影响肺癌外科治疗预后因素的研究
作者：李成继 张汝刚
单位：李成继(广东省深圳市红十字会医院胸外科 528403)；张汝刚(中国医学科学院肿瘤医院胸外科 北京，100021)
关键词：肺肿瘤；外科治疗；预后因素
中国肺癌杂志000619 【摘要】目的 研究影响肺癌外科治疗效果的预后因素。方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院1961年1月至1988年12月外科手术治疗的946例肺癌患者的资料，选取29个可能对预后有影响的变量输入计算机，用SAS 6.12软件进行分析。生命表法(Life table)计算生存率，Log-Rank统计分析进行显著性检验，COX模型单因素、多因素预后分析来评价众多预后因素对生存的影响。结果 全组术后5年生存率47.8%，P-TNM Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期术后5年生存率分别为61.7%、35.5%及27.6%(P<0.01)。转移淋巴结数目和肿瘤大小是二个独立的预后因素。根治性切除与姑息性切除5年生存率分别为52.2%及25.1%(P<0.01)。鳞癌、腺癌、小细胞癌、腺鳞癌和大细胞癌5年生存率分别为54.0%、44.0%、42.0%、36.5%及23.5%(P<0.05)。结论 影响肺癌外科治疗的预后因素依次是：P-TNM分期、转移淋巴结数目、手术的切除性质、原发肿瘤大小和病理类型。
, 百拇医药
【中图分类号】R734.2
Study on influencing prognostic factors of surgical treatment in patients with lung cancer
LI Chengji,ZHANG Rugang
(Department of Thoracic Surgery,Cancer Institute,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100021,P.R.China)
【Abstract】Objective To study the influencing prognostic factors in surgical treatment for lung cancer.Methods From January,1961 to December,1988,the clinical data of 946 patients who underwent operation for lung cancer were analyzed by Life table,Log-rank test and Cox regression model.Twenty-nine potential prognostic factors were evaluated with SAS 6.12 software.Results Overall 5-year survival rate was 47.8%.The 5-year survival rates of patients with stage Ⅰ,Ⅱ,ⅢA were 61.7%,35.5% and 27.6% respectively (P<0.01).Number of metastatic lymph nodes and tumor size were regarded as two independent prognostic factors.The 5-year survival rates of patients with radical and palliative resection were 52.2% and 25.1% respectively(P<0.01).The 5-year survival rates for different pathological types were as follows: squamous cell carcinoma,54.0%; adenocarcinoma,44.0%; small cell lung cancer,42.0%; adenosquamous carcinoma,36.5%; and large cell lung cancer,23.5% (P<0.05).Conclusion The influencing prognostic factors in surgical treatment for lung cancer are P-TNM staging,number of metastatic lymph nodes,radical or palliative resection,tumor size and pathological types of the cancer.
, 百拇医药
【Key words】Lung neoplasms Surgical treatment Prognostic factor
外科治疗一直是治疗肺癌的首选方法，如何更好地、合理地运用这一措施治疗肺癌是我们研究的课题。研究影响肺癌外科治疗的预后因素，有助于进一步了解肺癌的本质，对制定肺癌治疗方案及改善预后有重要意义。
1 资料和方法
本研究回顾性分析了中国医学科学院肿瘤医院1961年1月至1988年12月外科手术切除946例肺癌患者的临床资料，按32个变量进行统计，其变量及赋值见表1。全组随诊满5年，随诊率94.7%，生存时间以天计算，从手术日期至患者最后一次就诊时间或填写的随诊单所获得的截尾时间为准，输入计算机。选取32个变量中可能对预后有影响的29个(X15、X30及X31三项被排除)进行研究。用生命表法(Life table)计算生存率，Log-Rank统计分析进行显著性检验，COX模型单因素及多因素分析来综合评价众多预后因素对生存的影响。上述研究用SAS 6.12软件包在PST/PentiumⅡ/300计算机上进行研究。
