抗青光眼滤过术后超声乳化白内障吸除术的临床观察
作者：刘奕志 葛坚 程冰
单位：中山医科大学中山眼科中心 广州，510060
关键词：白内障摘除术；晶体；人工；青光眼
中华眼科杂志000608 【摘要】 目的 探讨抗青光眼滤过手术后进行白内障手术的方法及手术对滤过泡的影响。方法对抗青光眼小梁切除术后白内障患者235例(262只眼)，采用颞侧透明角膜隧道切口进行超声乳化白内障吸除及折叠式人工晶状体植入手术，同时对固定的小瞳孔进行扩张或采用括约肌切开与缝合术。结果 白内障术后患者视力不同程度提高,视力≥0.5者占74.0%；术后平均眼压升高3.08 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，与术前比较差异无显著性(P>0.05)；功能性滤过泡未见明显瘢痕化。结论 对抗青光眼滤过术后白内障患者进行颞侧透明角膜隧道切口超声乳化白内障吸除术，可提高视力，同时可保持滤过泡功能。
, 百拇医药
Phacoemulsification with silicone foldable intraocular lens implantation through a small incision in glaucomatous eyes after filtering surgery
LIU Yizhi, GE Jian, CHENG Bing.
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060, China)
【Abstract】 Objective To investigate the method of cataract extraction in eyes that had undergone glaucoma filtering surgery and its effects on filtering bleb. Methods Phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation was performed on 262 eyes with a preexisting filtration bleb, in which at the temporal clear cornea a lateral or inferior lateral limbal incision was selected, the pupil sphincter was cut and the iris was sewed for the small and fixed pupil. Results The postoperative visual acuity of all patients improved in different degrees, with ≥0.5 in 74.0% in the first month. The postoperative IOP increased by 3.08 mmHg. The functional filtering bleb was not apparently cicatrized. Conclusions Glaucomatous eyes with cataract after filtering operation can rehabilitate their visual acuity and maintain the functional filtering bleb by phacoemulsification with foldable intraocular lens implantation through a temporal clear corneal incision or lateral scleral pocket incision. Theoretically, the effect of a transparent corneal incision on filtering bleb is less than that of a scleral pocket incision.
, 百拇医药
【Key words】 Cataract extraction； Lenses, intraocular； Glaucoma
青光眼患者在接受滤过手术后多发生白内障，而滤过术后的眼前节改变，如抗青光眼手术滤过泡、浅前房、瞳孔固定及晶状体核硬化等，常使白内障手术难度增加，影响术后效果。我们自1996年9月至1999年7月采用颞侧透明角膜隧道切口对抗青光眼滤过术后白内障患者进行超声乳化白内障吸除及折叠式人工晶状体植入手术，现将结果报告如下。
资料与方法
一、一般资料
收集本院已接受抗青光眼滤过手术(小梁切除术)白内障患者235例(262只眼)，其中男性96只眼，女性166只眼；年龄49～78岁，平均61.7岁。原发性闭角型青光眼254只眼，原发性开角型青光眼8只眼。抗青光眼手术与白内障手术平均间隔时间3.6年(5个月至12年)。
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二、白内障手术前情况
全部患者光定位准确；眼压(用药或不用药控制)<30.00 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均眼压14.21 mm Hg；抗青光眼滤过泡无明显瘢痕化； 43只眼前房深度为1.31～3.20 mm，平均2.38 mm；63只眼中央角膜内皮密度为1 260～3 430个/mm2，平均2 490个/mm2；瞳孔直径可扩大至5 mm者138只眼，因虹膜粘连、瞳孔固定，直径不能扩大至5 mm者124只眼，其中<3 mm者53只眼；对28只眼进行视诱发电位检查，正常者19只眼，轻、中度降低者分别为4及5只眼；除外角膜失代偿、前房消失及棕黑色晶状体核者。
三、手术方法
