肺尖癌扩大根治手术的体会
作者：李遂莹 高夏 袁五营
单位：河南省胸科医院胸外科 郑州，450003
关键词：
中国肺癌杂志000624 【中图分类号】R64.462
1989年10月至1998年4月，我们共收治肺尖癌22例，其中以手术为主综合治疗14例(手术组)，单纯放疗或化疗8例(非手术组)，手术组显示出较好的治疗效果。现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 手术组14例中男10例，女4例；年龄39～63岁。其中鳞癌12例，腺癌2例。根据国际抗癌联盟1997年TNM分期标准，手术组全为ⅢA期。非手术组8例中男5例，女3例；年龄52～69岁。其中鳞癌1例，腺癌4例，小细胞未分化癌3例。TNM分期：ⅢB期6例；Ⅳ期2例，1例并发颅内转移，另1例并发肝转移。入院前两组病例全部误诊，其中误诊为Ⅲ型肺结核8例(含空洞6例)、陈旧性胸膜炎及胸膜局限性增厚4例、颈椎病6例、肩周炎2例、神经根炎1例、颈淋巴结结核1例。入院后经锁骨上颈后三角肺穿刺活检确诊11例，痰脱落细胞学检查确诊3例，锁骨上淋巴结活检确诊3例，经纤维支气管镜肺泡灌洗液检查确诊1例，术中快速冰冻切片证实4例。胸部X线片显示肺尖部斑片状或团块状阴影16例，侧位片阴影呈近似三角形或称之为“胸膜帽”，显示薄壁或不规则空洞6例。CT扫描图像显示第一和/或第二肋骨破坏8例，第一、二胸椎椎体及附件溶骨样破坏3例，纵隔及肺门淋巴结肿大11例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 手术组14例，除4例术前无病理学证据(术中快速冰冻切片证实)外，其余10例全部确诊并于术前1月先行放疗40?Gy，间歇2周后一期切除病灶及受侵的整块胸壁，同时清扫纵隔淋巴结。术后1月，根据淋巴结转移和肿瘤局部外侵情况，结合肿瘤病理学特性再给予全身化疗。非手术组8例，单纯放疗4例(T4N2M0 3例，T3N2M1并发颅内转移1例)，单纯化疗4例(T3N3M0 3例，T3N3M1并发肝转移1例)。
手术组14例无手术死亡及并发症发生。全组病例中20人获得随访，随访率90.9%，失访者按一年内死亡计。手术组生存超过1年者12例，2年者7例，3
2 结果
, 百拇医药
年者3例；非手术组无1例生存超过1年。
3 讨论
肺尖癌是一种少见的特殊类型肺癌，约占原发肺癌的3%～5%，其中以鳞癌最多见，占45.5%，其次为腺癌及小细胞未分化癌[1]。本组肺尖癌患者22例，占我院同期肺癌住院患者的4.3%(22/512)，其中鳞癌13例，占59.1%，与文献报告相符。
肺尖癌早期病灶隐蔽，多无临床症状，极易误诊。临床就诊时，多数属于中晚期，无疑增加了手术切除的难度。由于胸腔顶部仅有筋膜及软组织覆盖，肿瘤易向薄弱的上方及其周围的邻近器官和组织外侵[2]。最易受累的组织或器官是第一、二肋骨、臂丛神经、高位胸椎和颈交感神经链，所以患者常常以颈椎病、肩周炎、神经根炎等为首发症状就诊。另外，肺尖部又是肺结核的好发部位，当肺尖癌表现为肺尖部不规则肿块，尤其伴有空洞形成而外侵症状不明显时，易与肺结核相混淆。普通胸部X线片由于组织重叠过多，往往难以发现早期肋骨及胸椎骨质的破坏，延误诊断。如能适时作胸部CT扫描，可为诊断提供佐证。
, http://www.100md.com
肺尖癌预后较差，文献报告患者从出现症状至死亡一般为10～14个月[3]。其生存率低的主要原因除与该病不易早期确诊外，还与治疗方法不当、手术切除范围不足有关。当肿瘤侵及胸壁和第一、二肋骨时，如不作扩大根治性手术切除，仅作姑息性上肺叶切除，实践证明不能延长患者的生存期。当涉及第一肋骨切除时，手术难度明显加大，这是由第一肋骨解剖上的特殊性所致。前、中斜角肌分别附着于第一肋斜角肌结节和第一肋中部的上面，三者围成的斜角肌间隙中有同侧锁骨下动脉及臂丛神经穿过，借前斜角肌一肌之隔，锁骨下静脉又与同名动脉伴行越过第一肋，显然增加了扩大根治术式的风险，故文献资料中对肺尖癌手术切除的报道较少。