, http://www.100md.com
表 1 所研究的变量及其评价指标
Tab 1 Variable and evaluation in 946 cases Symbol
Variable
Evaluation
Symbol
Variable
Evaluation
X1
Age
Year
X16
, 百拇医药
Operation mode
1 Lobectomy
2 Pneumonectomy
3 Sleeve lobectomy
4 Partial resection
X2
Sex
0 Male 1 Female
X17
Distal to bronchial margin
cm
, 百拇医药
X3
Hemoptysis
0 Negative
X18
Surgical approach
1 Radical
1 Positive
2 Palliative
X4
Chest pain
0 Negative
X19
, http://www.100md.com
Histological classification
1 Sq 2 Ad 3 SCLC
1 Positive
4 LC 5 ASC
X5
Fever
0 Negative
X20
Surgical margin
0 Negative
1 Positive
, 百拇医药
1 Positive
X6
Arthralgia clubbing
0 Negative
X21
P-TNM
1 Ⅰ 2 Ⅱ 3 ⅢA
1 Positive
4 ⅢB 5 Ⅳ
X7
Course
Month
, 百拇医药
X22
T Grade
1 T1 2 T2 3 T3 4 T4
X8
Smoking
Number/day×year
X23
N Grade
1 N0 2 N1 3 N2 4 N3
X8.1
Number/day
X24
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Number of resective
Number
lymph nodes
X8.2
Year
X25
Number of metastatic
Number
lymph nodes
X9
Lesion
1 Left upper 2 Left lower
, 百拇医药
X26
Postoperative empyema
0 Negative
3 Right upper 4 Right middle
1 Positive
5 Right lower
X10
Sort
1 Central
X27
Postoperative treatment
, 百拇医药
0 Negative
2 Peripheral
1 Positive
X11
Tumor size
cm2
X28
Postoperative radiotherapy
Gy
X12
Preoperative treatment
, 百拇医药
0 No 1 RT 2 CT
X29
Postoperative chemotherapy
Cycle
X13
Radiotherapy dose
Gy
X30
Last follow-up date
Month/Day/Year
X14
, 百拇医药
Chemotherapy
Cycle
X31
Survival period
Year
X15
Operation date
Month/Day/Year
X32
Cause of death
0 Unoncoma
1 Recurrence
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2 Metastasis
Sq: Squamous cell carcinoma; Ad: Adeno carcinoma; SCLC: Small cell lung cancer; LC: Large cell lung cancer; ASC: Adeno-squamous carcinoma2 结果
2.1 一般资料 本组946例中，男747例，女199例，年龄20～86岁，平均54.2岁，≤35岁29例，36～64岁812例，≥65岁105例。术后病理类型、P-TNM分期及其比例见表2。手术方式：肺叶切除706例，全肺切除148例，支气管袖状成形肺叶切除86例，部分肺叶切除6例。手术性质：根治性切除788例(83.3%)，姑息切除158例(16.7%)。单一手术治疗627例，手术加化疗/放疗319例。全组术后5年生存率为47.8%。
2.2 影响预后因素分析结果 将29个可能对预后有影响的变量，逐个进行单因素COX模型分析，将P值>0.15的因子剔除(表3)。取α＝0.05，对上述因子进行COX模型多因素分析(表4)。
, 百拇医药
表 2 946例患者的病理分期及组织学类型资料
Tab 2 Results of staging and histological classification in 946 cases Histological
classification
Ⅰ(ⅠA+ⅠB)
Ⅱ(ⅡA+ⅡB)
ⅢA
ⅢB
Ⅳ
n
%
, 百拇医药 Sq
242
125
52
16
1
436
46.09
Ad
174
115
51
24
2
, http://www.100md.com
366
38.69
SCLC
49
27
12
4
92
9.73
LC
5
6
4
2
, 百拇医药
17
1.80
ASC
10
13
9
3
35
3.70
n
480
286
128
49
, 百拇医药
3
946
100
%
50.74
30.23
13.53
5.18
0.32
100
表 3 COX模型单因素分析
Tab 3 Cox univariate analyses Symbol
, 百拇医药
Variable
Score
P
X21
P-TNM
128.3960
0.0001
X25
