小切口超声乳化白内障吸除术后角膜散光的变化
作者：张琦 盛耀华 李增琦
单位：上海第二医科大学附属新华医院眼科 200092
关键词：超声乳化白内障吸除术；散光；手术性散光
New Page 1 【摘要】 目的 探讨小切口超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶状体植入手术后角膜散光情况及手术性散光度的变化。方法 对38例(38只眼)白内障患者行上方巩膜倒眉状小切口超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入手术。分别于术前，术后1 d、1个月及3个月使用角膜地形图仪及自动屈光仪进行角膜散光情况检测。结果 平均角膜散光度术后1 d、1个月及3个月分别为(1.10±0.71)、(1.08±0.66)及(0.87±0.55) D；术后3个月与术前比较差异无显著性(P>0.05)。平均手术性散光度术后1 d、1个月及3个月分别为(1.37±1.03)、(1.24±0.93)及(1.04±0.75) D；术后3个月与术后1 d比较差异有显著性(P<0.05)。结论 上方巩膜倒眉状无缝线小切口对术后角膜散光影响小；将手术性散光的度数及轴位变化进行矢量分析，可综合评价手术致角膜屈光状态的改变；角膜地形图可准确反映角膜曲率变化，对评价白内障手术后角膜散光变化具有重要的临床意义。
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Analysis of postoperative astigmatism after phacoemulsification with intraocular lens implantation
ZHANG Qi, SHENG Yaohua, LI Zengqi.
(Department of 0phthalmology, Xing Hua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092, China)
【Abstract】 Objective To study the corneal astigmatism and the changes of surgically induced astigmatism after phacoemulsification with intraocular lens (IOL) implantation. Methods Thirty-eight eyes of 38 patients treated with phacoemulsification through a superior inversed frown shaped scleral incision were examined by corneal topography and auto-ref-keratometer preoperatively, one day, one month and three months postoperatively. ResultsThe postoperative corneal astigmatism at one day, one month and three months were (1.10 ±0.71), (1.08±0.66) and (0.87±0.55) D respectively. There was no statistic significance between the postoperative astigmatism at three months and at preoperative one day (P>0.05). The mean surgically-induced astigmatism at postoperative one day, one month and three months were (1.37±1.03), (1.24±0.93) and (1.04±0.75)D respectively. There was significant difference between the astigmatism at three months and at one day postoperatively (P<0.05). Conclusions The superior inversed frown shaped scleral small incision with no suture has little effect on corneal astigmatism. Vector analysis can systemically evaluate surgically induced astigmatism. The results of corneal topography are more reliable to reflect changes in corneal curvature than that of auto-ref-keratometer, and corneal topography has more important clinical value in evaluating surgically induced astigmatism.