目前，关于肺尖癌的治疗尚无统一意见。但多数作者主张采用以手术为主的综合治疗[4]，即术前放疗+扩大根治性手术(切除病灶及整块胸壁并彻底清扫纵隔淋巴结)+术后化疗。术前放疗可迅速扼制肿瘤细胞的过度分裂繁殖及生长势头，使肿瘤体积缩小，有利于病变及胸壁的整块切除；同时可降低癌细胞活力，并使肿瘤周围血管及淋巴管闭塞，有效地减少了术中癌细胞的扩散。手术组有3例术前已经病理确诊的患者，经放疗后再手术，切除标本在显微镜下仅见多数细胞变性坏死，未发现癌细胞残存，足见术前放疗的必要性及可行性。扩大根治性手术成功的关键在于第一肋切除及纵隔淋巴结的彻底清扫。我们的体会是在切除第一肋时，一定要从肋骨的下“面”紧贴肋骨作骨膜下剥离，待至肋骨上“面”的前后缘时，再改变剥离子用力方向，从后向前紧贴肋骨前缘推开中、前斜角肌与第一肋的附着，谨防血管和臂丛神经损伤。在左手食指导引下，确认锁骨下血管和臂丛神经已与第一肋脱离后，方可剪断及移除第一肋。淋巴结的清扫范围包括肺门、隆凸下、食管旁及上纵隔淋巴结。术后1月根据淋巴结转移情况及肿瘤外侵程度再给予化疗，对预防肺尖癌微灶远处转移和局部复发至关重要。在本研究中，以手术为主综合治疗肺尖癌14例，结果显示，与非手术组相比可延长患者的生存期。但因例数较少，未作统计学处理。因此我们认为扩大根治性手术对于肺尖癌是一种较为满意的治疗方法。
, 百拇医药
参考文献
1，Sundaresan N,Hilaris BS,Martini N.The combined neurosurgical-thoracic management of superior sulcus tumors.J Clin Oncol,1987,5(11)∶1739-1745.
2，姜淑真.肺尖癌26例分析.中国肿瘤临床，1993，20(10)∶774.
3，陆国础，陆明华，王学广.肺上沟瘤.天津医药，1990，18(5)∶305-306.
4，张力军，殷蔚伯，杨宗贻.肺上沟癌的治疗.中华肿瘤杂志，1986，6(8)∶458-459.
收稿日期：2000-03-21
修回日期：2000-06-12, 百拇医药
单位：河南省胸科医院胸外科 郑州，450003
关键词：
中国肺癌杂志000624 【中图分类号】R64.462
1989年10月至1998年4月，我们共收治肺尖癌22例，其中以手术为主综合治疗14例(手术组)，单纯放疗或化疗8例(非手术组)，手术组显示出较好的治疗效果。现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 手术组14例中男10例，女4例；年龄39～63岁。其中鳞癌12例，腺癌2例。根据国际抗癌联盟1997年TNM分期标准，手术组全为ⅢA期。非手术组8例中男5例，女3例；年龄52～69岁。其中鳞癌1例，腺癌4例，小细胞未分化癌3例。TNM分期：ⅢB期6例；Ⅳ期2例，1例并发颅内转移，另1例并发肝转移。入院前两组病例全部误诊，其中误诊为Ⅲ型肺结核8例(含空洞6例)、陈旧性胸膜炎及胸膜局限性增厚4例、颈椎病6例、肩周炎2例、神经根炎1例、颈淋巴结结核1例。入院后经锁骨上颈后三角肺穿刺活检确诊11例，痰脱落细胞学检查确诊3例，锁骨上淋巴结活检确诊3例，经纤维支气管镜肺泡灌洗液检查确诊1例，术中快速冰冻切片证实4例。胸部X线片显示肺尖部斑片状或团块状阴影16例，侧位片阴影呈近似三角形或称之为“胸膜帽”，显示薄壁或不规则空洞6例。CT扫描图像显示第一和/或第二肋骨破坏8例，第一、二胸椎椎体及附件溶骨样破坏3例，纵隔及肺门淋巴结肿大11例。
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1.2 治疗方法 手术组14例，除4例术前无病理学证据(术中快速冰冻切片证实)外，其余10例全部确诊并于术前1月先行放疗40?Gy，间歇2周后一期切除病灶及受侵的整块胸壁，同时清扫纵隔淋巴结。术后1月，根据淋巴结转移和肿瘤局部外侵情况，结合肿瘤病理学特性再给予全身化疗。非手术组8例，单纯放疗4例(T4N2M0 3例，T3N2M1并发颅内转移1例)，单纯化疗4例(T3N3M0 3例，T3N3M1并发肝转移1例)。