Number of metastatic lymph nodes
108.1185
0.0001
X23
, http://www.100md.com
N Grade
86.5644
0.0001
X18
Surgical approach
72.4924
0.0001
X22
T Grade
58.1903
0.0001
X11
, http://www.100md.com
Tumor size
43.9794
0.0001
X28
Postoperative radiotherapy(Gy)
30.7750
0.0001
X19
Histologic classification
13.0507
0.0001
, http://www.100md.com
X20
Surgical margin
12.9253
0.0001
X14
Preoperative chemotherapy
12.8200
0.0002
X1
Age
12.8074
0.0003
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X27
Postoperative treatment
9.7210
0.0015
表 4 COX模型多因素分析
Tab 4 Cox multivariate analyses Symbol
Variable
Score
P
X21
P-TNM
, 百拇医药
131.5000
0.0001
X25
Number of metastatic
47.0878
0.0001
lymph nodes
X18
Surgical approach
26.2663
0.0001
X11
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Tumor size
21.6430
0.0001
X19
Histological classification
12.3381
0.0004
2.3 影响预后各因素的生存分析结果 P-TNM Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB的5年生存率分别为61.7%、35.5%、27.6%及24.8%，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期间比较有显著性差异(P<0.01)，ⅢA与ⅢB期间比较无显著差异(P>0.05)。将转移淋巴结个数按A组1-2个、B组3-4个及C组≥5个分为三组，其5年生存率分别为36.3%、37.1%及25.2%，A组与B组间比较无显著差异(P＝0.85)，A、B组分别与C组间比较有显著差异(P<0.05)。根治性切除与姑息性切除5年生存率为52.2%及25.1%(P<0.01)。将肿瘤大小按二个最大径乘积计算分为三组：A组，0～9.0?cm2；B组，9.1～30.0?cm2；C组，>30.0?cm2，其5年生存率分别为56.2%、48.0%及37.2%，三组间比较差异有显著性(A组 vs B组，P<0.05；A组 vs C组，B组 vs C组，P<0.01)。鳞癌、腺癌、小细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌其5年生存率分别为54.0%、44.0%、42.0%、36.5%和23.5%。鳞癌与其它各型间比较P<0.01；腺癌、小细胞癌、腺鳞癌三型间比较P>0.05，大细胞癌与腺鳞癌比较P>0.05，大细胞癌与腺癌、小细胞癌间比较P<0.05。
, 百拇医药
在不考虑N因素的条件下，进一步分析T1、T2、T3、T4的5年生存率分别为57.3%、47.7%、30%及24.4%(T1 vs T2，P<0.05；T3 vs T4，P>0.05；T1+T2 vs T3+T4，P<0.01)。在不考虑T因素的条件下，N0、N1、N2 5年生存率分别为58.9%、33.6%及26.7%(N0 vs N1,N0 vs N2，P<0.01；N1 vs N2，P<0.05)。
为进一步明确病理类型对各期预后的影响，按P-TNM分期分层后对各病理类型进行研究(表5)。经统计学处理Ⅰ期中仅大细胞癌与鳞癌、腺癌、小细胞癌间5年生存率比较有显著性差异(P<0.05)。Ⅱ期中鳞癌与其余四型间比较有显著性差异(P<0.05)。ⅢA期各型间比较均无显著性差异(P>0.05)。表 5 不同组织学类型及病理分期患者的5年生存率
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Tab 5 The 5-year survival rate according to
histological classification and P-TNM stage(%) P-TNM
Sq
Ad
SCLC
CL
ASC
Ⅰ(ⅠA +ⅠB)
62.9
61.8
59.3
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40.0
50.0
Ⅱ(ⅡA +ⅡB)
44.6
29.8
24.2
20.0
18.0
ⅢA
28.7
23.9
22.2
20.0
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18.0
3 讨论
外科手术在肺癌治疗中的地位已得到公认，其效果明显好于其他治疗[1]，本组5年生存率为47.8%，较国内其它大组5年生存率29.2%～40.6%(平均34.5%)为高[2～5]，主要是本组早期病例较多。通过29个可能对预后有影响的变量分析，影响肺癌外科治疗预后的主要因素见表4，现就上述因素分别加以讨论。