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【Key words】 Phacoemulsification; Astigmatism； Surgically induced astigmatism
角膜散光是白内障手术后影响视力恢复的重要原因之一，尤其近年来随着超声乳化手术的广泛开展，因手术引起的角膜散光对手术效果的影响日益受到临床医生的重视。我们采用上方巩膜倒眉状无缝线小切口(弦长5.5 mm)行超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶状体植入手术，并对手术前、后术眼散光情况进行分析。
资料和方法
一、研究对象
收集1998年9～12月在我院以上方巩膜倒眉状无缝线小切口行超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶状体植入手术患者38例(38只眼),其中男18例(18只眼)，女20例(20只眼)；年龄40～82岁，平均67岁。术前视力眼前手动至0.2。
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二、手术方法
按白内障摘除手术常规进行术前准备及麻醉[1]。做以上方穹窿部为基底的球结膜瓣，手术区电凝止血，于巩膜12点钟方位做倒眉状切口，弦长5.5 mm，深达1/2巩膜厚度，顶点距角膜缘1.5 mm，两端距角膜缘3 mm,用巩膜板层分离刀在巩膜内做隧道至透明角膜内1 mm，用3.2 mm穿刺刀进入前房，15°前房穿刺刀于角膜缘3及11点钟方位做边孔以备术中使用。前房内注入粘弹性物质，行直径6 mm的连续环形撕囊，水分离，超声乳化晶状体核，采用灌注系统自动吸出残留皮质。5.5 mm穿刺刀扩大切口，将人工晶状体植于囊袋内。吸出前房内粘弹性物质，边孔注水维持前房深度。切口无需缝合自动闭合，烫合球结膜瓣。手术由专人完成。术中及术后无并发症发生。
三、检查方法及仪器
术前、术后1 d及术后1、3个月由专人重复测量术眼的角膜地形图(采用美国Zeiss公司产HumphreyModel 900角膜地形图仪)和角膜曲率(采用日本Canon公司产RK-3型自动屈光仪)，选择最佳图像进行分析。
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四、统计学方法
全部数据经计算机Statpal软件统计处理,并进行t检验。
结果
一、术后视力
裸眼或球镜矫正视力≥0.5者，术后1 d 15只眼(40%)；术后1个月28只眼(74%)；术后3个月28只眼(74%)。术后发现眼底黄斑变性8只眼、视神经萎缩2只眼。
二、手术前、后角膜散光度变化
采用角膜地形图计算角膜散光度变化(表1)。本研究术前平均散光度(0.75±0.54)D，术后1 d、1个月和3个月平均散光度变化分别为0.35、0.33及0.12 D，术后1 d及1个月与术前比较，差异有显著性(t=-3.035，-3.200；P<0.05)；术后3个月与术前比较，差异无显著(t=-1.217，P>0.05)。采用自动屈光仪，通过角膜曲率计算术后1 d、1个月和3个月的平均散光度变化，分别为0.20、0.15、0.13 D，与角膜地形图计算的数据比较，差异均无显著性(t=-1.174，-1.393，-0.958；P>0.05)。
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三、手术前、后角膜散光轴位变化
根据Gimbel及Sun的方法[2]，将散光轴位≥45°或<135°定为顺规性散光，<45°或≥135°定为逆规
表1 38例患者手术前、后两种仪器测量
角膜平均散光度的比较(
±s，D)
时间
角膜地形图仪
自动屈光仪
t值*
术前
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0.75±0.54
0.81±0.48
1.102
术后1 d
1.10±0.71
1.01±0.65
-1.174
术后1个月
1.08±0.66
0.96±0.51
-1.393
术后3个月
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0.87±0.55
0.94±0.48
-0.958
*均P>0.05
性散光。采用角膜地形图仪及自动屈光仪测量，术后1 d出现顺规性散光的眼数较术前有少量增加，术后1个月时明显减少，而同时出现逆规性散光的眼数明显增加(表2，3)。
表2 38例患者不同时间角膜地形图仪测量的
角膜散光轴位分布情况
时间
顺规性散光
逆规性散光
, 百拇医药
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
术前
16
42
22
58
术后1 d
