应用直丝弓矫正技术时，对于支抗设计、合理矫治力的应用等方丝弓矫治技术的基础原则仍然必需予以注意。在矫正过程中，由于矫正技术的应用欠佳等因素，远比因各类直丝弓托槽结构预成序列弯曲设计不同的差异所带来的影响为大。因而掌握矫正原则、规范矫正技术是十分重要的，而目前各类直丝弓的不同结构对于治疗结果的影响不是很大。国外生产正畸器材的主要厂商均宣传各自生产的直丝弓类别为最优。我们只有深入理解直丝弓技术的理论和应用特点，结合方丝弓固定矫正系列的基础理论，正确地应用和发挥直丝弓矫正技术的优点，才能不为形形色色的商业宣传所左右。
(收稿日期：2000-04-13), 百拇医药
单位：100081， 北京医科大学口腔医学院正畸科
关键词：
中华口腔医学杂志000601 1999年9月中华口腔医学会口腔正畸专业委员会和中华口腔医学杂志编委会主办了题为“安氏II类错的诊断与治疗”的口腔正畸专题研讨会。在治疗方面集中研讨了不拔牙矫治、功能矫治器和直丝弓矫治器3个议题。研讨会内容反映了当前国内外的学术动态，会议取得了成功。
一、 安氏II类错
的不拔牙矫治拔牙矫治自20世纪初起至30年代，在Angle的“牙齿大小与牙槽弓必然适应”的理论误导下，美国当时几乎所有的错
病例均采用扩大牙弓的不拔牙矫治方法。但由于矫治完成后许多病例的畸形复发，使人们认识到这一矫正理论的片面性。此后，Tweed提出了减数拔牙的矫治理论并报道了大量的成功病例。在20世纪50年代至80年代期间，美国的正畸矫治病例中采用拔牙矫治者达到80%左右，如同钟摆一样，矫治设计由不拔牙矫治转向拔牙矫治。而自80 年代末至今，在美国，正畸矫治病例中不拔牙矫治的比例重新上升到50%左右，有些报道已高达75%。这种临床矫治方法的变化必然影响到其他国家。在中国的口腔正畸治疗中，目前不拔牙矫治的病例所占比例同样有所增加。在本次研讨会上，一些代表报告了使用不拔牙方法矫治安氏II类错的成功病例，主要使用的是头帽口外支抗矫形力推磨牙往后以及近年来发展的摆型矫正器(Pendulum)。这些原先看来需要减数拔牙的病例，采用不拔牙矫正扩大牙弓，推磨牙往后取得了成功。其意义决不是又回到Angle的理论，而是在新的理论基础指导下实践的结果。这个变化的基础是：①矫治器装置和矫治技术经过半个多世纪的发展，已经更具有高效能。②严格适应证的选择，特别是利用儿童生长发育的潜能，协调牙-颌-面的关系。③在扩大牙弓和推磨牙往后的过程中较多地使用了矫形力。在口腔正畸治疗中正畸力与矫形力的差别在于，矫形力的作用除使牙齿牙轴变化和牙移动外，还发生一定程度的骨改变。如单纯以正畸力扩大牙弓，主要发生牙轴的变化，因而容易复发。而目前采用快速腭中缝开展扩弓器扩弓，在腭中缝扩大后即可有骨的沉积，增加骨量，使扩大的牙弓减少复发，从而易于稳定。④由于人们对于面型审美的标准发生了一定变化，不再是上世纪40～50年代追求的完全直面型，多数人认为带有一定牙弓突度和唇突度的面型更富于美感。, 百拇医药
以上4点内容是近年来不拔牙矫治病例日趋上升且取得矫治成功的主要原因。关于安氏II类错采用不拔牙矫治设计的适应证，应该是其错机制主要为牙源性畸形而非严重的骨源性畸形，其侧貌可以显示为上唇因牙轴唇倾而突出，下颌稍后缩，而非上颌基骨前突。这样的病例较具有生长发育潜能。当
未萌时，则以口外弓矫形力推往后，扩弓并配合下颌前移，就能完成对安氏II类错的治疗。矫形力推往后的不拔牙矫治必须要做到矫正装置精密完好，矫形力力值适当，矫正器戴用时间充分，才能取得良好的治疗效果。一般磨牙远中移1～1.5个牙尖是完全可能的。推磨牙往后稳定，是否会造成萌出时颊向，是临床医生普遍关心的问题。由于随着后移，其间隙已为前牙减少覆盖所用，的稳定性是有保障的。由于后推，有些患者萌出时确会有颊向错位的情况。但是临床上可见一些从未经颌外唇弓推的患者，其萌出时颊向错位也非少见。而颊向萌出的矫正并不困难，故可不必为此所顾虑。, 百拇医药
二、 功能矫治器治疗安氏II类错
功能性矫正器以患者口腔系统的肌力作为矫治力源，近年来在临床上应用较广泛。其种类发展也较快。原先的功能性矫正器只是属于可摘矫正器，目前已有了固定的功能性矫正器。功能性矫正器对于安氏II类错颌位关系的矫治有着很好的效果。在研讨会上报道了Twin-Block、改良斜面导板、配合口外矫形力的Activator等各种功能矫治器治疗安氏II类错取得成功的病例。通过这些成功的病例，可以充分认识和考虑到功能性矫治器的应用特点，即病例大都选择在替牙期儿童且具有牙颌面生长发育的能力，矫治设计与颜面生长发育理论紧密结合。国内外大量研究报道，安氏II类错