手术前 1h采用复方托品酰胺眼液散大瞳孔，球后或表面麻醉，在颞侧角膜缘血管弓中央做长1.75 mm、宽3.20 mm角膜隧道切口。向前房注入少量粘弹剂，用自制破囊针头做直径约5 mm的连续环形撕囊，如果前囊膜机化增厚，则改用囊膜剪剪开。用注水针头向前囊膜下注水行水化分离。采用拦截劈裂或分而治之法将晶状体核粉碎吸除，并将晶状体皮质灌注抽吸干净。向前房和囊袋内注入粘弹剂，将硅凝胶折叠式人工晶状体植于囊袋内。0.5%毛果芸香碱缩小瞳孔。如果术后前房形成不良， 采用10-0尼龙缝线水平缝合隧道切口。
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四、术中虹膜粘连及小瞳孔的处理
采用注水针头分离虹膜粘连。如果瞳孔固定，直径在3～5 mm，可从隧道切口和旁切口用2个人工晶状体定位钩行多方向瞳孔扩张，注入粘弹剂后瞳孔直径可达6 mm；如果瞳孔固定，直径<3 mm，可伸入囊膜剪将瞳孔括约肌剪开，使瞳孔直径扩大至 6 mm。瞳孔括约肌撕裂或行括约肌剪开者，人工晶状体植入后，可采用10-0尼龙缝线缝合瞳孔括约肌，使瞳孔直径缩小至4 mm。
五、白内障手术后处理
术后在下穹窿部结膜下注射地塞米松2.5 mg和妥布霉素20 mg。全部术眼根据术后炎性反应程度，选择短期每天静脉滴注地塞米松10 mg。随访时间 6个月至 2年，平均9.2个月。
六、统计学方法
应用8.0版本SPSS统计软件包进行统计学分析。
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结果
一、视力
术后视力194只眼(74.0%)≥ 0.5， 36只眼(13.7%)< 0.1；全部患者术后视力与术前比较均有提高。
二、眼压
术后随访>2个月者平均眼压为(14.5±2.33) mm Hg，与术前比较升高3.08 mm Hg，差异无显著性(t=1.976，P>0.05)。术后2只眼眼压达34.89 mm Hg，用药后可降至正常。随访术眼功能性滤过泡，未见明显瘢痕化。
三、前房深度
43只眼术后1 d(t=2.531)、1周(t=2.623)及1个月(t=2.101)的平均前房深度分别为(2.34±0.41)、(2.49±0.42)和(2.48±0.45) mm，手术前、后前房深度比较，差异有显著性(P<0.05)；术后各时间前房深度比较，差异无显著性(F=2.86，P>0.05)。
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四、角膜内皮细胞
术后随访1个月，中央角膜内皮细胞密度为820～2 990个/mm2，平均2 230个/mm2，平均丢失率为10.44%。
五、并发症
2只眼术中后囊膜破裂；3只眼术后不能形成前房，在颞侧做以穹窿部为基底的结膜瓣，用穿刺刀在距角膜缘4 mm处全层切开眼球壁，行前段玻璃体切除；51只眼术后角膜明显水肿，均于1周内恢复透明；11只眼人工晶状体表面形成纤维素性渗出膜，8只眼经糖皮质激素治疗后缓解，3只眼行掺钕钇铝石榴石(Nd∶YAG)激光人工晶状体前膜切开术；3只眼前房少量出血。
讨论
一、临床意义
随着超声乳化白内障吸除手术技术的发展和成熟，该手术的适应证逐渐扩大。对于青光眼合并白内障患者，在药物或手术控制眼压的情况下可行超声乳化白内障吸除手术，以达到迅速提高视力的目的[1-3]。本组研究对象均为抗青光眼小梁切除术后白内障患者，且眼压控制良好，由于术前已除外光定位不准、眼压控制不良及视诱发电位异常者，因此超声乳化白内障吸除及折叠式人工晶状体植入术后术眼视力≥0.5者占74.0%，说明对于视功能未严重损害的青光眼合并白内障患者，抗青光眼滤过术后施行白内障手术可明显改善视力。抗青光眼滤过手术后连续记录患者眼压、视盘改变、视野及视诱发电位的检查结果，将有助于判断白内障手术的预后。
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文献报道抗青光眼滤过术后行囊外白内障摘除人工晶状体植入手术，术后结膜和巩膜组织损伤及炎性反应，可引起滤过泡瘢痕化，导致术后 2年滤过泡缩小30%～100%，因此术后眼压呈升高趋势[4]。目前对抗青光眼滤过术后行超声乳化白内障吸除术患者进行观察，发现手术后房水流出增加，眼压无明显改变[3,5]。本研究术后 3个月平均眼压较术前增高3.08 mm Hg，但差异无显著性(P>0.05)，亦未见滤过泡明显缩小。此外，超声乳化白内障吸除术后术眼平均前房深度增加约1 mm，可减缓周边虹膜前粘连，与文献报道[6]相符。
二、手术切口的选择
施行抗青光眼滤过手术后，白内障手术切口位置应选择无滤过泡象限的角膜缘[4]或避免损伤滤过泡的位置，同时手术视野应易于暴露，以使操作便利。抗青光眼滤过术后的白内障患者前房相对较浅(尤其是闭角型青光眼患者)，容易导致白内障术中眼内压力增高，引起眼内容脱出等并发症。通过颞侧透明角膜隧道小切口行超声乳化白内障吸除术，不仅可避免损伤结膜和巩膜组织，而且切口可自闭，增加了手术的安全性。本研究中未出现因术中眼压增高导致玻璃体脱出等并发症。
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三、手术注意事项
由于抗青光眼术后患者具有特殊眼部病理、解剖改变，如浅前房、瞳孔直径小、虹膜粘连无弹性等，因此使白内障手术难度增大，操作时必须更加精细，应注意以下几点：⑴小瞳孔者在术中必须行瞳孔扩张或将瞳孔括约肌剪开，使瞳孔直径扩大；⑵必须连续环形撕囊，特别在瞳孔直径较小时，不必追求撕囊直径过大；⑶尽可能采用低超声能量、高灌注及高流量的工作状态，加深前房，减少角膜内皮的损伤；⑷瞳孔缘虹膜面渗血，术后易机化形成人工晶状体前膜，术中必须将积血冲吸干净。
参考文献
1，Yalvac I, Airaksinen PJ, Tuulonen A. Phacoemulsification with and without trabeculectomy in patients with glaucoma.Ophthalmic Surg Lasers,1997,28:469-475.