17
45
21
, 百拇医药
55
术后1个月
6
16
32
84
术后3个月
6
16
32
84
表3 38例患者不同时间自动屈光仪测量的
角膜散光轴位分布情况
, 百拇医药
时间
顺规性散光
逆规性散光
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
术前
13
34
25
66
术后1 d
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21
55
17
45
术后1个月
4
11
34
89
术后3个月
6
16
32
84
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四、手术性散光度(表4)
根据余弦定律[3]矢量计算平均手术性散光度，术后1 d与术后3个月比较，差异有显著性(t=2.258，P<0.05)；术后3个月时角膜地形图仪测量数据与自动屈光仪数据比较，差异有显著性(t=2.482，P<0.05)。
表4 38例患者术后不同时间两种仪器测量的
平均手术性散光度(±s，D)
术后时间
角膜地形图仪
自动屈光仪
1 d
, 百拇医药
1.37±1.03
1.35±0.95
1个月
1.24±0.93
1.24±0.72
3个月
1.04±0.75
1.36±0.91
讨论
一、手术切口对角膜散光的影响
随着白内障手术技术日趋完善，术后角膜散光成为影响视力恢复的主要原因。了解白内障手术前、后角膜散光情况的变化，对评价白内障手术具有重要意义。角膜散光是由于入射光线在角膜各径线上出现不等折射而产生，术后角膜散光主要原因在于手术造成角膜形态改变，其与手术切口及缝线等因素有关。本研究手术切口无需缝合，排除了术后缝线源性散光的发生，因此本研究术后散光的出现主要与手术切口的长度、位置及形态密切相关。文献报道切口长度与术后角膜散光度大小成正比[4，5]；切口位置愈靠近角膜，术后散光度愈大，愈远离角膜，对角膜曲率的影响愈小；切口形态可影响术后切口愈合，倒眉状切口可较好保持角膜原有形态，术后伤口对合好，闭合快，抗变性力大，有利于伤口愈合。本研究手术切口均采用上方巩膜倒眉状隧道式小切口，切口弦长仅5.5 mm；切口顶端距角膜缘1.5 mm，两端距角膜缘3 mm，远离角膜；该切口易于正常愈合，可有效维持角膜原有形态等，因此本研究中手术对角膜散光度的影响甚微。在术后3个月的随访中，角膜地形图证实角膜散光度变化术后1 d为0.35 D，术后3个月为0.12 D；术后1 d及1个月与术前比较，差异有显著性(P<0.05)；术后3个月与术前比较，差异无显著性(P<0.05)，由此证实本研究手术切口的愈合时间超过1个月。
, 百拇医药
文献报道，术后切口附近组织水肿，缝线张力，以及高眼压等因素，使切口两唇挤压，引起切口附近角膜皱褶，切口垂直径线的角膜变陡，水平径线的角膜变平，因此术后短期内产生以顺规性散光为主的屈光不正，其主要为缝线性散光；术后远期因切口组织水肿消退，缝线张力降低，切口松弛、扩张，切口间结缔组织长入等原因，角膜散光出现由顺规性逐渐向逆规性转化趋势，以致残留以逆规性散光为主的轻度屈光不正，这种变化至少需要3个月才可达到相对稳定，该过程称为散光回归[6，7]。本研究结果表明，无论术前散光轴位如何，术后1 d出现顺规性散光的眼数稍增加，但术后1个月后顺规性散光眼数减少，逆规性散光眼数明显增加，术后顺规性散光眼数百分比随时间延长逐渐下降，出现顺规性散光向逆规性散光方向漂移现象，符合散光回归原则。但本研究手术切口无需缝合，对角膜无牵拉作用，因此手术对角膜垂直径线曲率的影响甚小，术后1 d出现顺规性散光的眼数增加不明显，而术后1个月，当伤口基本愈合时，逆规性散光眼数明显增加，所占比例>80%。
二、手术性散光
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手术性散光为手术所致角膜散光，术前散光与手术性散光矢量之和即为术后散光。手术性散光在术后短期内是个可变量。其散光值是个矢量，既有大小又有方向，因此只有矢量分析计算手术性散光度大小，兼顾其2个特性，方可准确反映手术造成术眼角膜的散光情况。本研究结果显示，术后3个月时手术性散光度与术后1 d比较，差异有显著性(P<0.05)，证实术后3个月内伤口处于愈合阶段，角膜散光情况不稳定。
三、测定角膜散光的方法
测定角膜散光的方法有多种，本研究选用角膜地形图仪和自动屈光仪进行检查。自动屈光仪测量角膜曲率时的工作原理，类似角膜曲率计原理，因此使用其测量轴向不对称的角膜散光易出现误差。角膜地形图仪敏感度高，检查面积大，准确性强。本研究结果显示，自动屈光仪与角膜地形图仪在测量手术性散光度时，两组数据出现明显差异，进一步表明角膜地形图是检测手术性散光的最佳手段[8]，可以准确显示角膜散光的变化情况。
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参考文献
1，姚克. 超声乳化和小切口人工晶体植入 . 谢 立 信,主编. 人工晶体植入学 . 北 京： 人民卫生出版社 ， 1994.142-162.
