焦虑和抑郁障碍共病的治疗
作者：袁勇贵 吴爱琴 张心保
单位：袁勇贵 吴爱琴(215007 苏州医学院附一院精神科)；张心保(南京医科大学附属脑科医院)
关键词：
临床精神医学杂志000638
焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍(GAD)，惊恐障碍，强迫症(OCD)，社交恐怖，混合性焦虑抑郁障碍(MAD)和创伤后应激障碍(PTSD)。其中MAD在ICD-10中的定义是：患者多见于初级保健机构，有一定程度的焦虑和抑郁症状，并伴有植物神经症状，但又不符合特定的焦虑症或抑郁症诊断标准，也应与应激性生活事件无关[1]。焦虑和抑郁障碍在诊断标准中是相互独立的疾病实体，但通常在同一个体共存。当两组症状分别考虑时，足以符合相应的诊断标准，这种情况称为焦虑、抑郁障碍共病。这种共病在初级保健人群中的患病率达19%，与单一焦虑或抑郁障碍相比，前者具有症状重、病程长、社会功能损害重、自杀率高和预后差等特征[2]，故焦虑和抑郁障碍共病的治疗应引起临床医生重视。现对这方面的研究进展作一综述。
, 百拇医药
1 抑郁障碍(MD)和GAD共病的治疗
传统上，苯二氮
类药物(BZD)可治疗GAD，但Rickels等发现，伴抑郁的GAD患者对安定的治疗反应差[3]。抗抑郁药也能治疗GAD，单用抗抑郁药治疗MD和GAD共病是一种合理的趋势。三环抗抑郁药(TCAs)和万拉法新(venlafaxine)对这种共病治疗已证明有效[4]。如果抑郁改善后仍存在焦虑，可加用丁螺环酮或BZD。丁螺环酮有抗抑郁效应，在30～60mg/d优于BZD[5]。
2 惊恐障碍和MD共病的治疗
治疗惊恐障碍有效的药物包括BZD、TCAs、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)和选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs)。Keller等[4]比较了阿普唑仑、丙咪嗪和安慰剂对惊恐伴中度抑郁患者的疗效，结果显示，阿普唑仑和丙咪嗪在抗惊恐和抑郁方面优于安慰剂，但在减少惊恐发生率或严重性方面丙咪嗪优于阿普唑仑，研究结果表明，多数中度抑郁与惊恐障碍共病患者用抗抑郁药有效，辅助BZD治疗有助于控制残余焦虑。他们认为，抑郁症状越重，惊恐的疗效越差。
, 百拇医药
其它方面[6、7]，MAOIs对这种共病的疗效优于TCAs，特别是不典型抑郁伴惊恐障碍时。但鉴于它的食谱限制，故只用于至少两类抗惊恐药物无效的患者。SSRIs具有抗抑郁和抗惊恐特性，可用以治疗这类患者，有望成为一线用药。
3 MD和OCD共病的治疗
3.1 氯丙咪嗪[7]
Katz等发现，伴有抑郁的OCD病人用氯丙咪嗪后，其强迫症状改善率高于不伴抑郁的OCD病人，但由于他们排除了患原发性抑郁的OCD病人，故不可能得出氯丙咪嗪对严重抑郁和OCD共病的病人有效。
3.2 SSRIs[8]
SSRIs治疗MD和OCD均有效。Hoehn-Saric等比较了舍曲林、去甲咪嗪和安慰剂对MD和OCD共病的疗效，研究结果发现，舍曲林优于去甲咪嗪和安慰剂。
, http://www.100md.com
3.3 联合治疗方法[4]
有人提出治疗这种共病的几个策略：①SSRIs联合TCAs，理由是氟西汀联用去甲替林比单用氟西汀疗效明显；②SSRIs联合锂盐，理由是锂盐能帮助改善情绪，但对强迫症状无效；③氯丙咪嗪联合锂盐或SSRIs，如果氯丙咪嗪因副反应使剂量加不上去时，则主张联合SSRIs，但SSRIs能抑制氯丙咪嗪代谢，故在加用SSRIs后要测定血浆氯丙咪嗪浓度，以保证它不超过正常上限。
3.4 药物治疗联合认知行为治疗[4、7]
这种治疗对共病也有效，但因为抑郁心境常会阻滞病人的运动，使认知行为治疗无法进行。
4 MD和社交恐怖共病的治疗
SSRIs对社交恐怖有效，对这种共病也有效。如果SSRIs无效或不能耐受，清洗2周(氟西汀5周)后可使用MAOIs(如苯乙肼或反苯环丙胺)，必要时也可使用高效价BZD[6]。认知行为治疗对社交恐怖存在的误解和认知歪曲有效[7]。TCAs不用来治疗这种共病，因已知它对社交恐怖无效。
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5 MAD的治疗
由于MAD的自然病程和治疗反应尚未见报道，故推荐的治疗方案多靠经验获得。总的倾向是，如果以焦虑为重，抑郁为轻，则使用抗焦虑药；如果以抑郁为重，焦虑为轻，则选用抗抑郁药；如果焦虑、抑郁严重度相当，则两类药物并用[9]。认知行为治疗能明显改善MAD，能使50%的躯体症状减轻，25%的素质焦虑减轻，治疗结束时近50%的功能正常[10]。
最后，MD和PTSD共病的治疗措施目前尚未见报道，有待于进一步研究。
参考文献
1，World Health Organization.The ICD-10 classification of mental and behaviour disorders:clinical description and diagnostic guidelines.Geneva,WHO,1992:178
, http://www.100md.com