3.1 P-TNM分期 P-TNM分期是影响肺癌外科治疗结果的最主要因素，经统计学处理Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期间有极显著差异，ⅢA、ⅢB间无显著差异，ⅢB期因T4N0比例高(37/49)故生存率相对高。综合国内四个组报告，5年生存率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为50.6%～61.7%、21.6%～36.6%、13.4%～26.4%[2～5]，除廖美琳等[3]报告Ⅱ与Ⅲ期无统计学差异外，其它各组间均有极显著差异。在不考虑N因素的条件下，本研究进一步分析T与生存率的关系，除T3、T4间5年生存率无显著性差异外，T1与T2、T1+T2与T3+T4间均有显著差异。在不考虑T的条件下，N0、N1、N2的5年生存率间均有显著差异。上述结果与COX模型分析结果相一致，在单因素COX模型分析时，T、N均有明显意义(表3)，但多因素COX模型分析时，T、N均无独立意义，而仅P-TNM分期有预后意义(表4)，这提示我们在评价预后时应遵循P-TNM分期的整体性，而不应以单一的T或N来评估预后。T与N间的关系，体现了肿瘤自身生物学特性——侵袭与转移的统一性及复杂性，同时也说明TNM分期的合理性及科学性。
, 百拇医药
3.2 转移淋巴结 转移淋巴结个数对生存有重要影响，转移淋巴结1～2个与3～4个组间5年生存率无显著差异；≥5个比4个以下组生存率明显降低(P<0.05)。COX模型多因素分析显示它是影响预后的独立因素。Mountain[6]认为侵犯淋巴结的数目和范围是决定生存的重要因素，转移淋巴结为1个、2～4个、4个以上其5年生存率分别为37%、27%和17%(P<0.01)，术中完全切除转移淋巴结比根治性切除原发肿瘤对预后更为重要。
3.3 手术切除性质 手术切除性质是影响肺癌预后的主要因素，本组根治性切除与姑息性切除的5年生存率比较有极显著差异。丁嘉安等[4]报告两组5年生存率分别为31.8%及8.1%(P<0.01)。Mountain[6]的资料显示，根治性切除的N0、N1、N2 5年生存率分别达62%、43%和31%。
3.4 肿瘤大小 肿瘤大小对预后有重要影响，本组5年生存率三组间均有统计学差异。Treasure等[7]分析314例周围型肺癌患者资料，将肿瘤大小按直径分为0～3.0?cm、3.1～4.5?cm、4.6～6.0?cm及>6.0?cm四组，其5年生存率分别为36.0%、31.0%、18.0%及20.0%，1、2组与3、4组间P<0.05。COX多因素分析显示，它是独立的一项预后因素，表明肿瘤大小并不等同于T分级，大的肿瘤可能表明肿瘤的倍增时间短，生长速度快，具有较高的侵袭性和转移潜能。Mountain[6]的研究显示，肿瘤体积的递增与转移淋巴结个数的增加呈平行关系。
, 百拇医药
3.5 病理类型 病理类型中以鳞癌预后最好，腺癌、小细胞癌、腺鳞癌预后次之且三型间无显著差异，大细胞癌预后最差。李世业等[2]报告与本组结果完全一致。Dresler等[8]认为大细胞癌即使在早期预后也差，且辅助治疗不能提高生存，5年生存率为13%。本组小细胞癌预后较国内其它组为好，与本组多为早期病例以及采取综合治疗有关。
经进一步分析，Ⅰ期肺癌中只有大细胞癌与鳞癌、腺癌、小细胞癌间5年生存率有统计学差异，其它各型间无显著差异。 说明只要其它治疗条件相同，鳞癌、腺癌、小细胞癌、腺鳞癌间病理类型不影响预后。廖美琳等[9]认为唯一影响I期肺癌预后的因素是治疗手段，故主张积极手术治疗。
在Ⅱ期肺癌中，鳞癌与其它各型间均有显著差异，其余各型间无统计学意义。Carmack[10]分析1?000例肺叶切除的Ⅱ期肺癌，T1N1中鳞癌、腺癌的5年生存率分别是75% 及52%(P＝0.04)，T2N1中分别是53%及25%(P<0.01)，故病理类型是影响Ⅱ期肺癌的重要因素。
, 百拇医药
在ⅢA期中，各病理类型间5年生存率无显著差异。Mountain[6，11]报告病理类型对ⅢA期非小细胞肺癌生存无明显影响。
参考文献
1，Malmberg R,Bergman B,Brcmehog I,et al.Lung cancer in West Sweden 1976-1985.A study of trends and survival with special reference to surgical treatment.Acta Oncol,1996,35(2)∶185-192.
2，李世业,许绍发,陈肖嘉,等.原发性支气管肺癌的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1995,11(5)∶273-274.
3，廖美琳,徐昌文,曹毓秀,等.2636例原发支气管肺癌手术后生存率的分析.中华肿瘤杂志,1988,10(1)∶34-36.
, 百拇医药
4，丁嘉安,周晓明,裘德懋,等.2048例原发性支气管肺癌的外科疗效分析.中华医学杂志,1988,68(1)∶23-26.
5，裴广廷,郑和清,沈晓东,等.原发性支气管肺癌的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1988,4(3)∶148-150.
6，Mountain CF.Surgery for stage-ⅢA-N2 non-small cell lung cancer.Cancer,1994,73(10)∶2589-2598.
7，Treasure T,Belcher JR.Prognosis of peripheral lung tumours related to size of the primary.Thorax,1981,36(1)∶5-8.
8，Dresler CM,Ritter JH,Patterson GA,et al.Clinical-pathologic analysis of 40 patients with large cell neuroendocrine carcinoma of the lung.Ann Thorac Surg,1997,63(1)∶180-185.