2，Gimbel HV, Sun R . Postoperative astigmatism following phacoemulsification with sutured and unsutured wounds. Can J Ophthalmol,1993,28:259-262.
3，高岩. 人工晶体植入术后散光的控制 . 国外医学眼科学分册, 1991,15:353-358.
4，Masket S . Keratorefractive aspects of the scleral pocket incision and closure method for cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 1989,15:70-77.
, 百拇医药
5，Armeniades CD, Boriek A , Knolle GE. Effect of incision length, location, and shape on local corneoscleral deformation during cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 1990,16:83-87.
6，刘奕志，李绍珍. 后房型人工晶体植入术后角膜散光的改变. 中华眼科杂志, 1994,30:20-24.
7，肖伟，薛龙全，吕涛，等. 三种切口的白内障术后角膜屈光状态临床研究. 中国实用眼科杂志 ,1998 ,16:208-210.
8，姚晓明. 角膜地形图分析. 国外医学眼科学分册, 1993,17:260-265.
(收稿日期：1999-08-27), 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属新华医院眼科 200092
关键词：超声乳化白内障吸除术；散光；手术性散光
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Analysis of postoperative astigmatism after phacoemulsification with intraocular lens implantation
ZHANG Qi, SHENG Yaohua, LI Zengqi.
(Department of 0phthalmology, Xing Hua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092, China)
【Abstract】 Objective To study the corneal astigmatism and the changes of surgically induced astigmatism after phacoemulsification with intraocular lens (IOL) implantation. Methods Thirty-eight eyes of 38 patients treated with phacoemulsification through a superior inversed frown shaped scleral incision were examined by corneal topography and auto-ref-keratometer preoperatively, one day, one month and three months postoperatively. ResultsThe postoperative corneal astigmatism at one day, one month and three months were (1.10 ±0.71), (1.08±0.66) and (0.87±0.55) D respectively. There was no statistic significance between the postoperative astigmatism at three months and at preoperative one day (P>0.05). The mean surgically-induced astigmatism at postoperative one day, one month and three months were (1.37±1.03), (1.24±0.93) and (1.04±0.75)D respectively. There was significant difference between the astigmatism at three months and at one day postoperatively (P<0.05). Conclusions The superior inversed frown shaped scleral small incision with no suture has little effect on corneal astigmatism. Vector analysis can systemically evaluate surgically induced astigmatism. The results of corneal topography are more reliable to reflect changes in corneal curvature than that of auto-ref-keratometer, and corneal topography has more important clinical value in evaluating surgically induced astigmatism.