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2，Persalo R. Phaco-emulsification of cataract in eyes with glaucoma. Acta Ophthalmol Scand,1997,75:299-300.
3，Park HJ, Kwon YH, Weitzman M, et al. Temporal corneal phacoemulsification in patients with filtered glaucoma. Arch Ophthalmol,1997,115: 1375-1380.
4，Yamagami S, Araie M, Mori M, et al. Posterior chamber intraocualar lens implantation in filtered or nonfiltered glaucoma eyes. Jpn J Ophthalmol, 1994,38:71-79.
, http://www.100md.com
5，Meyer MA, Savitt ML, Kopitas E. The effect of phacoemulsification on aqueous outflow facility. Ophthalmology, 1997,104:1221-1227.
6 Cekic O, Batman C, Totan Y, et al. Changes in anterior chamber depth and intraocular pressure after phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic Surg Lasers, 1998,29:639-642.
(收稿日期：1999-07-27), http://www.100md.com
单位：中山医科大学中山眼科中心 广州，510060
关键词：白内障摘除术；晶体；人工；青光眼
中华眼科杂志000608 【摘要】 目的 探讨抗青光眼滤过手术后进行白内障手术的方法及手术对滤过泡的影响。方法对抗青光眼小梁切除术后白内障患者235例(262只眼)，采用颞侧透明角膜隧道切口进行超声乳化白内障吸除及折叠式人工晶状体植入手术，同时对固定的小瞳孔进行扩张或采用括约肌切开与缝合术。结果 白内障术后患者视力不同程度提高,视力≥0.5者占74.0%；术后平均眼压升高3.08 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，与术前比较差异无显著性(P>0.05)；功能性滤过泡未见明显瘢痕化。结论 对抗青光眼滤过术后白内障患者进行颞侧透明角膜隧道切口超声乳化白内障吸除术，可提高视力，同时可保持滤过泡功能。
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Phacoemulsification with silicone foldable intraocular lens implantation through a small incision in glaucomatous eyes after filtering surgery
LIU Yizhi, GE Jian, CHENG Bing.
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060, China)
【Abstract】 Objective To investigate the method of cataract extraction in eyes that had undergone glaucoma filtering surgery and its effects on filtering bleb. Methods Phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation was performed on 262 eyes with a preexisting filtration bleb, in which at the temporal clear cornea a lateral or inferior lateral limbal incision was selected, the pupil sphincter was cut and the iris was sewed for the small and fixed pupil. Results The postoperative visual acuity of all patients improved in different degrees, with ≥0.5 in 74.0% in the first month. The postoperative IOP increased by 3.08 mmHg. The functional filtering bleb was not apparently cicatrized. Conclusions Glaucomatous eyes with cataract after filtering operation can rehabilitate their visual acuity and maintain the functional filtering bleb by phacoemulsification with foldable intraocular lens implantation through a temporal clear corneal incision or lateral scleral pocket incision. Theoretically, the effect of a transparent corneal incision on filtering bleb is less than that of a scleral pocket incision.