, 百拇医药
9，廖美琳,高玉堂,杨子培,等.上海市区人群中肺癌病员预后因素的研究.中华结核和呼吸杂志,1993,16(1)∶36-38.
10，Holmes EC.Treatment of stage Ⅱ lung cancer(T1N1 and T2N1).Surg Clin North Am,1987,67(5)∶945-949.
11，Mountain CF.Expanded possibilities for surgical treatment of lung cancer survival in stage IIIa disease.Chest,1990,97(5)∶1045-1051.
收稿日期：1999-11-23
修回日期：2000-03-31, 百拇医药
单位：李成继(广东省深圳市红十字会医院胸外科 528403)；张汝刚(中国医学科学院肿瘤医院胸外科 北京，100021)
关键词：肺肿瘤；外科治疗；预后因素
中国肺癌杂志000619 【摘要】目的 研究影响肺癌外科治疗效果的预后因素。方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院1961年1月至1988年12月外科手术治疗的946例肺癌患者的资料，选取29个可能对预后有影响的变量输入计算机，用SAS 6.12软件进行分析。生命表法(Life table)计算生存率，Log-Rank统计分析进行显著性检验，COX模型单因素、多因素预后分析来评价众多预后因素对生存的影响。结果 全组术后5年生存率47.8%，P-TNM Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期术后5年生存率分别为61.7%、35.5%及27.6%(P<0.01)。转移淋巴结数目和肿瘤大小是二个独立的预后因素。根治性切除与姑息性切除5年生存率分别为52.2%及25.1%(P<0.01)。鳞癌、腺癌、小细胞癌、腺鳞癌和大细胞癌5年生存率分别为54.0%、44.0%、42.0%、36.5%及23.5%(P<0.05)。结论 影响肺癌外科治疗的预后因素依次是：P-TNM分期、转移淋巴结数目、手术的切除性质、原发肿瘤大小和病理类型。
, 百拇医药
【中图分类号】R734.2
Study on influencing prognostic factors of surgical treatment in patients with lung cancer
LI Chengji,ZHANG Rugang
(Department of Thoracic Surgery,Cancer Institute,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100021,P.R.China)
【Abstract】Objective To study the influencing prognostic factors in surgical treatment for lung cancer.Methods From January,1961 to December,1988,the clinical data of 946 patients who underwent operation for lung cancer were analyzed by Life table,Log-rank test and Cox regression model.Twenty-nine potential prognostic factors were evaluated with SAS 6.12 software.Results Overall 5-year survival rate was 47.8%.The 5-year survival rates of patients with stage Ⅰ,Ⅱ,ⅢA were 61.7%,35.5% and 27.6% respectively (P<0.01).Number of metastatic lymph nodes and tumor size were regarded as two independent prognostic factors.The 5-year survival rates of patients with radical and palliative resection were 52.2% and 25.1% respectively(P<0.01).The 5-year survival rates for different pathological types were as follows: squamous cell carcinoma,54.0%; adenocarcinoma,44.0%; small cell lung cancer,42.0%; adenosquamous carcinoma,36.5%; and large cell lung cancer,23.5% (P<0.05).Conclusion The influencing prognostic factors in surgical treatment for lung cancer are P-TNM staging,number of metastatic lymph nodes,radical or palliative resection,tumor size and pathological types of the cancer.