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【Key words】 Phacoemulsification; Astigmatism； Surgically induced astigmatism
角膜散光是白内障手术后影响视力恢复的重要原因之一，尤其近年来随着超声乳化手术的广泛开展，因手术引起的角膜散光对手术效果的影响日益受到临床医生的重视。我们采用上方巩膜倒眉状无缝线小切口(弦长5.5 mm)行超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶状体植入手术，并对手术前、后术眼散光情况进行分析。
资料和方法
一、研究对象
收集1998年9～12月在我院以上方巩膜倒眉状无缝线小切口行超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶状体植入手术患者38例(38只眼),其中男18例(18只眼)，女20例(20只眼)；年龄40～82岁，平均67岁。术前视力眼前手动至0.2。
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二、手术方法
按白内障摘除手术常规进行术前准备及麻醉[1]。做以上方穹窿部为基底的球结膜瓣，手术区电凝止血，于巩膜12点钟方位做倒眉状切口，弦长5.5 mm，深达1/2巩膜厚度，顶点距角膜缘1.5 mm，两端距角膜缘3 mm,用巩膜板层分离刀在巩膜内做隧道至透明角膜内1 mm，用3.2 mm穿刺刀进入前房，15°前房穿刺刀于角膜缘3及11点钟方位做边孔以备术中使用。前房内注入粘弹性物质，行直径6 mm的连续环形撕囊，水分离，超声乳化晶状体核，采用灌注系统自动吸出残留皮质。5.5 mm穿刺刀扩大切口，将人工晶状体植于囊袋内。吸出前房内粘弹性物质，边孔注水维持前房深度。切口无需缝合自动闭合，烫合球结膜瓣。手术由专人完成。术中及术后无并发症发生。
三、检查方法及仪器
术前、术后1 d及术后1、3个月由专人重复测量术眼的角膜地形图(采用美国Zeiss公司产HumphreyModel 900角膜地形图仪)和角膜曲率(采用日本Canon公司产RK-3型自动屈光仪)，选择最佳图像进行分析。
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四、统计学方法
全部数据经计算机Statpal软件统计处理,并进行t检验。
结果
一、术后视力
裸眼或球镜矫正视力≥0.5者，术后1 d 15只眼(40%)；术后1个月28只眼(74%)；术后3个月28只眼(74%)。术后发现眼底黄斑变性8只眼、视神经萎缩2只眼。
二、手术前、后角膜散光度变化
采用角膜地形图计算角膜散光度变化(表1)。本研究术前平均散光度(0.75±0.54)D，术后1 d、1个月和3个月平均散光度变化分别为0.35、0.33及0.12 D，术后1 d及1个月与术前比较，差异有显著性(t=-3.035，-3.200；P<0.05)；术后3个月与术前比较，差异无显著(t=-1.217，P>0.05)。采用自动屈光仪，通过角膜曲率计算术后1 d、1个月和3个月的平均散光度变化，分别为0.20、0.15、0.13 D，与角膜地形图计算的数据比较，差异均无显著性(t=-1.174，-1.393，-0.958；P>0.05)。
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三、手术前、后角膜散光轴位变化
根据Gimbel及Sun的方法[2]，将散光轴位≥45°或<135°定为顺规性散光，<45°或≥135°定为逆规
表1 38例患者手术前、后两种仪器测量
角膜平均散光度的比较(
±s，D)时间
角膜地形图仪
自动屈光仪
t值*
术前
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0.75±0.54
0.81±0.48
1.102
术后1 d
1.10±0.71
1.01±0.65
-1.174
术后1个月
1.08±0.66
0.96±0.51
-1.393
术后3个月
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0.87±0.55
0.94±0.48
-0.958
*均P>0.05
性散光。采用角膜地形图仪及自动屈光仪测量，术后1 d出现顺规性散光的眼数较术前有少量增加，术后1个月时明显减少，而同时出现逆规性散光的眼数明显增加(表2，3)。
表2 38例患者不同时间角膜地形图仪测量的
角膜散光轴位分布情况
时间
顺规性散光
逆规性散光
, 百拇医药
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
术前
16
42
22
58
术后1 d
17
45
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55
术后1个月
6
16
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术后3个月
6
16
32