手术组14例无手术死亡及并发症发生。全组病例中20人获得随访，随访率90.9%，失访者按一年内死亡计。手术组生存超过1年者12例，2年者7例，3
2 结果
, 百拇医药
年者3例；非手术组无1例生存超过1年。
3 讨论
肺尖癌是一种少见的特殊类型肺癌，约占原发肺癌的3%～5%，其中以鳞癌最多见，占45.5%，其次为腺癌及小细胞未分化癌[1]。本组肺尖癌患者22例，占我院同期肺癌住院患者的4.3%(22/512)，其中鳞癌13例，占59.1%，与文献报告相符。
肺尖癌早期病灶隐蔽，多无临床症状，极易误诊。临床就诊时，多数属于中晚期，无疑增加了手术切除的难度。由于胸腔顶部仅有筋膜及软组织覆盖，肿瘤易向薄弱的上方及其周围的邻近器官和组织外侵[2]。最易受累的组织或器官是第一、二肋骨、臂丛神经、高位胸椎和颈交感神经链，所以患者常常以颈椎病、肩周炎、神经根炎等为首发症状就诊。另外，肺尖部又是肺结核的好发部位，当肺尖癌表现为肺尖部不规则肿块，尤其伴有空洞形成而外侵症状不明显时，易与肺结核相混淆。普通胸部X线片由于组织重叠过多，往往难以发现早期肋骨及胸椎骨质的破坏，延误诊断。如能适时作胸部CT扫描，可为诊断提供佐证。
, http://www.100md.com
肺尖癌预后较差，文献报告患者从出现症状至死亡一般为10～14个月[3]。其生存率低的主要原因除与该病不易早期确诊外，还与治疗方法不当、手术切除范围不足有关。当肿瘤侵及胸壁和第一、二肋骨时，如不作扩大根治性手术切除，仅作姑息性上肺叶切除，实践证明不能延长患者的生存期。当涉及第一肋骨切除时，手术难度明显加大，这是由第一肋骨解剖上的特殊性所致。前、中斜角肌分别附着于第一肋斜角肌结节和第一肋中部的上面，三者围成的斜角肌间隙中有同侧锁骨下动脉及臂丛神经穿过，借前斜角肌一肌之隔，锁骨下静脉又与同名动脉伴行越过第一肋，显然增加了扩大根治术式的风险，故文献资料中对肺尖癌手术切除的报道较少。
目前，关于肺尖癌的治疗尚无统一意见。但多数作者主张采用以手术为主的综合治疗[4]，即术前放疗+扩大根治性手术(切除病灶及整块胸壁并彻底清扫纵隔淋巴结)+术后化疗。术前放疗可迅速扼制肿瘤细胞的过度分裂繁殖及生长势头，使肿瘤体积缩小，有利于病变及胸壁的整块切除；同时可降低癌细胞活力，并使肿瘤周围血管及淋巴管闭塞，有效地减少了术中癌细胞的扩散。手术组有3例术前已经病理确诊的患者，经放疗后再手术，切除标本在显微镜下仅见多数细胞变性坏死，未发现癌细胞残存，足见术前放疗的必要性及可行性。扩大根治性手术成功的关键在于第一肋切除及纵隔淋巴结的彻底清扫。我们的体会是在切除第一肋时，一定要从肋骨的下“面”紧贴肋骨作骨膜下剥离，待至肋骨上“面”的前后缘时，再改变剥离子用力方向，从后向前紧贴肋骨前缘推开中、前斜角肌与第一肋的附着，谨防血管和臂丛神经损伤。在左手食指导引下，确认锁骨下血管和臂丛神经已与第一肋脱离后，方可剪断及移除第一肋。淋巴结的清扫范围包括肺门、隆凸下、食管旁及上纵隔淋巴结。术后1月根据淋巴结转移情况及肿瘤外侵程度再给予化疗，对预防肺尖癌微灶远处转移和局部复发至关重要。在本研究中，以手术为主综合治疗肺尖癌14例，结果显示，与非手术组相比可延长患者的生存期。但因例数较少，未作统计学处理。因此我们认为扩大根治性手术对于肺尖癌是一种较为满意的治疗方法。
, 百拇医药
参考文献
1，Sundaresan N,Hilaris BS,Martini N.The combined neurosurgical-thoracic management of superior sulcus tumors.J Clin Oncol,1987,5(11)∶1739-1745.
2，姜淑真.肺尖癌26例分析.中国肿瘤临床，1993，20(10)∶774.
3，陆国础，陆明华，王学广.肺上沟瘤.天津医药，1990，18(5)∶305-306.
4，张力军，殷蔚伯，杨宗贻.肺上沟癌的治疗.中华肿瘤杂志，1986，6(8)∶458-459.
收稿日期：2000-03-21
修回日期：2000-06-12, 百拇医药