, 百拇医药
【Key words】Lung neoplasms Surgical treatment Prognostic factor
外科治疗一直是治疗肺癌的首选方法，如何更好地、合理地运用这一措施治疗肺癌是我们研究的课题。研究影响肺癌外科治疗的预后因素，有助于进一步了解肺癌的本质，对制定肺癌治疗方案及改善预后有重要意义。
1 资料和方法
本研究回顾性分析了中国医学科学院肿瘤医院1961年1月至1988年12月外科手术切除946例肺癌患者的临床资料，按32个变量进行统计，其变量及赋值见表1。全组随诊满5年，随诊率94.7%，生存时间以天计算，从手术日期至患者最后一次就诊时间或填写的随诊单所获得的截尾时间为准，输入计算机。选取32个变量中可能对预后有影响的29个(X15、X30及X31三项被排除)进行研究。用生命表法(Life table)计算生存率，Log-Rank统计分析进行显著性检验，COX模型单因素及多因素分析来综合评价众多预后因素对生存的影响。上述研究用SAS 6.12软件包在PST/PentiumⅡ/300计算机上进行研究。
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表 1 所研究的变量及其评价指标
Tab 1 Variable and evaluation in 946 cases Symbol
Variable
Evaluation
Symbol
Variable
Evaluation
X1
Age
Year
X16
, 百拇医药
Operation mode
1 Lobectomy
2 Pneumonectomy
3 Sleeve lobectomy
4 Partial resection
X2
Sex
0 Male 1 Female
X17
Distal to bronchial margin
cm
, 百拇医药
X3
Hemoptysis
0 Negative
X18
Surgical approach
1 Radical
1 Positive
2 Palliative
X4
Chest pain
0 Negative
X19
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Histological classification
1 Sq 2 Ad 3 SCLC
1 Positive
4 LC 5 ASC
X5
Fever
0 Negative
X20
Surgical margin
0 Negative
1 Positive
, 百拇医药
1 Positive
X6
Arthralgia clubbing
0 Negative
X21
P-TNM
1 Ⅰ 2 Ⅱ 3 ⅢA
1 Positive
4 ⅢB 5 Ⅳ
X7
Course
Month
, 百拇医药
X22
T Grade
1 T1 2 T2 3 T3 4 T4
X8
Smoking
Number/day×year
X23
N Grade
1 N0 2 N1 3 N2 4 N3
X8.1
Number/day
X24
, http://www.100md.com
Number of resective
Number
lymph nodes
X8.2
Year
X25
Number of metastatic
Number
lymph nodes
X9
Lesion
1 Left upper 2 Left lower
, 百拇医药
X26
Postoperative empyema
0 Negative
3 Right upper 4 Right middle
1 Positive
5 Right lower
X10
Sort
1 Central
X27
Postoperative treatment
, 百拇医药
0 Negative
2 Peripheral
1 Positive
X11
Tumor size
cm2
X28
Postoperative radiotherapy
Gy
X12
Preoperative treatment
, 百拇医药
0 No 1 RT 2 CT
X29
Postoperative chemotherapy
Cycle
X13
Radiotherapy dose
Gy
X30
Last follow-up date
Month/Day/Year
X14
, 百拇医药
Chemotherapy
Cycle
X31
Survival period
Year
X15
Operation date
Month/Day/Year
X32
Cause of death
0 Unoncoma
1 Recurrence
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2 Metastasis
Sq: Squamous cell carcinoma; Ad: Adeno carcinoma; SCLC: Small cell lung cancer; LC: Large cell lung cancer; ASC: Adeno-squamous carcinoma2 结果
2.1 一般资料 本组946例中，男747例，女199例，年龄20～86岁，平均54.2岁，≤35岁29例，36～64岁812例，≥65岁105例。术后病理类型、P-TNM分期及其比例见表2。手术方式：肺叶切除706例，全肺切除148例，支气管袖状成形肺叶切除86例，部分肺叶切除6例。手术性质：根治性切除788例(83.3%)，姑息切除158例(16.7%)。单一手术治疗627例，手术加化疗/放疗319例。全组术后5年生存率为47.8%。
2.2 影响预后因素分析结果 将29个可能对预后有影响的变量，逐个进行单因素COX模型分析，将P值>0.15的因子剔除(表3)。取α＝0.05，对上述因子进行COX模型多因素分析(表4)。
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表 2 946例患者的病理分期及组织学类型资料
Tab 2 Results of staging and histological classification in 946 cases Histological
classification
Ⅰ(ⅠA+ⅠB)
Ⅱ(ⅡA+ⅡB)
ⅢA
ⅢB
Ⅳ
n
%
, 百拇医药 Sq
242
125
52
16
1
436
46.09
Ad
174
115
51
24
2
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366