2，David Nutt DM.Care of depression patients with anxiety symptoms.J Clin Psychiatry,1999,60(suppl 17):23
3，Rickels K,Schweizer E.The treatment of generalized anxiety disorder inpatients with depressive symptomatology.J Clin Psychiatry,1993,54(suppl 1):20
4，Lydiard RB,Brawman-Mintzer O.Anxious depression.J Clin Psychiatry,1998,59(suppl 18):10
5，Bakish D.The patient with comorbid depression and anxiety:the unmet need.J Clin Psychiatry,1999,60(suppl 6):20
, 百拇医药
6，Liebowitz MR.Depression with anxiety and atypical depression.J Clin Psychiatry,1993,54(suppl 2):10
7，Zajecka JM,Ross JS.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry,1995,56(suppl 12):10
8，Hollander E,Mullen L,Decaria CM,et al.Obessive-compulsive disorder,depression and fluoxetine.J Clin Psychiatry,1991,52:418
9，Goldberg RJ.Diagnostic dilemmas presented by patients with anxiety and depression.Am J Med,1995,98:278
10，Boulenger JP,Fournier M,Rosales D,et al.Mixed anxiety and depression:from theory to practice.J Clin Psychiatry,1997,58(suppl 8):27
(收稿：1999-12-09 修回：2000-01-18), 百拇医药
单位：袁勇贵 吴爱琴(215007 苏州医学院附一院精神科)；张心保(南京医科大学附属脑科医院)
关键词：
临床精神医学杂志000638
焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍(GAD)，惊恐障碍，强迫症(OCD)，社交恐怖，混合性焦虑抑郁障碍(MAD)和创伤后应激障碍(PTSD)。其中MAD在ICD-10中的定义是：患者多见于初级保健机构，有一定程度的焦虑和抑郁症状，并伴有植物神经症状，但又不符合特定的焦虑症或抑郁症诊断标准，也应与应激性生活事件无关[1]。焦虑和抑郁障碍在诊断标准中是相互独立的疾病实体，但通常在同一个体共存。当两组症状分别考虑时，足以符合相应的诊断标准，这种情况称为焦虑、抑郁障碍共病。这种共病在初级保健人群中的患病率达19%，与单一焦虑或抑郁障碍相比，前者具有症状重、病程长、社会功能损害重、自杀率高和预后差等特征[2]，故焦虑和抑郁障碍共病的治疗应引起临床医生重视。现对这方面的研究进展作一综述。
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1 抑郁障碍(MD)和GAD共病的治疗
传统上，苯二氮
类药物(BZD)可治疗GAD，但Rickels等发现，伴抑郁的GAD患者对安定的治疗反应差[3]。抗抑郁药也能治疗GAD，单用抗抑郁药治疗MD和GAD共病是一种合理的趋势。三环抗抑郁药(TCAs)和万拉法新(venlafaxine)对这种共病治疗已证明有效[4]。如果抑郁改善后仍存在焦虑，可加用丁螺环酮或BZD。丁螺环酮有抗抑郁效应，在30～60mg/d优于BZD[5]。2 惊恐障碍和MD共病的治疗
治疗惊恐障碍有效的药物包括BZD、TCAs、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)和选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs)。Keller等[4]比较了阿普唑仑、丙咪嗪和安慰剂对惊恐伴中度抑郁患者的疗效，结果显示，阿普唑仑和丙咪嗪在抗惊恐和抑郁方面优于安慰剂，但在减少惊恐发生率或严重性方面丙咪嗪优于阿普唑仑，研究结果表明，多数中度抑郁与惊恐障碍共病患者用抗抑郁药有效，辅助BZD治疗有助于控制残余焦虑。他们认为，抑郁症状越重，惊恐的疗效越差。
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其它方面[6、7]，MAOIs对这种共病的疗效优于TCAs，特别是不典型抑郁伴惊恐障碍时。但鉴于它的食谱限制，故只用于至少两类抗惊恐药物无效的患者。SSRIs具有抗抑郁和抗惊恐特性，可用以治疗这类患者，有望成为一线用药。