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表3 38例患者不同时间自动屈光仪测量的
角膜散光轴位分布情况
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时间
顺规性散光
逆规性散光
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
术前
13
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术后1 d
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21
55
17
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术后1个月
4
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34
89
术后3个月
6
16
32
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四、手术性散光度(表4)
根据余弦定律[3]矢量计算平均手术性散光度，术后1 d与术后3个月比较，差异有显著性(t=2.258，P<0.05)；术后3个月时角膜地形图仪测量数据与自动屈光仪数据比较，差异有显著性(t=2.482，P<0.05)。
表4 38例患者术后不同时间两种仪器测量的
平均手术性散光度(
±s，D)术后时间
角膜地形图仪
自动屈光仪
1 d
, 百拇医药
1.37±1.03
1.35±0.95
1个月
1.24±0.93
1.24±0.72
3个月
1.04±0.75
1.36±0.91
讨论
一、手术切口对角膜散光的影响
随着白内障手术技术日趋完善，术后角膜散光成为影响视力恢复的主要原因。了解白内障手术前、后角膜散光情况的变化，对评价白内障手术具有重要意义。角膜散光是由于入射光线在角膜各径线上出现不等折射而产生，术后角膜散光主要原因在于手术造成角膜形态改变，其与手术切口及缝线等因素有关。本研究手术切口无需缝合，排除了术后缝线源性散光的发生，因此本研究术后散光的出现主要与手术切口的长度、位置及形态密切相关。文献报道切口长度与术后角膜散光度大小成正比[4，5]；切口位置愈靠近角膜，术后散光度愈大，愈远离角膜，对角膜曲率的影响愈小；切口形态可影响术后切口愈合，倒眉状切口可较好保持角膜原有形态，术后伤口对合好，闭合快，抗变性力大，有利于伤口愈合。本研究手术切口均采用上方巩膜倒眉状隧道式小切口，切口弦长仅5.5 mm；切口顶端距角膜缘1.5 mm，两端距角膜缘3 mm，远离角膜；该切口易于正常愈合，可有效维持角膜原有形态等，因此本研究中手术对角膜散光度的影响甚微。在术后3个月的随访中，角膜地形图证实角膜散光度变化术后1 d为0.35 D，术后3个月为0.12 D；术后1 d及1个月与术前比较，差异有显著性(P<0.05)；术后3个月与术前比较，差异无显著性(P<0.05)，由此证实本研究手术切口的愈合时间超过1个月。
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文献报道，术后切口附近组织水肿，缝线张力，以及高眼压等因素，使切口两唇挤压，引起切口附近角膜皱褶，切口垂直径线的角膜变陡，水平径线的角膜变平，因此术后短期内产生以顺规性散光为主的屈光不正，其主要为缝线性散光；术后远期因切口组织水肿消退，缝线张力降低，切口松弛、扩张，切口间结缔组织长入等原因，角膜散光出现由顺规性逐渐向逆规性转化趋势，以致残留以逆规性散光为主的轻度屈光不正，这种变化至少需要3个月才可达到相对稳定，该过程称为散光回归[6，7]。本研究结果表明，无论术前散光轴位如何，术后1 d出现顺规性散光的眼数稍增加，但术后1个月后顺规性散光眼数减少，逆规性散光眼数明显增加，术后顺规性散光眼数百分比随时间延长逐渐下降，出现顺规性散光向逆规性散光方向漂移现象，符合散光回归原则。但本研究手术切口无需缝合，对角膜无牵拉作用，因此手术对角膜垂直径线曲率的影响甚小，术后1 d出现顺规性散光的眼数增加不明显，而术后1个月，当伤口基本愈合时，逆规性散光眼数明显增加，所占比例>80%。
二、手术性散光
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手术性散光为手术所致角膜散光，术前散光与手术性散光矢量之和即为术后散光。手术性散光在术后短期内是个可变量。其散光值是个矢量，既有大小又有方向，因此只有矢量分析计算手术性散光度大小，兼顾其2个特性，方可准确反映手术造成术眼角膜的散光情况。本研究结果显示，术后3个月时手术性散光度与术后1 d比较，差异有显著性(P<0.05)，证实术后3个月内伤口处于愈合阶段，角膜散光情况不稳定。
三、测定角膜散光的方法
测定角膜散光的方法有多种，本研究选用角膜地形图仪和自动屈光仪进行检查。自动屈光仪测量角膜曲率时的工作原理，类似角膜曲率计原理，因此使用其测量轴向不对称的角膜散光易出现误差。角膜地形图仪敏感度高，检查面积大，准确性强。本研究结果显示，自动屈光仪与角膜地形图仪在测量手术性散光度时，两组数据出现明显差异，进一步表明角膜地形图是检测手术性散光的最佳手段[8]，可以准确显示角膜散光的变化情况。
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参考文献
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(收稿日期：1999-08-27), 百拇医药