38.69
SCLC
49
27
12
4
92
9.73
LC
5
6
4
2
, 百拇医药
17
1.80
ASC
10
13
9
3
35
3.70
n
480
286
128
49
, 百拇医药
3
946
100
%
50.74
30.23
13.53
5.18
0.32
100
表 3 COX模型单因素分析
Tab 3 Cox univariate analyses Symbol
, 百拇医药
Variable
Score
P
X21
P-TNM
128.3960
0.0001
X25
Number of metastatic lymph nodes
108.1185
0.0001
X23
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N Grade
86.5644
0.0001
X18
Surgical approach
72.4924
0.0001
X22
T Grade
58.1903
0.0001
X11
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Tumor size
43.9794
0.0001
X28
Postoperative radiotherapy(Gy)
30.7750
0.0001
X19
Histologic classification
13.0507
0.0001
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X20
Surgical margin
12.9253
0.0001
X14
Preoperative chemotherapy
12.8200
0.0002
X1
Age
12.8074
0.0003
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X27
Postoperative treatment
9.7210
0.0015
表 4 COX模型多因素分析
Tab 4 Cox multivariate analyses Symbol
Variable
Score
P
X21
P-TNM
, 百拇医药
131.5000
0.0001
X25
Number of metastatic
47.0878
0.0001
lymph nodes
X18
Surgical approach
26.2663
0.0001
X11
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Tumor size
21.6430
0.0001
X19
Histological classification
12.3381
0.0004
2.3 影响预后各因素的生存分析结果 P-TNM Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB的5年生存率分别为61.7%、35.5%、27.6%及24.8%，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期间比较有显著性差异(P<0.01)，ⅢA与ⅢB期间比较无显著差异(P>0.05)。将转移淋巴结个数按A组1-2个、B组3-4个及C组≥5个分为三组，其5年生存率分别为36.3%、37.1%及25.2%，A组与B组间比较无显著差异(P＝0.85)，A、B组分别与C组间比较有显著差异(P<0.05)。根治性切除与姑息性切除5年生存率为52.2%及25.1%(P<0.01)。将肿瘤大小按二个最大径乘积计算分为三组：A组，0～9.0?cm2；B组，9.1～30.0?cm2；C组，>30.0?cm2，其5年生存率分别为56.2%、48.0%及37.2%，三组间比较差异有显著性(A组 vs B组，P<0.05；A组 vs C组，B组 vs C组，P<0.01)。鳞癌、腺癌、小细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌其5年生存率分别为54.0%、44.0%、42.0%、36.5%和23.5%。鳞癌与其它各型间比较P<0.01；腺癌、小细胞癌、腺鳞癌三型间比较P>0.05，大细胞癌与腺鳞癌比较P>0.05，大细胞癌与腺癌、小细胞癌间比较P<0.05。
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在不考虑N因素的条件下，进一步分析T1、T2、T3、T4的5年生存率分别为57.3%、47.7%、30%及24.4%(T1 vs T2，P<0.05；T3 vs T4，P>0.05；T1+T2 vs T3+T4，P<0.01)。在不考虑T因素的条件下，N0、N1、N2 5年生存率分别为58.9%、33.6%及26.7%(N0 vs N1,N0 vs N2，P<0.01；N1 vs N2，P<0.05)。
为进一步明确病理类型对各期预后的影响，按P-TNM分期分层后对各病理类型进行研究(表5)。经统计学处理Ⅰ期中仅大细胞癌与鳞癌、腺癌、小细胞癌间5年生存率比较有显著性差异(P<0.05)。Ⅱ期中鳞癌与其余四型间比较有显著性差异(P<0.05)。ⅢA期各型间比较均无显著性差异(P>0.05)。表 5 不同组织学类型及病理分期患者的5年生存率
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Tab 5 The 5-year survival rate according to
histological classification and P-TNM stage(%) P-TNM
Sq
Ad
SCLC
CL
ASC
Ⅰ(ⅠA +ⅠB)
62.9
61.8
59.3
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40.0
50.0
Ⅱ(ⅡA +ⅡB)
44.6
29.8
24.2
20.0
18.0
ⅢA
28.7
23.9
22.2
20.0
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18.0
3 讨论
外科手术在肺癌治疗中的地位已得到公认，其效果明显好于其他治疗[1]，本组5年生存率为47.8%，较国内其它大组5年生存率29.2%～40.6%(平均34.5%)为高[2～5]，主要是本组早期病例较多。通过29个可能对预后有影响的变量分析，影响肺癌外科治疗预后的主要因素见表4，现就上述因素分别加以讨论。