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【Key words】 Cataract extraction； Lenses, intraocular； Glaucoma
青光眼患者在接受滤过手术后多发生白内障，而滤过术后的眼前节改变，如抗青光眼手术滤过泡、浅前房、瞳孔固定及晶状体核硬化等，常使白内障手术难度增加，影响术后效果。我们自1996年9月至1999年7月采用颞侧透明角膜隧道切口对抗青光眼滤过术后白内障患者进行超声乳化白内障吸除及折叠式人工晶状体植入手术，现将结果报告如下。
资料与方法
一、一般资料
收集本院已接受抗青光眼滤过手术(小梁切除术)白内障患者235例(262只眼)，其中男性96只眼，女性166只眼；年龄49～78岁，平均61.7岁。原发性闭角型青光眼254只眼，原发性开角型青光眼8只眼。抗青光眼手术与白内障手术平均间隔时间3.6年(5个月至12年)。
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二、白内障手术前情况
全部患者光定位准确；眼压(用药或不用药控制)<30.00 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均眼压14.21 mm Hg；抗青光眼滤过泡无明显瘢痕化； 43只眼前房深度为1.31～3.20 mm，平均2.38 mm；63只眼中央角膜内皮密度为1 260～3 430个/mm2，平均2 490个/mm2；瞳孔直径可扩大至5 mm者138只眼，因虹膜粘连、瞳孔固定，直径不能扩大至5 mm者124只眼，其中<3 mm者53只眼；对28只眼进行视诱发电位检查，正常者19只眼，轻、中度降低者分别为4及5只眼；除外角膜失代偿、前房消失及棕黑色晶状体核者。
三、手术方法
手术前 1h采用复方托品酰胺眼液散大瞳孔，球后或表面麻醉，在颞侧角膜缘血管弓中央做长1.75 mm、宽3.20 mm角膜隧道切口。向前房注入少量粘弹剂，用自制破囊针头做直径约5 mm的连续环形撕囊，如果前囊膜机化增厚，则改用囊膜剪剪开。用注水针头向前囊膜下注水行水化分离。采用拦截劈裂或分而治之法将晶状体核粉碎吸除，并将晶状体皮质灌注抽吸干净。向前房和囊袋内注入粘弹剂，将硅凝胶折叠式人工晶状体植于囊袋内。0.5%毛果芸香碱缩小瞳孔。如果术后前房形成不良， 采用10-0尼龙缝线水平缝合隧道切口。
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四、术中虹膜粘连及小瞳孔的处理
采用注水针头分离虹膜粘连。如果瞳孔固定，直径在3～5 mm，可从隧道切口和旁切口用2个人工晶状体定位钩行多方向瞳孔扩张，注入粘弹剂后瞳孔直径可达6 mm；如果瞳孔固定，直径<3 mm，可伸入囊膜剪将瞳孔括约肌剪开，使瞳孔直径扩大至 6 mm。瞳孔括约肌撕裂或行括约肌剪开者，人工晶状体植入后，可采用10-0尼龙缝线缝合瞳孔括约肌，使瞳孔直径缩小至4 mm。
五、白内障手术后处理
术后在下穹窿部结膜下注射地塞米松2.5 mg和妥布霉素20 mg。全部术眼根据术后炎性反应程度，选择短期每天静脉滴注地塞米松10 mg。随访时间 6个月至 2年，平均9.2个月。
六、统计学方法
应用8.0版本SPSS统计软件包进行统计学分析。
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结果
一、视力
术后视力194只眼(74.0%)≥ 0.5， 36只眼(13.7%)< 0.1；全部患者术后视力与术前比较均有提高。
二、眼压
术后随访>2个月者平均眼压为(14.5±2.33) mm Hg，与术前比较升高3.08 mm Hg，差异无显著性(t=1.976，P>0.05)。术后2只眼眼压达34.89 mm Hg，用药后可降至正常。随访术眼功能性滤过泡，未见明显瘢痕化。
三、前房深度
43只眼术后1 d(t=2.531)、1周(t=2.623)及1个月(t=2.101)的平均前房深度分别为(2.34±0.41)、(2.49±0.42)和(2.48±0.45) mm，手术前、后前房深度比较，差异有显著性(P<0.05)；术后各时间前房深度比较，差异无显著性(F=2.86，P>0.05)。
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四、角膜内皮细胞
术后随访1个月，中央角膜内皮细胞密度为820～2 990个/mm2，平均2 230个/mm2，平均丢失率为10.44%。
五、并发症
2只眼术中后囊膜破裂；3只眼术后不能形成前房，在颞侧做以穹窿部为基底的结膜瓣，用穿刺刀在距角膜缘4 mm处全层切开眼球壁，行前段玻璃体切除；51只眼术后角膜明显水肿，均于1周内恢复透明；11只眼人工晶状体表面形成纤维素性渗出膜，8只眼经糖皮质激素治疗后缓解，3只眼行掺钕钇铝石榴石(Nd∶YAG)激光人工晶状体前膜切开术；3只眼前房少量出血。
讨论
一、临床意义