3 MD和OCD共病的治疗
3.1 氯丙咪嗪[7]
Katz等发现，伴有抑郁的OCD病人用氯丙咪嗪后，其强迫症状改善率高于不伴抑郁的OCD病人，但由于他们排除了患原发性抑郁的OCD病人，故不可能得出氯丙咪嗪对严重抑郁和OCD共病的病人有效。
3.2 SSRIs[8]
SSRIs治疗MD和OCD均有效。Hoehn-Saric等比较了舍曲林、去甲咪嗪和安慰剂对MD和OCD共病的疗效，研究结果发现，舍曲林优于去甲咪嗪和安慰剂。
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3.3 联合治疗方法[4]
有人提出治疗这种共病的几个策略：①SSRIs联合TCAs，理由是氟西汀联用去甲替林比单用氟西汀疗效明显；②SSRIs联合锂盐，理由是锂盐能帮助改善情绪，但对强迫症状无效；③氯丙咪嗪联合锂盐或SSRIs，如果氯丙咪嗪因副反应使剂量加不上去时，则主张联合SSRIs，但SSRIs能抑制氯丙咪嗪代谢，故在加用SSRIs后要测定血浆氯丙咪嗪浓度，以保证它不超过正常上限。
3.4 药物治疗联合认知行为治疗[4、7]
这种治疗对共病也有效，但因为抑郁心境常会阻滞病人的运动，使认知行为治疗无法进行。
4 MD和社交恐怖共病的治疗
SSRIs对社交恐怖有效，对这种共病也有效。如果SSRIs无效或不能耐受，清洗2周(氟西汀5周)后可使用MAOIs(如苯乙肼或反苯环丙胺)，必要时也可使用高效价BZD[6]。认知行为治疗对社交恐怖存在的误解和认知歪曲有效[7]。TCAs不用来治疗这种共病，因已知它对社交恐怖无效。
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5 MAD的治疗
由于MAD的自然病程和治疗反应尚未见报道，故推荐的治疗方案多靠经验获得。总的倾向是，如果以焦虑为重，抑郁为轻，则使用抗焦虑药；如果以抑郁为重，焦虑为轻，则选用抗抑郁药；如果焦虑、抑郁严重度相当，则两类药物并用[9]。认知行为治疗能明显改善MAD，能使50%的躯体症状减轻，25%的素质焦虑减轻，治疗结束时近50%的功能正常[10]。
最后，MD和PTSD共病的治疗措施目前尚未见报道，有待于进一步研究。
参考文献
1，World Health Organization.The ICD-10 classification of mental and behaviour disorders:clinical description and diagnostic guidelines.Geneva,WHO,1992:178
, http://www.100md.com
2，David Nutt DM.Care of depression patients with anxiety symptoms.J Clin Psychiatry,1999,60(suppl 17):23
3，Rickels K,Schweizer E.The treatment of generalized anxiety disorder inpatients with depressive symptomatology.J Clin Psychiatry,1993,54(suppl 1):20
4，Lydiard RB,Brawman-Mintzer O.Anxious depression.J Clin Psychiatry,1998,59(suppl 18):10
5，Bakish D.The patient with comorbid depression and anxiety:the unmet need.J Clin Psychiatry,1999,60(suppl 6):20
, 百拇医药
6，Liebowitz MR.Depression with anxiety and atypical depression.J Clin Psychiatry,1993,54(suppl 2):10
7，Zajecka JM,Ross JS.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry,1995,56(suppl 12):10
8，Hollander E,Mullen L,Decaria CM,et al.Obessive-compulsive disorder,depression and fluoxetine.J Clin Psychiatry,1991,52:418
9，Goldberg RJ.Diagnostic dilemmas presented by patients with anxiety and depression.Am J Med,1995,98:278
10，Boulenger JP,Fournier M,Rosales D,et al.Mixed anxiety and depression:from theory to practice.J Clin Psychiatry,1997,58(suppl 8):27
(收稿：1999-12-09 修回：2000-01-18), 百拇医药