3.1 P-TNM分期 P-TNM分期是影响肺癌外科治疗结果的最主要因素，经统计学处理Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期间有极显著差异，ⅢA、ⅢB间无显著差异，ⅢB期因T4N0比例高(37/49)故生存率相对高。综合国内四个组报告，5年生存率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为50.6%～61.7%、21.6%～36.6%、13.4%～26.4%[2～5]，除廖美琳等[3]报告Ⅱ与Ⅲ期无统计学差异外，其它各组间均有极显著差异。在不考虑N因素的条件下，本研究进一步分析T与生存率的关系，除T3、T4间5年生存率无显著性差异外，T1与T2、T1+T2与T3+T4间均有显著差异。在不考虑T的条件下，N0、N1、N2的5年生存率间均有显著差异。上述结果与COX模型分析结果相一致，在单因素COX模型分析时，T、N均有明显意义(表3)，但多因素COX模型分析时，T、N均无独立意义，而仅P-TNM分期有预后意义(表4)，这提示我们在评价预后时应遵循P-TNM分期的整体性，而不应以单一的T或N来评估预后。T与N间的关系，体现了肿瘤自身生物学特性——侵袭与转移的统一性及复杂性，同时也说明TNM分期的合理性及科学性。
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3.2 转移淋巴结 转移淋巴结个数对生存有重要影响，转移淋巴结1～2个与3～4个组间5年生存率无显著差异；≥5个比4个以下组生存率明显降低(P<0.05)。COX模型多因素分析显示它是影响预后的独立因素。Mountain[6]认为侵犯淋巴结的数目和范围是决定生存的重要因素，转移淋巴结为1个、2～4个、4个以上其5年生存率分别为37%、27%和17%(P<0.01)，术中完全切除转移淋巴结比根治性切除原发肿瘤对预后更为重要。
3.3 手术切除性质 手术切除性质是影响肺癌预后的主要因素，本组根治性切除与姑息性切除的5年生存率比较有极显著差异。丁嘉安等[4]报告两组5年生存率分别为31.8%及8.1%(P<0.01)。Mountain[6]的资料显示，根治性切除的N0、N1、N2 5年生存率分别达62%、43%和31%。
3.4 肿瘤大小 肿瘤大小对预后有重要影响，本组5年生存率三组间均有统计学差异。Treasure等[7]分析314例周围型肺癌患者资料，将肿瘤大小按直径分为0～3.0?cm、3.1～4.5?cm、4.6～6.0?cm及>6.0?cm四组，其5年生存率分别为36.0%、31.0%、18.0%及20.0%，1、2组与3、4组间P<0.05。COX多因素分析显示，它是独立的一项预后因素，表明肿瘤大小并不等同于T分级，大的肿瘤可能表明肿瘤的倍增时间短，生长速度快，具有较高的侵袭性和转移潜能。Mountain[6]的研究显示，肿瘤体积的递增与转移淋巴结个数的增加呈平行关系。
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3.5 病理类型 病理类型中以鳞癌预后最好，腺癌、小细胞癌、腺鳞癌预后次之且三型间无显著差异，大细胞癌预后最差。李世业等[2]报告与本组结果完全一致。Dresler等[8]认为大细胞癌即使在早期预后也差，且辅助治疗不能提高生存，5年生存率为13%。本组小细胞癌预后较国内其它组为好，与本组多为早期病例以及采取综合治疗有关。
经进一步分析，Ⅰ期肺癌中只有大细胞癌与鳞癌、腺癌、小细胞癌间5年生存率有统计学差异，其它各型间无显著差异。 说明只要其它治疗条件相同，鳞癌、腺癌、小细胞癌、腺鳞癌间病理类型不影响预后。廖美琳等[9]认为唯一影响I期肺癌预后的因素是治疗手段，故主张积极手术治疗。
在Ⅱ期肺癌中，鳞癌与其它各型间均有显著差异，其余各型间无统计学意义。Carmack[10]分析1?000例肺叶切除的Ⅱ期肺癌，T1N1中鳞癌、腺癌的5年生存率分别是75% 及52%(P＝0.04)，T2N1中分别是53%及25%(P<0.01)，故病理类型是影响Ⅱ期肺癌的重要因素。
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在ⅢA期中，各病理类型间5年生存率无显著差异。Mountain[6，11]报告病理类型对ⅢA期非小细胞肺癌生存无明显影响。
参考文献
1，Malmberg R,Bergman B,Brcmehog I,et al.Lung cancer in West Sweden 1976-1985.A study of trends and survival with special reference to surgical treatment.Acta Oncol,1996,35(2)∶185-192.
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3，廖美琳,徐昌文,曹毓秀,等.2636例原发支气管肺癌手术后生存率的分析.中华肿瘤杂志,1988,10(1)∶34-36.
, 百拇医药
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5，裴广廷,郑和清,沈晓东,等.原发性支气管肺癌的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1988,4(3)∶148-150.
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7，Treasure T,Belcher JR.Prognosis of peripheral lung tumours related to size of the primary.Thorax,1981,36(1)∶5-8.
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, 百拇医药
9，廖美琳,高玉堂,杨子培,等.上海市区人群中肺癌病员预后因素的研究.中华结核和呼吸杂志,1993,16(1)∶36-38.
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11，Mountain CF.Expanded possibilities for surgical treatment of lung cancer survival in stage IIIa disease.Chest,1990,97(5)∶1045-1051.
收稿日期：1999-11-23
修回日期：2000-03-31, 百拇医药