随着超声乳化白内障吸除手术技术的发展和成熟，该手术的适应证逐渐扩大。对于青光眼合并白内障患者，在药物或手术控制眼压的情况下可行超声乳化白内障吸除手术，以达到迅速提高视力的目的[1-3]。本组研究对象均为抗青光眼小梁切除术后白内障患者，且眼压控制良好，由于术前已除外光定位不准、眼压控制不良及视诱发电位异常者，因此超声乳化白内障吸除及折叠式人工晶状体植入术后术眼视力≥0.5者占74.0%，说明对于视功能未严重损害的青光眼合并白内障患者，抗青光眼滤过术后施行白内障手术可明显改善视力。抗青光眼滤过手术后连续记录患者眼压、视盘改变、视野及视诱发电位的检查结果，将有助于判断白内障手术的预后。
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文献报道抗青光眼滤过术后行囊外白内障摘除人工晶状体植入手术，术后结膜和巩膜组织损伤及炎性反应，可引起滤过泡瘢痕化，导致术后 2年滤过泡缩小30%～100%，因此术后眼压呈升高趋势[4]。目前对抗青光眼滤过术后行超声乳化白内障吸除术患者进行观察，发现手术后房水流出增加，眼压无明显改变[3,5]。本研究术后 3个月平均眼压较术前增高3.08 mm Hg，但差异无显著性(P>0.05)，亦未见滤过泡明显缩小。此外，超声乳化白内障吸除术后术眼平均前房深度增加约1 mm，可减缓周边虹膜前粘连，与文献报道[6]相符。
二、手术切口的选择
施行抗青光眼滤过手术后，白内障手术切口位置应选择无滤过泡象限的角膜缘[4]或避免损伤滤过泡的位置，同时手术视野应易于暴露，以使操作便利。抗青光眼滤过术后的白内障患者前房相对较浅(尤其是闭角型青光眼患者)，容易导致白内障术中眼内压力增高，引起眼内容脱出等并发症。通过颞侧透明角膜隧道小切口行超声乳化白内障吸除术，不仅可避免损伤结膜和巩膜组织，而且切口可自闭，增加了手术的安全性。本研究中未出现因术中眼压增高导致玻璃体脱出等并发症。
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三、手术注意事项
由于抗青光眼术后患者具有特殊眼部病理、解剖改变，如浅前房、瞳孔直径小、虹膜粘连无弹性等，因此使白内障手术难度增大，操作时必须更加精细，应注意以下几点：⑴小瞳孔者在术中必须行瞳孔扩张或将瞳孔括约肌剪开，使瞳孔直径扩大；⑵必须连续环形撕囊，特别在瞳孔直径较小时，不必追求撕囊直径过大；⑶尽可能采用低超声能量、高灌注及高流量的工作状态，加深前房，减少角膜内皮的损伤；⑷瞳孔缘虹膜面渗血，术后易机化形成人工晶状体前膜，术中必须将积血冲吸干净。
参考文献
1，Yalvac I, Airaksinen PJ, Tuulonen A. Phacoemulsification with and without trabeculectomy in patients with glaucoma.Ophthalmic Surg Lasers,1997,28:469-475.
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2，Persalo R. Phaco-emulsification of cataract in eyes with glaucoma. Acta Ophthalmol Scand,1997,75:299-300.
3，Park HJ, Kwon YH, Weitzman M, et al. Temporal corneal phacoemulsification in patients with filtered glaucoma. Arch Ophthalmol,1997,115: 1375-1380.
4，Yamagami S, Araie M, Mori M, et al. Posterior chamber intraocualar lens implantation in filtered or nonfiltered glaucoma eyes. Jpn J Ophthalmol, 1994,38:71-79.
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5，Meyer MA, Savitt ML, Kopitas E. The effect of phacoemulsification on aqueous outflow facility. Ophthalmology, 1997,104:1221-1227.
6 Cekic O, Batman C, Totan Y, et al. Changes in anterior chamber depth and intraocular pressure after phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic Surg Lasers, 1998,29:639-642.
(收稿日期：1999-07-27), http://www.100md.com