患者大都有下颌后缩。而矫正磨牙II类牙关系，认为功能性矫治器完成牙颌近远中关系后即完成了治疗的认识是片面的。因为当磨牙关系矫正后，其他错可能仍然存在，如牙齿排列异常、覆异常等。而这些错是功能性矫正器难以解决的。同时随着儿童生长发育，牙弓突度等也可以出现变化，因而需要进一步以固定矫正器加以矫正。而这时固定矫正器的疗程可因为磨牙已为I类关系而缩短，这就是安氏II类错的双期治疗。功能矫正器治疗安氏II类错，矫正其II类关系的疗效是无需置疑的。但是，至今对于功能性矫正器的治疗是否有促进或抑制颌骨生长的作用，国际上存在着十分不同的学术见解。一些研究表明，使用功能性矫正器对颌骨生长有促进或抑制作用，其中一部分研究具有动物实验资料。而另一些研究则认为，功能性矫正器对于促进或抑制颌骨作用极小。在研究这一问题时，必须要考虑儿童本身的生长发育条件。所谓促进或抑制均是在正常生长发育的基础上，离开了这一点就没有意义。关于这个问题，各类研究尚未取得一致结果，需要经过一定科学研究的探索过程是完全正常的。但国内有关功能性矫正器使用的研究报告中，几乎均认为功能性矫正器有促进颌骨生长的作用。仔细检查其课题设计、统计分析方法等方面，发现尚有不少缺陷，其结论的可靠性值得再深入探讨。目前提出的循证牙医学(evidence base dentistry)非常强调对结论的证据论证。因而，对于功能性矫正器是否能促进发育，还须有更可靠的证据支持才能下结论。安氏II类错先以功能矫正器矫正颌位，以后再用固定矫正器矫正的二期治疗方法，必须严格选择适应证，凡能一期治疗者，即不作二期治疗。因为二期治疗的疗程必然很长，费用必然增高。我们一定要防止国外有些医生把二期治疗变为二次收费的作法。, http://www.100md.com
三、 直丝弓矫正技术
直丝弓矫正技术是在标准方丝弓矫正技术的基础上发展起来的，国外应用发展很快。直丝弓矫正器的主要特点是其托槽结构形态预成了方丝弓3个序列弯曲，省略了临床弯制弓丝的操作时间。由于我国已能生产直丝弓矫正托槽，因而直丝弓矫正技术已有可能在我国临床上开展应用。本次研讨会上报告了许多直丝弓矫正安氏II类错
的成功病例，总结了有益的经验。直丝弓矫正器是在Andrews对正常
系统研究得出6个正常标准的基础上首先提出，继之在托槽的预成轴倾度、预成转矩度等方面得出Andrews直丝弓托槽的各项标准。以后又有Roth、Alexander、MBT等不同的直丝弓托槽标准出现，而成为各种直丝弓矫正技术。这4种不同托槽、预成序列弯曲结构的直丝弓矫正器，其预成的弯曲度各不相同，有些相同牙位上的转矩亦相差很多，甚至可达10°以上。使用这些不同类别的直丝弓矫正技术，均报告了具有良好矫治效果的病例。上述结果表明，虽然预成曲度差异较大，但其对于矫治结果影响的差别并不大。而各类直丝弓的设计者，均表明自己的标准为最佳。针对以上情况，我们认为不同种类直丝弓矫正器的预成曲度不同，主要是由于各设计者对最后矫正完成的正常标准有不同认识和追求的结果。, 百拇医药
错
畸形的症状机制各异，临床直丝弓矫正器虽然已预成3个序列弯曲，但对于临床治疗中的一些牙位、牙弓形态的特殊情况仍必须通过一定的弓丝弯制调整才能取得良好的治疗结果。同样，在用滑动法整体内收前牙，还是先拉尖牙再以关闭曲内收前牙两种方法的选择上，也必须根据个体错的不同表现来决定。如，上下切牙的倾斜度、支抗的种类、间隙的多少等。在应用直丝弓矫正技术时，对于支抗设计、合理矫治力的应用等方丝弓矫治技术的基础原则仍然必需予以注意。在矫正过程中，由于矫正技术的应用欠佳等因素，远比因各类直丝弓托槽结构预成序列弯曲设计不同的差异所带来的影响为大。因而掌握矫正原则、规范矫正技术是十分重要的，而目前各类直丝弓的不同结构对于治疗结果的影响不是很大。国外生产正畸器材的主要厂商均宣传各自生产的直丝弓类别为最优。我们只有深入理解直丝弓技术的理论和应用特点，结合方丝弓固定矫正系列的基础理论，正确地应用和发挥直丝弓矫正技术的优点，才能不为形形色色的商业宣传所左右。(收稿日期：2000-04-13), 百拇医药